劉峻先 李燦

【關(guān)鍵詞】血液透析;感染;病例

【中圖分類號(hào)】R978【文獻(xiàn)識(shí)別碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）05-0269-01

1 臨床資料

患者，洪XX，男60歲，以“規(guī)律透析3個(gè)月，右側(cè)頸部疼痛伴惡心、納差10天”為主訴于2019年7月31日入院?；颊呒韧哐獕翰∈?個(gè)月，血壓最高達(dá)170/90mmHg，口服硝苯地平緩釋片治療;3個(gè)月前于“吉大一院”診斷為“慢性粒細(xì)胞性白血病”，目前應(yīng)用伊馬替尼治療;否認(rèn)糖尿病、肝炎、結(jié)核等病史。該患入院3個(gè)月前于我院診斷為“慢性腎臟病5期”，行長(zhǎng)期頸內(nèi)透析導(dǎo)管靜脈置管術(shù)，規(guī)律透析至今，2/周。于10天前始無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頸部疼痛，以右側(cè)頜下及導(dǎo)管周圍為主，伴有惡心，未嘔吐，納差，未引起注意，未診治。于5天前始發(fā)熱（具體體溫不詳）伴寒戰(zhàn)，自行口服退熱藥（具體不詳）后體溫下降。2天前發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管口異常分泌物，予以局部處置。為進(jìn)一步診治目的與2019年7月31日收入我科。病程中有乏力，飲食欠佳，睡眠尚可，日尿量約500ml，便秘。入院后相關(guān)血化驗(yàn)及檢查示：血常規(guī)：RBC 2.95X10^12/L，Hb 94g/L，HCT 30.1%，N% 83.8%;降鈣素原0.76ng/ml，CRP 147.61mg/L;心肌酶 HBDH 188IU/L，LDH 234IU/L;甘油三酯 1.96mmol/L;肝功：白蛋白30g/L;腎功：BUN 25.9mmol/L，CREA 561umol/L，UA 651.8umol/L，Ca 2.04mmol/L。T細(xì)胞免疫：CD4+ 164個(gè)/ul，CD8+ 80個(gè)/ul，CD3+ 260個(gè)/ul;血沉 80mm/h;末梢血象：中性分葉 89%;NT-proBNP 1001.887pg/ml。泌尿系彩超：左腎大小108X55mm， 右腎大小 114X50mm，形態(tài)正常，右腎上極可見(jiàn)一個(gè)偏低回聲，大小23X17mm，界限模糊。頸部彩超：右側(cè)頸內(nèi)靜脈內(nèi)血栓形成。胸部CT：雙肺多發(fā)結(jié)節(jié)——考慮感染性病變，不排除轉(zhuǎn)移可能，雙側(cè)胸腔積液。診斷為“1.慢性腎臟病5期 腎性貧血 2.血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染 3.肺炎 4.高血壓2級(jí) 很高危 5.慢性粒細(xì)胞性白血病”?；颊呷朐汉篌w溫升高至38.6℃，透析管區(qū)課件白色分泌物，故提檢導(dǎo)管血及外周血血培養(yǎng)+藥敏，分泌物細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏以明確。給予飲食調(diào)節(jié)，規(guī)律透析，控制血壓，控制感染，對(duì)癥治療，必要時(shí)拔除透析導(dǎo)管。2019年8月2日患者體溫38.8℃，血壓85/55mmHg，24小時(shí)尿量500ml，SOFA評(píng)分6分。導(dǎo)管血血培養(yǎng)（厭氧）：革蘭陽(yáng)性球菌 陽(yáng)性;外周血血培養(yǎng)（厭氧）：革蘭陽(yáng)性球菌 陽(yáng)性;導(dǎo)管分泌物培養(yǎng)：金黃色葡萄球菌。補(bǔ)充診斷“1.膿毒癥 2.感染性休克”。分泌物、外周血及導(dǎo)管血培養(yǎng)考慮均為同一菌株，肺部病變亦考慮與此有關(guān)，予以股靜脈置臨時(shí)管行血液透析治療。2019年8月7日查體體溫38.3℃，血壓120/61mmHg（多巴胺泵入中），24小時(shí)尿量500ml，導(dǎo)管周圍仍有壓痛，導(dǎo)管口可見(jiàn)少量膿性分泌物。復(fù)查血常規(guī)：RBC 2.86X10^12/L，Hb 91g/L，HCT 29.4%，N% 86.0%;血鈉 129mmol/L;肝功：白蛋白28g/L;腎功：BUN 17.0mmol/L，CREA 409umol/L，UA 525umol/L;CRP 64.95mg/L，降鈣素原 0.52ng/ml。

2 討論

靜脈導(dǎo)管的廣泛應(yīng)用不可避免出現(xiàn)栓塞、感染、血流不足等一系列并發(fā)癥。導(dǎo)管感染的原因是病原菌侵入血液，其途徑與導(dǎo)管有關(guān)，體表的細(xì)菌寄生于導(dǎo)管皮膚外口周圍，靜電作用使之粘附于導(dǎo)管外壁，定植后沿導(dǎo)管周圍蔓延入血，導(dǎo)致感染。隨著患者年齡增長(zhǎng)，集體免疫功能會(huì)逐步衰退，進(jìn)而增加了發(fā)生留置導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)?；颊咴诮邮苎和肝鲋委熎陂g，其體內(nèi)的蛋白質(zhì)被大量排出，知識(shí)其集體的免疫功能明顯減弱，從而易使其發(fā)生留置導(dǎo)管感染?；颊吡糁脤?dǎo)管時(shí)間越長(zhǎng)，細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管進(jìn)入其機(jī)體的風(fēng)險(xiǎn)越大，其發(fā)生留置導(dǎo)管感染的風(fēng)險(xiǎn)就越高。接受血液透析的患者住院的時(shí)間越長(zhǎng)，其發(fā)生各種交叉感染的幾率就越大[2]?；颊甙橛性l(fā)性疾病，如糖尿病。高血壓等疾病，免疫力低下，容易出現(xiàn)感染?；颊呷粘９ぷ魃盍?xí)慣不好，不注重個(gè)人衛(wèi)生，未做好日常護(hù)理，也會(huì)增加感染風(fēng)險(xiǎn)?；颊咝醒和肝鲋委熯^(guò)程中，其血管防御功能遭到影響，若對(duì)易感因素不進(jìn)行預(yù)防，則以增加導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生概率。因此，如何利用一種積極有效的管理方法，對(duì)于減低血液透析導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率，保障患者生命安全，具有重要的意義。

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