陳玉敏

【關(guān)鍵詞】病案管理;醫(yī)患糾紛;隱患;改進(jìn)對策

【中圖分類號】R197? 【文獻(xiàn)識別碼】B 【文章編號】1002-8714（2020）05-0289-01

病案在臨床中也是醫(yī)療文獻(xiàn)的總稱，它較為詳細(xì)的記錄醫(yī)生的醫(yī)療行為活動的文字和圖像資料。隨著社會各界對科研重視程度的不斷提升，病案既是病人各項診療資料的記錄，也是各個醫(yī)學(xué)院校及科研人員進(jìn)行科研和教學(xué)的重要數(shù)據(jù)，隨著社會對醫(yī)療質(zhì)量的不斷關(guān)注，病案已經(jīng)成為評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要依據(jù)【1】。

1 病案在醫(yī)患糾紛處理中的作用

病案完成記錄醫(yī)生全部診療過程，因此病案也是具有一定法律作用文書。當(dāng)醫(yī)生與患者意見不統(tǒng)一時，醫(yī)生及患者均希望以相對公平的方式解決問題，因此司法解決成為重要手段。當(dāng)醫(yī)療糾紛走司法流程后，醫(yī)生和患者雙方均需要一定證據(jù)支持自身觀點(diǎn)，針對醫(yī)生根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》的舉證責(zé)任倒置要求， 病案證明醫(yī)生在診療過程中無錯誤和紕漏的重要證據(jù)， 因此完整病案是作為證據(jù)呈遞給法官， 優(yōu)質(zhì)的病案能夠真實完成的還原診療過程， 而醫(yī)生與患者的糾紛也可以通過病案發(fā)現(xiàn)問題【2】因此病案對醫(yī)療當(dāng)事人提供證據(jù)具有重要意義。

2 病案管理中易導(dǎo)致的醫(yī)患糾紛隱患

2.1 病案書寫問題

當(dāng)前我國醫(yī)療資源分配仍存在一定的問題，導(dǎo)致各地區(qū)三級醫(yī)院患者眾多，門診病人及住院病人數(shù)量均多于其他醫(yī)院，導(dǎo)致三級醫(yī)院醫(yī)生工作量大，工作壓力大，導(dǎo)致部分醫(yī)生缺乏與患者的溝通，部分醫(yī)生醫(yī)生忙于查房、換藥、醫(yī)囑、手術(shù)等工作，導(dǎo)致病案未能及時書寫，或者病案中部分項目缺失，而缺失的病案常常被司法部門認(rèn)為偽造病歷，使醫(yī)生在處理醫(yī)患糾紛中處于十分被動的地位。

2.2 病案保管不當(dāng)

醫(yī)院管理人員不重視病案管理，導(dǎo)致醫(yī)院病案管理存在漏洞，如病案管理方法落后、存在問題，未指定有效的病案管理制度，部分醫(yī)院的病案在整理和存儲后，可能出現(xiàn)病案的丟失和損壞。例如，在使用和借用病歷時，未按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行完成，部分醫(yī)護(hù)人員借閱病案后不能按時返還病案，造成病歷的丟失。甚至不返還病案，造成病案損壞和丟失，對病案管理產(chǎn)生了很大的不利影響。

2.3 病案信息安全問題

病案管理另一個關(guān)鍵問題是個人信息的泄露，主要為相關(guān)工作人員的疏忽導(dǎo)致個人信息及隱私問題的泄露。調(diào)查發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者個人身份信息，因個人利益而被泄露出去，十分容易產(chǎn)生醫(yī)生與患者、醫(yī)院與患者的矛盾。因此病人或者醫(yī)生在復(fù)印病案時，相關(guān)負(fù)責(zé)人員應(yīng)嚴(yán)格審查申請人的身份和資格和復(fù)印目的，才能最大程度向避免患者個人信息的泄露，防止醫(yī)院與患者產(chǎn)生矛盾。同時研究發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)院的護(hù)士站的電腦中可以瀏覽在院病人的病案，而護(hù)士站區(qū)域缺人相關(guān)人員管理導(dǎo)致病人和病人自由翻看患者其他患者病歷，進(jìn)而導(dǎo)致信息的泄露。

3病案管理改進(jìn)對策

3.1 提高病案質(zhì)量認(rèn)識

醫(yī)院管理人員應(yīng)提升各級醫(yī)務(wù)人員病案質(zhì)量的教育力度，提升醫(yī)務(wù)工作這對病案質(zhì)量的重視程度，掌握醫(yī)院病案管理的方式，發(fā)現(xiàn)病案管理不同環(huán)節(jié)存在隱患和并提出改進(jìn)措施。病案對醫(yī)生的工作和安全十分重要，因此醫(yī)院檔案管理部門也應(yīng)該提升對病案管理的重視程度，不斷強(qiáng)化病案管理人員的業(yè)務(wù)能力，不斷提升病案質(zhì)量【3】。

3.2 重視病案書寫質(zhì)量

我國相關(guān)部門嚴(yán)格規(guī)定病案書寫的流程和方案。對病案進(jìn)行評審時，應(yīng)當(dāng)提供病案的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)檢查制度。首先，必須加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的管理責(zé)任。對新來的住院醫(yī)生或?qū)嵙?xí)生，要根據(jù)《醫(yī)療糾紛處理條例》的相關(guān)要求進(jìn)行培訓(xùn)，教他們?nèi)绾螠?zhǔn)確收集患者信息，客觀描述，正確書寫病歷，從而保證病歷書寫的及時、客觀、準(zhǔn)確的真實性和完整性，提高病歷書寫質(zhì)量。

3.3 增加病案的透明度

醫(yī)院在一定程度上提升病案的透明性有利于提升病案質(zhì)量，有利于督促醫(yī)生嚴(yán)格按照相關(guān)流程和規(guī)范書寫病案，同時也有利于病案的真實性、準(zhǔn)確性、及時性和完整性。同時也應(yīng)向公眾講解病案管理相關(guān)制度，從而減少醫(yī)生與病人及其家屬溝通的障礙。提升病案的透明性有利于患者家屬了解治療方案，十分有助于減少醫(yī)患糾紛，使。

3.4 重視病案信息化建設(shè)

當(dāng)前計算機(jī)已經(jīng)十分普及，因此病案管理也因逐步走向數(shù)字化、信息化管理。在邁向醫(yī)院病案信息化過程中也應(yīng)不斷加強(qiáng)信息化建設(shè)，保證病案的安全。同時病案信息化能夠在一定程度上防止病案信息的丟失和損壞。大大簡化了醫(yī)務(wù)人員借閱病歷的程序，避免了不必要的重復(fù)檢查，使病歷更好地為醫(yī)學(xué)教育和科學(xué)研究做出貢獻(xiàn)。此外，病案信息管理還可以方便、快捷、直觀地為醫(yī)務(wù)人員檢查病案信息。 醫(yī)務(wù)人員可以迅速了解病人過去的醫(yī)療情況，結(jié)合患者實際病情，制定個性化檢查診療方案，十分有利于減少患者重復(fù)檢查，降低患者住院費(fèi)用，節(jié)省醫(yī)療資源，提高診療效率和質(zhì)量。

小 結(jié)??

總之，病案管理對醫(yī)患糾紛的預(yù)防和處理均有重要作用.經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)前我國各個醫(yī)院的病案管理各環(huán)節(jié)均存在一定的問題。因此各級醫(yī)院應(yīng)結(jié)合本院實際情況，不斷提升病案管理力度，保證病案管理質(zhì)量，才能一定程度上預(yù)防醫(yī)患糾紛隱患出現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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