陳蘭春 杜慧君 唐瑋欣

【摘要】 目的 分析心肺復蘇術(shù)（CPR）后患者實施生命支持的情況及其效果， 為下一步提出改進措施提供依據(jù)。方法 回顧性分析68例CPR后患者的臨床資料， 根據(jù)預后神經(jīng)功能恢復情況將患者分為A組（不良神經(jīng)功能結(jié)局組， 55例）和B組（良好神經(jīng)功能結(jié)局組， 13例）。分析比較兩組患者的一般資料、各項生命支持治療情況、體溫及院外心臟驟停（OHCA）和院內(nèi)心臟驟停（IHCA）發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。68例患者CPR后24 h內(nèi)最高體溫為（37.3±1.5）℃， 其中29例（42.6%）體溫>37.5℃;CPR后7 d內(nèi)最高體溫為（38.0±1.5）℃， 其中36例（52.9%）出現(xiàn)中度發(fā)熱（腋溫>38.0℃）。良好神經(jīng)功能結(jié)局組患者CPR后24 h內(nèi)最高體溫為（37.6±0.7）℃， 與不良神經(jīng)功能結(jié)局組的（37.3±1.6）℃比較， 差異無統(tǒng)計學意義（t=0.658， P=0.513>0.05）。良好神經(jīng)功能結(jié)局組患者中， OHCA患者3例（23.1%）， IHCA患者10例（76.9%）;不良神經(jīng)功能結(jié)局組患者中， OHCA患者14例（25.5%）， IHCA患者41例（74.5%）;兩組患者OHCA和IHCA發(fā)生情況比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 雖然對心臟驟停（CA）行CPR后患者實施了各種生命支持措施進行綜合救治， 但其死亡率仍然很高。早期體溫管理尚有待進一步加強與規(guī)范， 院前急救時及早建立人工氣道可能有助于改善預后。

【關(guān)鍵詞】 心臟驟停;心肺復蘇術(shù);生命支持;預后

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.20.012

【Abstract】 Objective ? To analyze the status of life support treatment on patients after cardiopulmonary resuscitation （CPR）， so as to provide the evidence for further improving. Methods ? A total of 68 patients after CPR were divided into poor neurological outcome group （55 cases） and good neurological outcome group?（13 cases） by recovery of neurological function. The general data， life support treatment status， body temperature， and occurrence of out-of-hospital cardiac arrest （OHCA） and in-hospital cardiac arrest （IHCA） were analyzed and compared between the two groups. Results ? There was no statistically significant difference in gender and age between the two groups （P>0.05）. The highest temperature of 68 patients within 24 h after CPR was （37.3±1.5）℃， of which 29 cases （42.6%） had a temperature>37.5℃; the highest temperature within 7 d after CPR was （38.0±1.5）℃， of which 36 cases （52.9%） had moderate fever （axillary temperature>38.0℃）. The highest body temperature of good neurological outcome group within 24 h after CPR was （37.6±0.7）℃， which had no statistically significant difference compared with that of patients with poor neurological outcome group （37.3±1.6）℃ （t=0.658， P=0.513>0.05）. In good neurological outcome group， there were 3 patients with OHCA （23.1%）， 10 patients with IHCA （76.9%）; In poor neurological outcome group， there were 14 patients with OHCA （25.5%）， 41 patients with IHCA （74.5%）. There was no statistically significant difference in the occurrence of OHCA and IHCA between the two groups （P>0.05）. Conclusion ? Although patients underwent comprehensive life support measures after CPR for cardiac arrest （CA）， the mortality rate is still high. Early body temperature management needs to be further strengthened and standardized， and early artificial airways in pre-hospital rescue maybe improve the prognosis of CA patients eventually.

【Key words】 Cardiac arrest; Cardiopulmonary resuscitation; Life support; Prognosis

近年發(fā)布的心肺復蘇術(shù)（cardiopulmonary resuscitation，?CPR）指南， 對規(guī)范和推廣心臟驟停（cardiac arrest， CA）現(xiàn)場CPR及后續(xù)高級生命支持治療具有重要的指導價值， 特別對基層醫(yī)院幫助更大。但目前CA患者的死亡率仍居高不下， 國外報道院外心臟驟停（out-of-hospital cardiac arrest， OHCA）出院存活率僅為10%～12%， 院內(nèi)心臟驟停（in-hospital cardiac arrest， IHCA）為15%～20%[1， 2]， 國內(nèi)報道<10%[3， 4]。如何提高CA患者搶救成功率， 仍然是當今醫(yī)學界的一大難題。為了解本科CPR后各項生命支持措施實施現(xiàn)狀及其效果， 探討改進措施， 作者對2014年1月～2018年12月的68例CPR后患者， 在重癥監(jiān)護病房（ICU）住院期間各種生命支持措施的實施情況及其對預后的影響進行回顧性分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 回顧性分析本院2014年1月～2018年12月收治的因CA行CPR， 恢復自主心跳并昏迷， 為行進一步生命支持治療而收入ICU的患者68例， 其中男51例， 女17例;年齡11～89歲， 平均年齡（57.9±21.0）歲。其中IHCA患者51例， 發(fā)生于外院急診的10例、送檢過程中3例、過床時2例、本院急診14例、病房中22例;OHCA患者17例， 發(fā)生在救護車上4例、其他場所13例。CA發(fā)生原因：急性心肌梗死15例， 心律失常7例， 嚴重顱內(nèi)疾病12例， 誤吸、痰液堵塞、感染等引起上氣道阻塞9例， 嚴重肺部疾病10例， 肺外嚴重感染6例， 內(nèi)環(huán)境紊亂2例， 嚴重創(chuàng)傷4例， 其他5例。所有CA患者均立即給予CPR， OHCA患者起始復蘇人員為非醫(yī)務人員的11例（其中2例治愈）。到達ICU前均建立了人工氣道， 但17例OHCA患者中， 現(xiàn)場建立人工氣道的僅2例， 送達醫(yī)院急診后才給予建立人工氣道15例。

1. 2 研究方法

1. 2. 1 信息采集 詳細查閱所有患者的病歷、病程記錄和特護記錄等， 提取相關(guān)信息， 包括一般資料、CA發(fā)生原因、地點、復蘇人員性質(zhì)、復蘇時間、復蘇后生命支持措施（包括體溫管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物的使用、呼吸機的使用、腎臟替代治療、血管活性藥物的使用等）的應用情況及其效果、結(jié)局（死亡和出院時的狀態(tài)）等。

1. 2. 2 分組方法 根據(jù)預后神經(jīng)功能恢復情況將患者分為A組（不良神經(jīng)功能結(jié)局組， 55例）和B組（良好神經(jīng)功能結(jié)局組， 13例）。不良神經(jīng)功能結(jié)局患者包括住院期間死亡、出院時中度及以上昏迷者。神經(jīng)功能良好結(jié)局患者包括出院時意識清醒、無明顯神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙表現(xiàn)者。兩組患者均給予各種生命支持措施。

1. 3 觀察指標 分析比較兩組患者的一般資料、各項生命支持治療情況、體溫及OHCA和IHCA發(fā)生情況。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組一般資料及各項生命支持治療情況比較 不良神經(jīng)功能結(jié)局組患者中， 男40例， 女15例;平均年齡（59.5±20.5）歲;良好神經(jīng)功能結(jié)局組患者中， 男11例， 女2例;平均年齡（51.0±23.0）歲;兩組患者的性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組各項生命支持治療情況見表1。

2. 2 兩組患者體溫比較 68例患者CPR后24 h內(nèi)最高體溫為（37.3±1.5）℃， 其中29例（42.6%）體溫>37.5℃;CPR后7 d內(nèi)最高體溫為（38.0±1.5）℃， 其中36例（52.9%）出現(xiàn)中度發(fā)熱（腋溫>38.0℃）。良好神經(jīng)功能結(jié)局組患者CPR后24 h內(nèi)最高體溫為（37.6±0.7）℃， 與不良神經(jīng)功能結(jié)局組的（37.3±1.6）℃比較， 差異無統(tǒng)計學意義（t=0.658， P=0.513>0.05）。

2. 3 兩組患者OHCA和IHCA發(fā)生情況比較 兩組患者OHCA和IHCA發(fā)生情況比較， 差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

3 討論

文獻報道IHCA的主要原因依次為心臟疾患、肺臟疾患和膿毒癥[3]。本組IHCA的原因主要是心臟疾患， 其次為呼吸和顱內(nèi)疾病， 與文獻報道基本一致[4]。提示對嚴重的心、肺、顱內(nèi)疾病和嚴重感染的住院患者均應時刻警惕發(fā)生CA的可能， 并做好相應的預防措施。本組存活并具有良好神經(jīng)功能結(jié)局患者13例， 其中IHCA患者10例， 略高于OHCA的3例， 可能與前者能及時得到正確、有效的處置有關(guān)。

亞低溫（32～36℃）治療可以改善CA患者生存率和神經(jīng)功能結(jié)局[5-7]， 指南推薦對心肺復蘇后昏迷患者實施亞低溫治療。本組使用冰帽或冰毯控溫的患者46例（67.6%）， 與文獻報道相一致[8]， 提示CPR后相當一部分患者未采取嚴格體溫管理措施， 且采用控溫措施的患者也未能達到亞低溫治療的要求。良好神經(jīng)功能結(jié)局組CPR后24 h內(nèi)最高溫度與不良神經(jīng)功能結(jié)局組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 提示所采用的體溫控制措施未能改善預后， 與文獻報導不一致[5-7]， 可能與未能達到亞低溫治療的目標體溫有關(guān)。本組CPR后24 h內(nèi)最高體溫為（37.3±1.5）℃， CPR后7 d內(nèi)最高體溫（38.0±1.5）℃， 冰帽或冰毯控溫平均使用3.4 d。提示CPR后體溫升高常見， 可能CPR后的患者， 其體溫易受多方面因素影響， 如原發(fā)疾病、缺血缺氧性腦損害、感染、肌肉陣攣、抽搐或藥物等， 說明， 有必要對早期亞低溫治療進一步強化與規(guī)范。

本組46.7%患者使用了鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛， 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可減少大腦的耗氧、控制抽搐及寒戰(zhàn)等， 對大腦起到一定保護作用。部分病例未使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的主要原因是大腦缺血缺氧性損害過于嚴重， 已表現(xiàn)為深度昏迷、瞳孔散大固定。所有病例均給予機械通氣， 92.6%需要使用升壓藥， 提示CPR后患者， 多存在呼吸及循環(huán)功能受損， 主要可能與原發(fā)疾病、大腦缺血缺氧性損害及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等因素有關(guān)。因此， 對CPR后患者， 應密切注意呼吸及循環(huán)的支持與監(jiān)測。此外， 在生命支持治療的應用方面， 良好神經(jīng)功能結(jié)局組和不良神經(jīng)功能結(jié)局比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）， 似乎提示， 必須在此基礎上尋求其他方面的突破以期改善患者的神經(jīng)功能預后。

本組17例OHCA患者現(xiàn)場建立人工氣道的僅有2例， 推測對不良臨床結(jié)局有重要影響。強烈提示需加強對院前急救隊伍的培訓， 提高其現(xiàn)場救治水平。

綜上所述， 近年來， 本院ICU對CPR后恢復自主循環(huán)的患者采取了綜合措施進行生命支持治療和腦保護， 但個別細節(jié)還有待提高， 尤其是早期亞低溫治療的體溫誘導方法、目標管理等仍有待進一步規(guī)范和加強。另外， OHCA現(xiàn)場搶救水平有待提高， 尤其必須注意及時建立人工氣道。如何進一步降低CA患者死亡率及致殘率， 尚需進一步研究及院前、急診及ICU等部門的密切配合。

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[收稿日期：2020-01-21]