陳志敏

(南城縣中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，江西 撫州，344700)

關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)程時(shí)限、產(chǎn)程進(jìn)展的臨床規(guī)范和實(shí)踐指導(dǎo)，董運(yùn)征等[1]提到需要重新定義。分娩是一個(gè)連續(xù)性進(jìn)程，整個(gè)產(chǎn)程需12～18 h，產(chǎn)婦不僅需忍受劇烈宮縮痛和過度能量消耗，還需承擔(dān)其他并發(fā)癥甚至難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)。分娩尤其是初次分娩期間，子宮平滑肌和骨骼肌收縮促進(jìn)氧氣消耗和葡萄糖利用，增進(jìn)能量代謝。而體循環(huán)中兒茶酚胺、皮質(zhì)醇和交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放實(shí)現(xiàn)內(nèi)源性葡萄糖增加，能夠積極促進(jìn)新生兒適應(yīng)娩后環(huán)境[2]。雖然較少研究產(chǎn)婦活躍期的營養(yǎng)需求，但運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)已經(jīng)驗(yàn)證激烈運(yùn)動(dòng)攝入碳水化合物有效防范疲乏和酮癥，減緩脂肪和蛋白質(zhì)分解[3]。為補(bǔ)充產(chǎn)婦能量、滿足無痛分娩體能要求，Nasiri等[4]提出產(chǎn)程活躍期口服110 mL棗汁或橙汁以縮短第二產(chǎn)程時(shí)長的舉措。但面對產(chǎn)程活躍期采取何種入量管理形式，尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究旨在以不同入量和時(shí)限管理為切入點(diǎn)，分析其對初產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展和分娩結(jié)局的影響，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取南城縣中醫(yī)院2019年6—12月產(chǎn)科收治的初產(chǎn)婦200名作為研究對象。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 單胎、頭位、自然臨產(chǎn)的初產(chǎn)婦；② 年齡22～40歲；③ 孕足月(孕周≥37周)；④ 意識清晰，可以完全配合專業(yè)醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)和行為執(zhí)行。⑤ 產(chǎn)婦和其家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 存在精神、意識或?qū)W習(xí)障礙；② 非初次分娩；③ 肢體功能、凝血功能障礙或免疫功能異常；④ 合并心臟病或糖尿病等妊娠合并癥或并發(fā)癥；⑤ 中途轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)。2019年6—9月實(shí)施常規(guī)入量和時(shí)限干預(yù)的初產(chǎn)婦納入對照組(n=100)，2019年10—12月實(shí)施新制訂高效活躍期入量和時(shí)限管理方案的初產(chǎn)婦納入觀察組(n=100)。兩組間年齡、孕周和體質(zhì)指數(shù)(BMI)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

兩組初產(chǎn)婦在產(chǎn)程中均按照自我舒適度選擇自由分娩體位。助產(chǎn)護(hù)士負(fù)責(zé)分娩技術(shù)宣教和情感支持，評估疼痛度和母胎的情況。加強(qiáng)胎心、生命體征和血氧飽和度監(jiān)測，設(shè)置異常值報(bào)警。麻醉師排除禁忌證，分娩鎮(zhèn)痛前開放靜脈通道。產(chǎn)科醫(yī)師進(jìn)行持續(xù)硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛，觀察鎮(zhèn)痛效果。

1.2.1 常規(guī)入量和時(shí)限干預(yù) 對照組初產(chǎn)婦給予常規(guī)入量和時(shí)限干預(yù)[5]。在待產(chǎn)當(dāng)天，初產(chǎn)婦進(jìn)食有營養(yǎng)、易消化的食物(雞湯、餛飩、小蛋糕或面包等)，入量以微飽腹感為宜。① 第一產(chǎn)程潛伏期(宮口開至≤4 cm為界限)。助產(chǎn)士調(diào)整進(jìn)食管理，杜絕固食，飲食半流質(zhì)、易消化的碳水化合物(面條、餛飩等)，入量至無饑餓感為宜。此階段以補(bǔ)充能量和減少宮縮緊張感為主要目的。② 第一產(chǎn)程活躍期(宮口開大>4 cm為界限)和第二產(chǎn)程。以約 175 mL/h 速度靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液和5%葡萄糖溶液交替補(bǔ)液(總?cè)肓俊? 500 mL)為主，至結(jié)束分娩。

1.2.2 活躍期入量和時(shí)限管理 觀察組初產(chǎn)婦給予活躍期入量和時(shí)限管理方案。聯(lián)合院內(nèi)產(chǎn)科專家擬訂新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和營養(yǎng)科提供營養(yǎng)學(xué)分析角度的配餐，實(shí)施不同時(shí)限標(biāo)準(zhǔn)下的能量供應(yīng)管理，具體方案如下。

1.2.2.1 新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理內(nèi)容 參考《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與處理專家共識》[8]，助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)師與產(chǎn)科醫(yī)師統(tǒng)一新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)和處理內(nèi)容。① 第一產(chǎn)程(潛伏期+活躍期)。初產(chǎn)婦潛伏期延長到>20 h不作為剖宮產(chǎn)指征，緩慢卻有進(jìn)展的第一產(chǎn)程非剖宮產(chǎn)指征。胎膜先破并靜脈滴注縮宮素12～18 h則確診引產(chǎn)失敗，頭盆不稱、可疑胎兒窘迫除外?；钴S期標(biāo)志：宮口擴(kuò)張6 cm?；钴S期停滯標(biāo)志：宮縮正常，胎膜先破+宮口擴(kuò)張≥6 cm，但宮口停止擴(kuò)張≥4 h可診斷為活躍期停滯。宮縮欠佳，宮口停止擴(kuò)張≥6 h，也可診斷為活躍期停滯。② 第二產(chǎn)程。初產(chǎn)婦行硬脊膜外阻滯，第二產(chǎn)程>4 h，產(chǎn)程無胎頭下降、旋轉(zhuǎn)等進(jìn)展，診斷為第二產(chǎn)程停滯。未行硬脊膜外阻滯的初產(chǎn)婦，第二產(chǎn)程>3 h，診斷為無進(jìn)展(即第二產(chǎn)程停滯)。

1.2.2.2 產(chǎn)婦入量方案 入量管理小組成員以補(bǔ)液量≤2 500 mL(規(guī)避產(chǎn)婦低鈉血癥)，以及醫(yī)學(xué)和營養(yǎng)學(xué)理論上初產(chǎn)婦產(chǎn)程后需432 652 J/h能量為依據(jù)，為產(chǎn)婦提供葡萄糖、牛奶、木糖醇、蜂蜜和麥芽糊精等飲食和能量供應(yīng)，助產(chǎn)士一對一在旁協(xié)助進(jìn)食。① 宮口擴(kuò)張2～3 cm時(shí)，飲用 300～500 mL 運(yùn)動(dòng)型飲料(49 mg氯化鈉/100 mL，6.6 g 碳水化合物/100 mL，113 017 J熱量/100mL)，能量為339 000～565 000 J。② 活躍期開始后，第一階段：助產(chǎn)士12 h/次評估初產(chǎn)婦進(jìn)食需求(饑餓程度、進(jìn)食種類和進(jìn)食量要求)、宮口大小和宮縮強(qiáng)度，交替靜脈注射200 mL/h的0.9%氯化鈉溶液和5%葡萄糖溶液。第二階段：飲用100～200 mL/h運(yùn)動(dòng)型飲料+167 434 J熱量的點(diǎn)心或?qū)m縮間歇期食用200～300 mg巧克力，迅速補(bǔ)充能量、維持正常組織新陳代謝，必要時(shí)飲用溫開水100～300 mL。第三階段：給產(chǎn)婦進(jìn)食營養(yǎng)液，包括純凈水、麥芽糖糊精、果汁和菜湯等流食。③ 活躍期結(jié)束后持續(xù)循環(huán)往復(fù)評估產(chǎn)程疼痛和產(chǎn)婦焦慮狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄分析兩組干預(yù)至宮口全開、第一產(chǎn)程活躍期和第二產(chǎn)程的產(chǎn)程情況，同時(shí)選取產(chǎn)婦產(chǎn)后2 h出血量和產(chǎn)后5 min血糖水平作為評估指標(biāo)[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)程的比較

觀察組各產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對照組(P值均<0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)程的比較

2.2 兩組產(chǎn)后2 h出血量和血糖水平比較

觀察組產(chǎn)后2 h出血量少于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組產(chǎn)后5 min血糖水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)后2 h出血量和血糖水平比較

3 討論

產(chǎn)婦生產(chǎn)過程需要消耗大量體力，若能量缺乏，將迫使產(chǎn)婦產(chǎn)程延長，可能造成絨毛膜羊膜炎、產(chǎn)后出血和新生兒不良結(jié)局[6]。因此，產(chǎn)程中尤其是活躍期進(jìn)食和能量補(bǔ)充管理十分必要。產(chǎn)程入量管理涵蓋經(jīng)口進(jìn)食和補(bǔ)液入量的管理，融合分娩鎮(zhèn)痛、產(chǎn)婦進(jìn)食意愿、進(jìn)食時(shí)機(jī)、進(jìn)食種類、能量消耗和需求平衡等因素[7]。為避免初產(chǎn)婦因水分和熱量攝取不足導(dǎo)致的產(chǎn)程延長、低血糖和術(shù)后出血等風(fēng)險(xiǎn)，參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)擬定的《新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識》[8]，制訂分娩團(tuán)隊(duì)臨床統(tǒng)一的以縮短產(chǎn)程、減少不良結(jié)局事件為目的的產(chǎn)程活躍期入量和時(shí)限管理方案。

基于上述方案，觀察組初產(chǎn)婦攝食運(yùn)動(dòng)型飲料、碳水化合物和果汁等食物。本研究結(jié)果顯示，觀察組的各產(chǎn)程時(shí)間均顯著短于對照組(P值均<0.05)，說明了能量供應(yīng)管理促進(jìn)了初產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展。本研究結(jié)合營養(yǎng)學(xué)和醫(yī)學(xué)理論[9]，面對產(chǎn)婦各階段熱量和產(chǎn)程狀態(tài)需求，動(dòng)態(tài)入量調(diào)整第一產(chǎn)程(潛伏期+活躍期)和第二產(chǎn)程，具體體現(xiàn)在宮口擴(kuò)張2～3 cm，活躍期三階段和結(jié)束后[10]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組產(chǎn)后5 min血糖水平顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，表明設(shè)計(jì)的管理干預(yù)方法不僅不會(huì)導(dǎo)致母嬰不良結(jié)局，且更高效、安全。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)與Friedman產(chǎn)程圖的過于樂觀評估子宮頸口開大速度相比，為初產(chǎn)婦提供更長、更多陰道試產(chǎn)機(jī)會(huì)和臨床可操作性[11]。604 g葡萄糖/24 h能量提供是產(chǎn)婦體內(nèi)血糖消耗所必需的，本研究采取補(bǔ)充運(yùn)動(dòng)型飲料，能有效保證活躍期能量供應(yīng)，避免出汗散熱造成體內(nèi)電解質(zhì)紊亂引發(fā)的低鈉血癥等風(fēng)險(xiǎn)。此外，給予主要成分有蔗糖(65.91%)、可可脂(27.4%)、蛋白質(zhì)等的巧克力，其消化吸收和利用速度是雞蛋的5倍、脂肪的3倍[12]。在增進(jìn)運(yùn)動(dòng)效能、延緩疲勞的同時(shí)，還含少量咖啡因，適當(dāng)?shù)嘏d奮刺激使產(chǎn)婦振奮和擴(kuò)張血管，確保胎兒在母體內(nèi)的血液供應(yīng)。預(yù)防術(shù)后出血對胎兒窘迫、減少剖宮產(chǎn)率，以及改善腹壁肌、膈肌和肛提肌等輔助力量有積極意義。實(shí)施活躍期入量和時(shí)限管理方案利于合理應(yīng)用產(chǎn)程高代謝、高消耗過程，改善分娩結(jié)局。

綜上所述，產(chǎn)程活躍期入量和時(shí)限管理可以有效縮短初產(chǎn)婦產(chǎn)程，改善血糖水平情況。