王冬梅 邊長榮

(陜西省神木市第二醫(yī)院麻醉科，陜西 神木 719300)

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的不斷完善和骨科內(nèi)固定材料的發(fā)展，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療髖部疾病的主要手術(shù)方法，該手術(shù)可以實現(xiàn)減輕疼痛，改善功能和矯正畸形的作用，其效果也已得到眾多學(xué)者的研究認(rèn)可[1]。老年患者通常體質(zhì)差、合并癥多，雖然傳統(tǒng)的髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)方法做得很好，但手術(shù)仍屬于侵入性操作，創(chuàng)傷大，出血多，術(shù)后疼痛強，因此，針對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者如何選擇安全有效的麻醉非常重要[2]。本文旨在探討不同麻醉方式對老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2019年1月于我院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者80例，隨機分為A組(n=26)、B組(n=27)、C組(n=27)。A組男16例，女10例；平均(75.71±5.60)歲。B組男13例，女14例；平均(78.36±6.75)歲。C組男15例，女12例；平均(77.24±5.96)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：擇期行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)且術(shù)式相同患者；年齡≥65歲；無心、肺功能異常；無腰麻、硬膜外麻醉的禁忌證；神志清楚、思維能力及判斷力正常，同意參與本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有長期使用鎮(zhèn)痛藥史者；合并嚴(yán)重心肝腎等臟器功能不全者；臨床資料不全；合并惡性腫瘤者；不能完成隨訪期觀察者。本次研究實施前已獲得院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。三組患者的一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 (1)麻醉前準(zhǔn)備：所有患者均接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。三組均進行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前禁食、禁水，開放靜脈，并密切監(jiān)測患者各項生命體征。根據(jù)患者的心率、血壓和精神狀態(tài)，合理選擇是否使用抗膽堿能藥物和鎮(zhèn)靜劑。(2)麻醉方法：A組采用全身麻醉，使用咪達唑侖0.05 mg/ kg、瑞芬太尼2 μg/ kg、阿曲庫銨0.6 mg/kg、丙泊酚1.5 mg/kg行全身麻醉誘導(dǎo)，誘導(dǎo)成功后進行插管并通氣，使用微量泵靜脈注射異丙酚4～10 mg /(kg·h)來維持麻醉，間歇加入順式阿曲庫銨2～4 mg以維持肌肉松弛，根據(jù)手術(shù)刺激調(diào)整劑量。B組采用腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉，患者采取側(cè)臥位，患肢向下，呈屈膝弓背狀，在L2～3或L3～4硬膜外穿刺中，放置硬膜外導(dǎo)管后，在導(dǎo)管插入并見腦脊液流出后，將1.8 mL 1%利多卡因注入導(dǎo)管,從5 min試驗中排除蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，注射0.1%鹽酸羅哌卡因+0.5 μg/ mL瑞芬太尼混合物6～8 mL，15 min后，測試麻醉平面并將麻醉平面維持在T10以下，所用劑量與濃度為0.08%鹽酸羅哌卡因+0.4 μg/ mL舒芬太尼混合物共100 mL，術(shù)中均行面罩吸氧，氧流量設(shè)置為5 L/min。C組則采用腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯，患者同樣取側(cè)臥位，患肢向上，健側(cè)下肢伸直，患側(cè)屈髖、屈膝，利用超聲引導(dǎo)定位，在患者下腰叢L3～4間隙穿刺，并注入25 mL的0.375%羅哌卡因，在坐骨神經(jīng)周圍注射20 mL的0.375%羅哌卡因，確認(rèn)阻滯效果后平臥。

1.3觀察指標(biāo) 觀察三組手術(shù)情況，包括術(shù)中出血量、補液量、手術(shù)時間以及拔除氣管導(dǎo)管時間；觀察三組術(shù)后恢復(fù)情況，包括舒適度[4](根據(jù)患者在手術(shù)室期間的自覺狀況不同時期進行評分，取平均值記錄。1～3分分別表示非常不舒適至非常舒適)、疼痛評分(采用視覺模擬評分法[5]，分值范圍為0～10分，得分越高表示疼痛程度越強烈)、術(shù)后24 h 病人自控鎮(zhèn)痛(PCA)藥量、首次下床活動時間以及住院時間；統(tǒng)計三組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1三組手術(shù)情況比較 B、C組的麻醉操作時間明顯長于

A組，手術(shù)時間及拔出氣管導(dǎo)管時間明顯短于A組，出血量低于A組(P<0.05)，但三組術(shù)中補液量相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且B、C組之間各指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 三組手術(shù)情況比較

2.2三組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 B、C組的舒適度評分較低于A組，但術(shù)后疼痛優(yōu)于A組，術(shù)后24 h PCA 藥量低于A組，首次下床活動時間以及術(shù)后住院時間均短于A組(P<0.05)，但B、C組之間各指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 三組患者術(shù)后恢復(fù)情況

3.3三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 A組出現(xiàn)譫妄4例、寒戰(zhàn)2例、惡心1例、低血壓2例、術(shù)后感覺運動異常1例，總發(fā)生率為38.46%；B組出現(xiàn)譫妄1例、寒戰(zhàn)1例、惡心1例，總發(fā)生率為11.11%；C組出現(xiàn)寒戰(zhàn)1例、低血壓1例，總發(fā)生率為7.41%。B、C組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于A組(χ2=16.550，P<0.05)，但B、C組之間各指標(biāo)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

目前臨床常用的麻醉方式包括全身麻醉、腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉和腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉。有學(xué)者[6]指出，相比全身麻醉，后兩者的應(yīng)用優(yōu)勢更高，但在圍術(shù)期的總體轉(zhuǎn)歸方面，尤其是對于老年手術(shù)患者是否同樣具有優(yōu)越性，至今仍存爭議。

本文結(jié)果顯示，相比A組，B、C組的麻醉操作時間明顯延長，但手術(shù)時間及拔出氣管導(dǎo)管時間明顯縮短，出血量降低，可見腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉以及腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯雖增加了麻醉時間，但其早期鎮(zhèn)痛效果好，減少術(shù)中意外事件發(fā)生，縮短手術(shù)時間，早期鎮(zhèn)痛效果好。且相比A組，雖然 B、C組的舒適度評分有所降低，但術(shù)后疼痛好轉(zhuǎn)，術(shù)后24 h PCA 藥量減少，首次下床活動時間以及術(shù)后住院時間均明顯縮短。因全麻可以使患者術(shù)中喪失意識，所以多數(shù)患者對術(shù)中無任何感覺認(rèn)為是舒適感，然而術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率較高，不僅會使舒適度下降，甚至?xí)娱L患者住院時間，增加醫(yī)療費用[7]。結(jié)果還顯示，A組的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯高于B、C三組。與張杰等[8]研究結(jié)論相符。

綜上所述，相比全身麻醉，采用腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉或腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯均能取得良好的麻醉效果，有利于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)，麻醉安全性較高，但相比之下腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯的適應(yīng)癥更廣，且對于有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的患者同樣適用，而腰麻-連續(xù)硬膜外麻醉無法達到這一點，因此建議臨床需遵循患者的個體差異來合理選擇術(shù)式。