湯娟輝， 鄭映娜， 歐 瑤

(廣州市第一人民醫(yī)院 1. 腦系科； 2. 泌尿五官科，廣東 廣州，511458)

腦出血是顱內(nèi)血管破裂造成的一種非外傷類疾病，其發(fā)病率、致殘率和致死率均頗高。雖然近年來(lái)隨著神經(jīng)內(nèi)外科治療技術(shù)和急診科學(xué)的進(jìn)步，腦出血患者死亡率有所下降，但其并發(fā)癥依然是影響患者生活質(zhì)量的重要因素[1]。其中吞咽障礙是腦出血患者常見(jiàn)并發(fā)癥之一，容易引起誤吸、嗆咳等，甚至?xí)斐晌胄苑窝?，?yán)重者發(fā)生窒息，不利于預(yù)后。同時(shí)大部分吞咽障礙患者會(huì)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。因此，給予科學(xué)、安全的飲食指導(dǎo)，對(duì)提升患者營(yíng)養(yǎng)水平和鍛煉吞咽功能有重要意義[2]。洼田飲水試驗(yàn)篩查吞咽功能是一種較好的診斷試驗(yàn)，但有學(xué)者[3]指出，其不能完全診斷患者是否有隱匿性誤吸，且僅通過(guò)吞咽功能障礙就判斷患者是否留置胃管并不科學(xué)。容積黏度吞咽試驗(yàn)(V-VST)作為評(píng)價(jià)工具，安全且有效，還能提升飲食準(zhǔn)確度[4]。為進(jìn)一步明確以V-VST為基礎(chǔ)的喂養(yǎng)策略在腦出血吞咽障礙管理中的應(yīng)用價(jià)值，本研究就其運(yùn)用前后進(jìn)行臨床比較?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取廣州市第一人民醫(yī)院2017年10月—2020年1月腦出血吞咽障礙患者150例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 診斷為高血壓腦出血；② 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)2～4級(jí)[5]，伴明顯的吞咽障礙；③ 經(jīng)救治后生命體征平穩(wěn)；④ 愿意參與，且簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 創(chuàng)傷性腦出血；② 顱內(nèi)腫瘤、血管畸形等相關(guān)吞咽障礙；③ 合并精神疾病；④ 發(fā)病前因咽喉部疾病影響吞咽障礙；⑤ 發(fā)病前營(yíng)養(yǎng)不良或合并感染性疾??；⑥ 洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)1級(jí)或5級(jí)。納入2017年10月—2018年9月實(shí)施常規(guī)喂養(yǎng)的患者為對(duì)照組(n=70)，納入2018年10月—2020年1月實(shí)施V-VST為基礎(chǔ)的喂養(yǎng)策略的患者為觀察組(n=80)。對(duì)照組中，男40例，女30例；年齡46～74歲，平均年齡為(56.62±7.81)歲；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：2級(jí)27例，3級(jí) 33例，4級(jí)10例。觀察組中，男42例，女38例；年齡45～73歲，平均年齡為(56.32±7.32)歲；洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)：2級(jí)29例，3級(jí)36例，4級(jí)15例。兩組間性別、年齡和洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用常規(guī)喂養(yǎng)。幫助洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)2級(jí)患者進(jìn)食流質(zhì)食物，注意進(jìn)食時(shí)做好體位護(hù)理避免嗆咳，保持循序漸進(jìn)，逐步調(diào)整進(jìn)食量、速度和質(zhì)地等。3級(jí)和4級(jí)患者先留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，期間逐步開(kāi)展口腔冰刺激，吞咽功能訓(xùn)練和呼吸訓(xùn)練等提升吞咽功能，待好轉(zhuǎn)后逐步引導(dǎo)進(jìn)食[6]。

觀察組患者采用以V-VST為基礎(chǔ)的喂養(yǎng)策略。(1)V-VST。準(zhǔn)備3支5 mL、10 mL、20 mL的量勺。類糖漿狀食物黏度為51～350 mPa·s，純凈水的黏度為1～50 mPa·s，類布丁狀食物黏度> 1 750 mPa·s。食物順序按類糖漿狀食物→純凈水→類布丁狀食物依次進(jìn)行吞咽，每種黏度的食物均按5 mL、10 mL和20 mL的步驟依次進(jìn)行吞咽，觀察吞咽類糖漿狀食物、純凈水是否出現(xiàn)安全性受損(吞咽過(guò)程音質(zhì)改變、咳嗽、血氧飽和度(SaO2)降幅≥5%)或有效性受損(吞咽過(guò)程唇部不完全閉環(huán)、多次吞咽、殘留食物)。若都出現(xiàn)則直接進(jìn)行5 mL、10 mL、20 mL的類布丁狀食物吞咽，若仍存在安全性受損，則試驗(yàn)結(jié)束。上述試驗(yàn)共劃分為4個(gè)測(cè)試結(jié)果：① 有效性受損，但無(wú)安全性受損；② 伴任何安全性受損；③ <10 mL的有效性受損(或≤10 mL的安全性受損)；④ ≥10 mL的有效性受損(>10 mL的安全性受損)。(2)喂養(yǎng)策略。測(cè)試結(jié)果一：以其不出現(xiàn)有效性受損為原則，以最低稠度和最大容量進(jìn)食。如吞咽水發(fā)生有效性受損，應(yīng)指導(dǎo)限水，單次喂養(yǎng)類糖漿狀食物≤20 mL。測(cè)試結(jié)果二：給予管飼，另輸入患者體質(zhì)指數(shù)、年齡等資料。測(cè)試結(jié)果三：?jiǎn)未挝桂B(yǎng)以5 mL最低稠度進(jìn)食，若達(dá)不到60%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，即104.6～146.4 kJ/(kg·d)，則考慮留置胃管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。測(cè)試結(jié)果四：?jiǎn)未挝桂B(yǎng)保證安全的條件下以10 mL最低稠度進(jìn)食，若達(dá)不到60%的目標(biāo)喂養(yǎng)量，即104.6～146.4 kJ/(kg·d)，則考慮管飼。

兩組患者均干預(yù)4周，每周進(jìn)行1次V-VST，測(cè)試結(jié)果二至四者均采用健康與疾病的發(fā)展起源學(xué)說(shuō)(DOHaD)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)軟件[7]計(jì)算最佳營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入比例。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組吞咽障礙誤吸、吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的并發(fā)癥發(fā)生率，以及管飼時(shí)間、住院時(shí)間和干預(yù)后洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組吞咽障礙誤吸、吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 [n(%)]

2.2 兩組管飼時(shí)間和住院時(shí)間比較

觀察組管飼時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組管飼時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.3 兩組吞咽功能比較

觀察組洼田飲水1級(jí)+2級(jí)患者人數(shù)所占百分比顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組吞咽功能比較 [n(%)]

3 討論

無(wú)法完成吞咽動(dòng)作和吞咽嗆咳是腦出血吞咽障礙患者的主要表現(xiàn)。洼田飲水試驗(yàn)既往憑借豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和便捷的操作成為床邊吞咽障礙篩查的常用工具。3級(jí)被認(rèn)為是實(shí)施管飼的臨界分級(jí)，但洼田飲水試驗(yàn)的不足之處在于吞咽食物的黏度和容積評(píng)估不夠準(zhǔn)確，增加了管飼率[9]。劉延錦等[10]報(bào)道了關(guān)于V-VST與洼田飲水試驗(yàn)的關(guān)系，56例洼田飲水試驗(yàn)3級(jí)患者中14例 V-VST試驗(yàn)無(wú)安全性受損，該類患者完全能夠在安全范圍內(nèi)接受經(jīng)口喂養(yǎng)。V-VST試驗(yàn)?zāi)軌蛟u(píng)估吞咽的安全液體容積和稠度，這利于為吞咽障礙進(jìn)食管理提供個(gè)性化且不做修改安全性的喂養(yǎng)策略[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組吞咽障礙誤吸、吸入性肺炎和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組(P值均<0.05)，表明根據(jù)V-VST實(shí)驗(yàn)選擇不同黏度的食物，提供患者吞咽能力相匹配的食物容積和黏度，可減少誤吸的發(fā)生，提高進(jìn)食的安全性。本研究結(jié)果顯示，觀察組的管飼時(shí)間和住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P值均<0.05)，提示V-VST試驗(yàn)指導(dǎo)能夠有效降低管飼時(shí)間，避免具備吞咽安全性的洼田飲水試驗(yàn)≥3級(jí)的患者過(guò)早介入管飼喂養(yǎng)。V-VST試驗(yàn)具有操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)性好、實(shí)用性強(qiáng)，以及試驗(yàn)材料簡(jiǎn)單易得、重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)[12]。通過(guò)不同容量的勺子、不同黏度的食物，按類糖漿狀食物→純凈水→類布丁狀食物從低到高的容量進(jìn)行吞咽測(cè)試，能夠準(zhǔn)確掌握吞咽障礙患者在吞咽不同黏度、容量食物的安全性[13]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組洼田飲水1級(jí)+2級(jí)患者人數(shù)所占百分比顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，表明根據(jù)V-VST試驗(yàn)喂養(yǎng)管理科有效改善患者的吞咽功能。測(cè)試結(jié)果一患者均不存在安全性受損，因此，在不出現(xiàn)有效性受損的基礎(chǔ)上以最低稠度和最大容量進(jìn)食，能夠在傳統(tǒng)物理干預(yù)的同時(shí)獲得更早的食物吞咽功能鍛煉機(jī)會(huì)，有助于盡早增強(qiáng)軟腭、咽喉、舌肌協(xié)調(diào)性和運(yùn)動(dòng)反射，減緩?fù)萄始∪何s，對(duì)整體吞咽障礙的提升具有促進(jìn)作用[14]。對(duì)于測(cè)試結(jié)果二至四的患者，由于其單次進(jìn)食量受到限制或直接介入管飼，本研究使用了DOHaD軟件，通過(guò)錄入患者信息計(jì)算最佳營(yíng)養(yǎng)元素?cái)z入比例，以便提升經(jīng)口喂養(yǎng)的質(zhì)量[15]。

綜上所述，以V-VST為基礎(chǔ)的喂養(yǎng)策略用于腦出血吞咽障礙管理能夠降低患者營(yíng)養(yǎng)不良、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間和改善吞咽功能。