姜 梅

(溧陽(yáng)市人民醫(yī)院 康復(fù)科，江蘇 溧陽(yáng)，213300)

吞咽功能障礙是指吞咽食物時(shí)有困難的表現(xiàn)，使得營(yíng)養(yǎng)攝入中斷。部分腦卒中患者會(huì)遺留吞咽障礙，不僅影響進(jìn)食，還可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間[1-2]。為確?；颊哒５臓I(yíng)養(yǎng)攝入，改善吞咽障礙問題，促進(jìn)其盡快康復(fù)，臨床一般使用留置鼻胃管聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的護(hù)理方式，在給予患者足夠營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸入的同時(shí)，改善其吞咽功能障礙的狀況。常規(guī)鼻胃管雖然可解決營(yíng)養(yǎng)輸送問題，但可引發(fā)口、鼻、咽部干燥、疼痛等情況，容易降低患者的依從性。間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法既可減輕口鼻部不適，還可避免長(zhǎng)期留置胃管所致的黏膜潰瘍[3]。本研究將間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練的方式應(yīng)用于腦卒中后吞咽功能障礙的患者中，取得良好療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019年1月—2020年5月收治的腦卒中后吞咽功能障礙患者80例，所有患者均按隨機(jī)數(shù)字表法分類，分為對(duì)照組(n=40)和觀察組(n=40)。觀察組中，男22例，女18例，年齡 51～76歲，平均年齡為(63.57±2.13)歲；腦梗死25例，腦出血15例。對(duì)照組中，男23例，女 17例，年齡52～77歲，平均年齡為(63.63±2.19)歲；腦梗死26例，腦出血14例。兩組間年齡，性別、原發(fā)病構(gòu)成的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 患者明確診斷為腦卒中后吞咽功能障礙；② 均為初次發(fā)病、生命體征穩(wěn)定；③ 均簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：① 無(wú)法耐受經(jīng)胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；② 合并口腔、咽喉部占位性病變；③ 其他疾病所致的吞咽障礙；④ 存在明顯出血傾向；⑤ 精神、意識(shí)、認(rèn)知等功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受常規(guī)護(hù)理和吞咽訓(xùn)練，行常規(guī)持續(xù)性經(jīng)鼻胃管管飼，取半坐位，經(jīng)鼻腔將胃管送入鼻咽部大約13～15 cm處。囑患者做吞咽動(dòng)作，同時(shí)送入胃管，深度為45 cm。置管成功后緩慢注入流食，200～400 mL/次，4～5次/d。吞咽訓(xùn)練[6]。指導(dǎo)患者進(jìn)行咬合運(yùn)動(dòng)、舌部運(yùn)動(dòng)、張口、閉唇、鼓腮、空吞咽、咀嚼等吞咽訓(xùn)練，10～15 min/次，1次/d。隨后以棉簽蘸冰水刺激軟腭、咽喉壁等部位，10 min/次，1次/d。

觀察組患者在對(duì)照組方案基礎(chǔ)上行間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法，取坐位，潤(rùn)滑14號(hào)胃管前端15～20 cm處，經(jīng)口腔中心位置向咽后壁緩慢插入胃管，在插入10 cm的時(shí)候，囑患者做吞咽動(dòng)作，隨后繼續(xù)插入約18～23 cm，若無(wú)氣泡溢出則表明置管正確。在胃管注入少量溫水，若患者無(wú)嗆咳，可注入流質(zhì)食物200～300 mL/次，于呼氣末拔出胃管，囑患者保持坐位20 min，每日進(jìn)食3～6次。

1.3 觀察指標(biāo)

于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后對(duì)兩組患者的臨床指標(biāo)進(jìn)行測(cè)評(píng)。① 記錄所有患者洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分(分值1～5分)，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽功能越高。② 記錄所有患者行吞咽X線電視透視檢查(VFSS)和多功能數(shù)字胃腸機(jī)透視下觀察患者的吞咽過程，包括食物殘留、誤吸、滲透等，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重。③ 采用滲透-誤吸量表(PAS)對(duì)所有患者進(jìn)行測(cè)評(píng)(分為8級(jí))，級(jí)別越高表示誤吸程度越嚴(yán)重。④ 采用吞咽障礙特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)對(duì)所有患者進(jìn)行測(cè)評(píng)(共44個(gè)條目)，總分100分，分?jǐn)?shù)越低表示生活質(zhì)量越差。⑤ 抽取兩組患者的空腹靜脈血5 mL，在離心半徑為10 cm，3000 r/min的轉(zhuǎn)速下離心10 min，采用全自動(dòng)生化分析儀對(duì)血清總蛋白(TP)、白蛋白(Alb)和血紅蛋白(Hb)水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組吞咽功能比較

干預(yù)前，兩組間洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分和VFSS評(píng)分比較，均無(wú)顯著差異(P值均>0.05)；干預(yù)后，觀察組的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分顯著低于對(duì)照組，VFSS評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組患者的吞咽功能比較分)

2.2 兩組PAS分級(jí)和SWAL-QOL評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組間PAS分級(jí)和SWAL-QOL評(píng)分的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)；干預(yù)后，觀察組PAS分級(jí)顯著低于對(duì)照組，SWAL-QOL 評(píng)分顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的PAS分級(jí)和SWAL-QOL評(píng)分比較分)

2.3 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組間TP、Alb、Hb的比較均無(wú)顯著性差異(P值均>0.05)；干預(yù)后，觀察組上述指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)。見表3。

表3 觀察組與對(duì)照組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

3 討論

吞咽障礙是由于延髓功能損傷，與吞咽相關(guān)的神經(jīng)、下頜、咽喉等也隨之受損，食物無(wú)法輸送，進(jìn)而產(chǎn)生一系列嚴(yán)重后果[7]。吞咽功能障礙多發(fā)生于腦卒中后，可引發(fā)進(jìn)食嗆咳、營(yíng)養(yǎng)不良和吸入性肺炎等并發(fā)癥，從而進(jìn)一步加重吞咽困難，也不利于腦卒中后康復(fù)，形成惡性循環(huán)，故采取合理措施改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和吞咽功能十分重要。

持續(xù)經(jīng)鼻胃管管飼為臨床常用的一種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持手段，可在短時(shí)間內(nèi)解決營(yíng)養(yǎng)供給問題，滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，但也存在一定缺陷，如長(zhǎng)期留置胃管可增加胃食管黏膜潰爛、呼吸道感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致舌肌、咽部廢用性萎縮，不利于吞咽功能的恢復(fù)[8]。間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法為近年來(lái)興起的一種新型管飼法，其在解決患者營(yíng)養(yǎng)缺失問題的同時(shí)可避免持續(xù)留置胃管所致的不適和傷害，容易被患者接受[9]。間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法具有以下優(yōu)勢(shì)。① 不會(huì)對(duì)患者的口鼻腔造成刺激，可保持口鼻腔衛(wèi)生，有利于提升患者的舒適感，降低置管感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。② 在進(jìn)食結(jié)束后直接拔除營(yíng)養(yǎng)管，可避免患者出現(xiàn)食物反流現(xiàn)象，符合正常人經(jīng)口進(jìn)食的生理節(jié)律，且不會(huì)對(duì)日常生活中的吞咽訓(xùn)練造成影響和干擾，在保證營(yíng)養(yǎng)供給的同時(shí)可確保吞咽訓(xùn)練效果，有利于改善吞咽功能[11]。③ 該方法與冰刺激法的治療原理相似，均為反復(fù)插管以效刺激咽喉，進(jìn)而麻痹口腔吞咽肌群，造成吞咽肌群收縮和營(yíng)養(yǎng)管的后移，從而促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[12]。在間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法的同時(shí)結(jié)合吞咽訓(xùn)練，是患者反復(fù)進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，可建立新的投射區(qū)，有利于提高吞咽肌群肌力，進(jìn)一步增強(qiáng)吞咽功能[13]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者干預(yù)后的洼田飲水試驗(yàn)評(píng)分、VFSS評(píng)分、PAS分級(jí)和SWAL-QOL 評(píng)分均與對(duì)照組的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，提示間歇經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法結(jié)合吞咽訓(xùn)練可有效改善患者的吞咽功能，提高生活質(zhì)量。原因主要為該管飼方法是利用冰刺激原理促進(jìn)吞咽肌群收縮，而吞咽訓(xùn)練可重建投射區(qū)，促使原本喪失的運(yùn)動(dòng)功能有所恢復(fù)，從而增強(qiáng)吞咽功能，提高患者生活質(zhì)量[14]。觀察組干預(yù)后的TP、Alb、Hb指標(biāo)水平均顯著高于對(duì)照組(P值均<0.05)，提示上述方法可有效提高患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，促進(jìn)盡快康復(fù)。

綜上，間歇性經(jīng)口至食管管飼胃腸營(yíng)養(yǎng)法聯(lián)合吞咽訓(xùn)練方式，可有效改善腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽問題，提高其生活質(zhì)量和營(yíng)養(yǎng)水平，值得推廣。