張 亞， 郁鋒玲， 陳心娜， 吳 雙

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 徐州，221000)

心力衰竭是各種心臟疾病患者病情發(fā)展的終末階段，5年死亡率高達55%，目前還沒有較好的治療手段[1]?；颊甙l(fā)展至心力衰竭時，其心輸出量和有效循環(huán)血容量等降低，腎臟和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致機體發(fā)生代償性的液體潴留，繼而出現(xiàn)淤血的癥狀。容量超負荷和淤血將會導(dǎo)致各臟器生理功能的異常，也是導(dǎo)致患者住院的重要原因之一[2]。因此，控制機體的液體潴留和容量超負荷，對于改善患者的癥狀，降低住院率和提高生活質(zhì)量至關(guān)重要[3]?；谝陨显颍P者進行了此次研究，以探討基于病情分析為依據(jù)的容量管理模式對心力衰竭患者住院期間康復(fù)質(zhì)量的改善效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年4月—2020年6月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科收治的76例心力衰竭患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：① 患者確診為穩(wěn)定性心衰；② 紐約心臟病協(xié)會心功能分級為Ⅱ級或Ⅱ級以上；③ 患者或其家屬均對本研究知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 患者為終末期心衰；② 合并腦、肝、腎等重要臟器功能障礙；③ 不能配合研究。將所有患者隨機分為對照組(n=38)和觀察組(n=38)，其中，對照組男21例，女17例；年齡39～74歲，平均年齡為(57.1±16.4)歲；心功能：Ⅱ級15例，Ⅲ級 13例，Ⅳ級10例。觀察組男22例，女16例；年齡38～74歲，平均年齡為(56.7±16.8)歲；心功能：Ⅱ級13例，Ⅲ級16例，Ⅳ級9例。兩組間性別、年齡和心功能的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)的護理管理。患者住院期間，由責(zé)任護士進行常規(guī)的知識宣教，包括疾病相關(guān)知識、合理的飲食、適量的運動和充分的休息等健康相關(guān)知識。并給予患者常規(guī)的心電監(jiān)護等，結(jié)合患者的心電圖等常規(guī)檢查，詳細記錄患者的身體體征。同時按照醫(yī)囑，指導(dǎo)患者按時服藥或?qū)颊哌M行藥物的靜脈滴注，發(fā)現(xiàn)患者的病情發(fā)生變化時，及時告知主治醫(yī)師。

觀察組患者給予基于病情分析為依據(jù)的容量管理模式。

(1)首先判斷患者的容量狀態(tài)，評估患者的體循環(huán)淤血和肺循環(huán)分布等，觀察患者是否有水腫的癥狀。

(2)根據(jù)患者的具體情況，給予個體化容量管理，包括：① 確定患者水液攝入量和排出量，對于嚴(yán)重低血鈉癥的患者，每天的水液攝入量應(yīng)控制在2 L以下；患者使用利尿劑后，每天的尿液總量在2 L以上。② 對于Ⅲ～Ⅳ級心力衰竭患者，每天攝入的鈉應(yīng)控制在3 g以下；容量負荷過重的心衰急性發(fā)作的患者，每天攝入的鈉應(yīng)控制在2 g以下。③ 指導(dǎo)患者每天起床排便后，穿同樣的衣服，空腹測量并記錄體重。如果每日體重的增加超過了1 kg，則提示機體的容量增加。及時調(diào)整利尿劑的使用劑量，保證每天的納入排出量負平衡約500 mL。病情較重者，負平衡可調(diào)整為每天1 000～2 000 mL；對于病情較輕的患者，囑咐其進行適量的運動。④ 指導(dǎo)患者進行充分的休息，避免勞累，同時避免情緒激動。⑤ 指導(dǎo)患者嚴(yán)格按醫(yī)囑進行服藥，不可自行調(diào)整用藥劑量或停藥。

1.3 觀察指標(biāo)

① 比較兩組患者治療結(jié)束后的心功能，包括左心室射血分?jǐn)?shù)(EF)和左心室舒張末期內(nèi)徑。② 比較兩組患者出院后半年內(nèi)的再次住院率和死亡率。 ③ 比較兩組患者的臨床療效，分為顯效、有效和無效。患者的臨床癥狀基本消失，心功能評級改善1級及以上為顯效；患者的臨床癥狀有所緩解，心功能評級有改善或保持不變?yōu)橛行В换颊叩呐R床癥狀和心功能評級進一步惡化為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。④ 采用自制的量表，統(tǒng)計兩組患者或其家屬對護理的滿意度?？偡譃?00分，評分越高，說明患者的滿意度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的心功能比較

出院時，觀察組的左心室射血分?jǐn)?shù)和舒張末期內(nèi)徑均顯著高于對照組(P值均<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的心功能比較

2.2 兩組患者的再住院情況和死亡情況比較

出院半年內(nèi)，觀察組的再次住院率為23.68%、死亡率為0.00%，均顯著低于對照組的55.26%和10.53%(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的再次住院情況和死亡情況比較 [n(%)]

2.3 兩組患者的臨床療效比較

觀察組的總有效率為94.74%，顯著低于對照組的78.95%(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者的臨床療效比較 [n(%)]

2.4 兩組患者的滿意度比較

觀察組患者或其家屬對護理的滿意度評分為(87.3±8.6)分，顯著高于對照組的(76.5±7.4)分(t<5.868,P<0.001)。

3 討論

心力衰竭目前已成為全世界范圍內(nèi)越來越嚴(yán)重的臨床綜合征，具有病情復(fù)雜和預(yù)后差的特點。由于該病會逐漸地發(fā)展和惡化，導(dǎo)致患者的體能受限，同時由于藥物的不良反應(yīng)，對患者的生理和心理產(chǎn)生了嚴(yán)重影響[5]。心力衰竭的病程長，往往導(dǎo)致患者的治療依從性較差，從而導(dǎo)致病情的加重，縮短患者的生存時間。目前國內(nèi)關(guān)于心力衰竭患者的護理研究中，往往只涉及健康教育，如運動、飲食等指導(dǎo)，對于患者的容量管理涉及較少。而容量狀態(tài)是影響心力衰竭患者預(yù)后的重要因素，給予患者正確的容量管理，對維持患者的心功能至關(guān)重要[6]。臨床上在治療心力衰竭時，在改善癥狀的同時，還應(yīng)盡可能地提高患者的生活質(zhì)量，控制病情的進展、惡化，最終降低患者的住院率和死亡率[7]。

容量管理是心力衰竭患者治療的關(guān)鍵，不同病因?qū)е碌男牧λソ咄即嬖谌萘砍摵傻默F(xiàn)象。體液潴留、淤血等會導(dǎo)致多個器官功能障礙，而體液潴留、淤血的部位不同，引起的后果也不盡相同，如肺淤血會導(dǎo)致氣體交換功能受損，患者呼吸困難，進而導(dǎo)致低氧血癥等，病情進展較快時，則會危及患者的生命。肝臟淤血會壓迫到膽管，引起膽汁淤積、肝衰竭等。小腸淤血則會導(dǎo)致腸道的吸收功能受損，患者營養(yǎng)不良。淤血還會影響到患者的認(rèn)知功能，導(dǎo)致認(rèn)知障礙等。因此，容量超負荷是導(dǎo)致患者病情加重的重要原因[8-9]，而容量管理的目的，則是使心力衰竭患者的容量狀態(tài)到達正常水平[10]。由于患者的自身因素，如年齡、婚姻狀況和受教育水平等，致使患者對自身的容量狀態(tài)認(rèn)識不足，難以長期、正確地監(jiān)測每日體重、水液攝入和排出量[11]。同時長期養(yǎng)成的不健康飲食方式，讓患者難以控制水液攝入量和鈉攝入量。而水液攝入量和鈉攝入量的控制，是心力衰竭患者非藥物治療手段中，最為有效的方式[12]。本研究結(jié)果顯示，通過在患者住院期間接受基于病情分析為依據(jù)的容量管理，顯著改善了患者的心功能，降低了患者6個月內(nèi)再次住院率和死亡率。這可能是因為，由護理人員指導(dǎo)患者進行體重、水液平衡等的監(jiān)測，及時了解了患者的容量狀態(tài)，進而較好的反應(yīng)患者的病情[13]，使得醫(yī)師能夠及時地根據(jù)患者的病情，調(diào)整治療方案，提高臨床療效。在本研究中，筆者還考察了患者或其家屬對護理模式的滿意度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，基于病情分析為依據(jù)的容量管理模式能夠更好地提高患者的滿意度。而滿意度的提高，有利于緩解日趨嚴(yán)重的醫(yī)患矛盾，降低醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。

綜上所述，對于心力衰竭患者，采用基于病情分析為依據(jù)的容量管理模式，有助于改善患者的心功能，降低再次住院率和死亡率，臨床療效較好，可提高患者的滿意度，值得在臨床推廣使用。