龍雁 陳霞 邵茸

前置胎盤是機(jī)體受子宮、胎盤、受精卵滋養(yǎng)層異常等影響，導(dǎo)致妊娠28 周后胎盤下緣毗鄰或覆蓋宮頸內(nèi)口，為妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致妊娠晚期陰道流血常見原因，若病情嚴(yán)重可危及母嬰生命［1］。當(dāng)前國內(nèi)前置胎盤發(fā)生率為0.24%～1.57%，剖宮產(chǎn)術(shù)為當(dāng)前處置前置胎盤最有效手段，但因前置胎盤為高風(fēng)險(xiǎn)并發(fā)癥，在剖宮產(chǎn)分娩中易出現(xiàn)難治性出血，為避免其威脅母嬰生命安全需采取有效方式快速止血。本文選取2017 年1 月～2019 月12 月本院接收的40 例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者作為研究對(duì)象，對(duì)比子宮下段環(huán)扎術(shù)、Bakri 宮腔球囊壓迫止血的臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月～2019 月12 月本院接收的40 例前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各20 例。研究組年齡24.31～36.82 歲，平均年齡(30.14±5.01)歲；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次(1.85±0.51)次；孕周29～37 周，平均孕周(32.58±6.61)周；孕次1～5 次，平均孕次(2.91±1.14)次。對(duì)照組年齡24.51～36.94 歲，平均年齡(30.34±5.14)歲；產(chǎn)次1～3 次，平均產(chǎn)次(1.75±0.41)次；孕周29～37 周，平均孕周(32.64±6.72)周；孕次1～5 次，平均孕次(2.85±2.08)次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納排標(biāo)準(zhǔn)：簽署知情同意書者；影像學(xué)檢查確診者；上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)獲批者；B 超提示前置胎盤，接受剖宮產(chǎn)術(shù)者；臨床資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；造血功能障礙者；合并其他妊娠期并發(fā)癥者；臨床資料丟失者；免疫功能低下者；手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采用宮腔Bakri 球囊壓迫止血。Bakri球囊是COOK公司代理的一種高質(zhì)硅膠單球囊，一頭為球囊，另一頭為注射水管及引流血液的引流管，如宮腔有活動(dòng)性出血及記錄出血量只需觀察引流管連接的引流袋內(nèi)血量。宮腔Bakri 球囊放置方法：決定放置球囊后盡快縫合好子宮切口，助手協(xié)助經(jīng)陰道將球囊放入宮腔達(dá)宮底，球囊內(nèi)注入250～500 ml 溫?zé)嵘睇}水，具體注水量根據(jù)子宮大小，邊注水邊觀察出血引流管，注水后引流管內(nèi)不出血為準(zhǔn)，最大量≤500 ml，如宮口松弛，務(wù)必請(qǐng)助手協(xié)助固定球囊位置，并在注水后使用紗布卷放入陰道和球囊緊密相貼以阻擋球囊脫出子宮，失去壓迫功效。術(shù)后予靜脈輸注縮宮素20 單位持續(xù)24 h，腹部劃線標(biāo)注宮底高度，防止宮內(nèi)積血不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)［2］。

1.2.2 研究組 采用子宮下段環(huán)扎術(shù)止血。剖宮產(chǎn)術(shù)中未見胎盤娩出，確定子宮下段胎盤附著部位出血情況后注射1 ml 卡前列素氨丁三醇注射液(常州四藥制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20094183)、1 ml 縮宮素(上海禾豐制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020850)。充分暴露子宮下段，使用1-0 可吸收縫線從子宮右側(cè)邊緣3 cm、子宮切口下緣1 cm 處進(jìn)針，沿手術(shù)切口下方進(jìn)行平行間斷縫合，自子宮切口下緣1 cm 出針，縫合過程中避開血管，穿透左側(cè)闊韌帶無血管區(qū)，繞向子宮后壁，而后向右側(cè)端間斷縫合2 針，再次穿透右側(cè)闊韌帶繞向前壁，將此縫線與原縫合線拉緊、打結(jié)，出血控制后關(guān)腹，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化［3］。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo) 包括干預(yù)時(shí)間、干預(yù)前出血量、干預(yù)時(shí)出血量、干預(yù)后出血量、總出血量、總輸血量。

1.3.2 預(yù)后效果 包括止血成功率、惡露干凈時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間。

1.3.3 并發(fā)癥發(fā)生率 并發(fā)癥包括感染、栓塞、宮腔積血及疼痛(1、2、3 級(jí))。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差 ()表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 干預(yù)前，兩組出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組干預(yù)時(shí)間短于對(duì)照組，干預(yù)時(shí)出血量、干預(yù)后出血量、總出量血、總輸血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較()

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

2.2 兩組預(yù)后效果比較 研究組止血成功率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組惡露干凈時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組預(yù)后效果比較(%，)

表2 兩組預(yù)后效果比較(%，)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

前置胎盤是女性妊娠期間嚴(yán)重并發(fā)癥，極易導(dǎo)致剖宮產(chǎn)術(shù)后出血，資料顯示［4］，前置胎盤的發(fā)生與子宮下段肌纖維組織薄、收縮力差、無法完全剝離附著胎盤、無法及時(shí)縮進(jìn)閉合胎盤剝離面等關(guān)系密切。隨著近年剖宮產(chǎn)率的增加，前置胎盤發(fā)生率明顯升高。資料顯示［5］，既往剖宮產(chǎn)史孕婦前置胎盤發(fā)生率高達(dá)11%～24%，有1～3 次剖宮產(chǎn)史者前置胎盤發(fā)生率分別為14%～24%、23%～48%、35%～50%，當(dāng)前剖宮產(chǎn)術(shù)為終止妊娠治療前置胎盤最有效方法，但極易造成術(shù)后大量出血，報(bào)告顯示［6］，90%前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)者出血量＞3000 ml，若未及時(shí)采取有效手段干預(yù)會(huì)威脅產(chǎn)婦生命安全。

止血藥物、宮腔紗布填塞、縫扎術(shù)、子宮切除術(shù)、宮腔球囊壓迫止血均為當(dāng)前治療前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血的方法，子宮切除術(shù)雖可挽救患者生命但會(huì)導(dǎo)致其失去生育能力，對(duì)產(chǎn)婦造成心理陰影。止血藥物、宮腔紗布填塞、縫扎術(shù)等止血效果不理想，子宮下段環(huán)扎術(shù)近年來應(yīng)用于前置胎盤、胎盤植入導(dǎo)致產(chǎn)后出血的治療中，該術(shù)式可對(duì)子宮形成完全壓迫，具有止血迅速、安全可行、操作簡單等優(yōu)勢(shì)，且子宮下段環(huán)扎術(shù)不需要特殊手術(shù)技巧，術(shù)后不易出現(xiàn)感染、宮腔積血等并發(fā)癥，還可保留產(chǎn)婦生育功能和正常生理功能［7］。本研究結(jié)果顯示，研究組干預(yù)時(shí)間短于對(duì)照組，干預(yù)時(shí)出血量、干預(yù)后出血量、總出量血、總輸血量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示子宮下段環(huán)扎術(shù)治療較宮腔球囊壓迫止血迅速，且術(shù)中、術(shù)后出血量較少。其次研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示子宮下段環(huán)扎術(shù)治療較宮腔球囊壓迫止血安全性高。分析：子宮下段環(huán)扎術(shù)可對(duì)子宮肌層形成機(jī)械性壓迫，從而擠壓子宮壁血管，使子宮血流量減少、減慢，在子宮組織形成血栓，達(dá)到止血目的，其次子宮下段環(huán)扎術(shù)經(jīng)壓迫后可造成子宮肌層缺血，出現(xiàn)痙攣性收縮，增加體內(nèi)內(nèi)源性縮宮素釋放，從而促進(jìn)子宮收縮，達(dá)到止血目的，此外因子宮下段環(huán)扎術(shù)僅阻斷部分子宮血流，機(jī)體側(cè)支循環(huán)形成相對(duì)緩慢，術(shù)后子宮進(jìn)一步收縮可使縫線松弛、溶解，有效規(guī)避子宮缺血壞死發(fā)生率，達(dá)到改善預(yù)后效果目的。本研究中，研究組止血成功率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；研究組惡露干凈時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示兩種方法均可達(dá)到理想止血效果，但子宮下段環(huán)扎術(shù)止血有效性更高［8］。此外經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，Bakri 球囊止血具有操作簡單、無創(chuàng)、無麻醉、對(duì)操作者技術(shù)要求低等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)軟產(chǎn)道損傷產(chǎn)后出血無理想價(jià)值，但剖宮產(chǎn)術(shù)后出血原因復(fù)雜，病情危急，臨床需結(jié)合出血部位、性質(zhì)、失血速度、分娩方式、一般情況等因素選擇合理止血方法，必要時(shí)可采用Bakri 球囊聯(lián)合子宮下段環(huán)扎術(shù)進(jìn)行止血。

綜上所述，前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)后出血患者采用子宮下段環(huán)扎術(shù)治療對(duì)降低術(shù)中出血量及輸血量，縮短手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間效果更理想。