楊湘英，吳希杭，賀郁琳，朱明麗

杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州 310006

偏癱是指一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部的運(yùn)動(dòng)障礙，是急性腦血管病的常見癥狀［1］，嚴(yán)重者常臥床不起，喪失生活能力?；颊咴陂L期臥床中會(huì)出現(xiàn)耳部疼痛、麻木等不適感，甚至發(fā)生壓力性損傷等并發(fā)癥［2-3］。單側(cè)空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）在腦卒中后右半球尤其是頂葉病變后更常見，表現(xiàn)為知覺缺陷，常常忽略偏癱側(cè)的人或物［4］。據(jù)報(bào)道腦卒中患者單側(cè)空間忽略的患病率可達(dá)25%～50%［5］，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致跌倒等不安全事件的發(fā)生。有研究表明家庭環(huán)境改造，如調(diào)整患者床的位置使忽略側(cè)對(duì)準(zhǔn)光線入口處，忽略側(cè)上空懸掛色彩鮮艷的飾品，忽略側(cè)設(shè)定鬧鐘或播放音樂等，有利于治療單側(cè)空間忽略。但此方法不適用于病房管理。目前臨床上較少見對(duì)單側(cè)空間忽略患者進(jìn)行提醒刺激的枕頭。為此，研究者自行設(shè)計(jì)偏癱患者實(shí)用型多功能枕（已申請(qǐng)國家實(shí)用新型專利，專利號(hào)ZL 2016 2 0362454．8），并將其應(yīng)用于腦卒中后偏癱合并單側(cè)空間忽略的患者，在治療單側(cè)空間忽略、減少患者耳部不適感方面有較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國急性缺血性腦卒中診治指南［6］和中國腦出血診治指南［7］診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT或MRI確診為急性腦梗死或腦出血；首次發(fā)病后4周內(nèi)且生命體征平穩(wěn)；意識(shí)清（格拉斯哥昏迷評(píng)分≥13分），認(rèn)知功能正常，配合度較好，能遵指令運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)性失語或無失語；經(jīng)線段刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)檢測(cè)存在單側(cè)空間忽略；未發(fā)生耳部壓力性損傷；自愿簽訂知情同意書參與實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重的溝通障礙或認(rèn)知障礙。本研究已通過杭州市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。選取2017年6月至2018年12月住院的符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)63例患者為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組（31例）和對(duì)照組（32例）。觀察組：男20例，女11例；年齡49～80歲，平均（68±12．5）歲；發(fā)病時(shí)間12～15d，平均（13±1．5）d；文化程度初中及以下18例，高中10例，大專及以上3例。對(duì)照組：男20例，女12例；年齡53～86歲，平均（65±10．6）歲；發(fā)病時(shí)間13～17d，平均（14±2．1）d；文化程度初中及以下20例，高中8例，大專及以上4例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病時(shí)間、文化程度等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2 方法

兩組均采用對(duì)癥支持治療及楊湘英等［8］研究中所采用的預(yù)防及治療單側(cè)空間忽略的康復(fù)訓(xùn)練方法。在此基礎(chǔ)上，觀察組和對(duì)照組分別采用不同枕頭行視聽覺刺激，均干預(yù)4周。

1．2．1 觀察組

采用自行設(shè)計(jì)的偏癱患者實(shí)用型多功能枕。

1．2．1．1 設(shè)計(jì)制作

偏癱患者實(shí)用型多功能枕包括頂部枕和底部枕，分別為布制枕套包裹填充物，頂部枕填充物為天然慢回彈橡膠，底部枕填充物為蕎麥。頂部枕放置在底部枕的上部，底部枕布制枕套的兩側(cè)分別伸出固定翼，固定翼的一側(cè)表面設(shè)置有尼龍搭扣的鉤面，頂部枕布制枕套的兩側(cè)上部和下部設(shè)置有2條尼龍搭扣的絨面；頂部枕填充物的上表面呈波浪狀或圓孔型，下表面呈弧面，上表面的正中設(shè)置有矩形空槽，空槽內(nèi)填充有大小一致的填充塊；頂部枕上表面布制枕套的一半印制彩色圖案，并在同側(cè)側(cè)面固定旋轉(zhuǎn)定時(shí)器。枕頭規(guī)格：頂部枕長65cm、寬43cm、高10cm，底部枕長69cm、寬47cm、高5cm。頂部枕與底部枕矩形方塊與空槽規(guī)格為長10cm、寬8cm、高10cm和長10cm、寬8cm、高5cm。偏癱患者實(shí)用型多功能枕設(shè)計(jì)圖見圖1，實(shí)物圖見圖2。

圖1 偏癱患者實(shí)用型多功能枕設(shè)計(jì)圖

圖2 偏癱患者實(shí)用型多功能枕實(shí)物圖

1．2．1．2 使用方法

在使用時(shí)，將頂部枕的上表面朝上，通過底部枕的固定翼固定住頂部枕和底部枕，取出頂部枕正中矩形空槽內(nèi)的填充塊，偏癱患者將耳部放在矩形空槽內(nèi)，并將偏癱側(cè)面向印制有彩色圖案、帶有定時(shí)提醒器的一側(cè)，根據(jù)患者需求或治療需要，每隔1～2h播放患者喜愛的音樂，對(duì)其提醒刺激。使用時(shí)根據(jù)患者需求選擇頂部枕或底部枕或兩者同時(shí)使用：喜歡高枕臥位的患者，兩者可同時(shí)使用；喜歡低枕臥位者可根據(jù)自己喜好選擇頂部枕（較軟）或底部枕（較硬）。

1．2．2 對(duì)照組

使用普通枕頭，在偏癱側(cè)或上空掛色彩鮮艷物品及設(shè)定鬧鐘每隔1～2h播放患者喜愛的音樂，以提高患側(cè)對(duì)事物的感知力，從而刺激大腦神經(jīng)功能的恢復(fù)。

1．3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1．3．1 單側(cè)空間忽略治療有效率

單側(cè)空間忽略程度根據(jù)張明明等［9］推薦的較常用的方法：線段刪除試驗(yàn)和畫鐘試驗(yàn)。線段刪除試驗(yàn)：在不同方向放置41條短線（左右各18條，中線5條）分散在A4紙上，要求被試者劃掉所有短線，左側(cè)至少遺漏1個(gè)目標(biāo)而右側(cè)正?；蜃髠?cè)遺漏目標(biāo)數(shù)是右側(cè)的3倍可診斷為左側(cè)忽略，反之為右側(cè)忽略，有忽略者為異常。畫鐘試驗(yàn)：要求被試者憑記憶畫出一個(gè)鐘面，不能完整畫出，即為異常。干預(yù)前后，由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的責(zé)任護(hù)士進(jìn)行試驗(yàn)。因兩組患者在進(jìn)行干預(yù)前均存在線段刪除試驗(yàn)異常及畫鐘試驗(yàn)異常，單側(cè)空間忽略治療有效率＝組內(nèi)正常例數(shù)／組內(nèi)總例數(shù)×100%。

1．3．2 耳部壓力性損傷的發(fā)生情況

根據(jù)2016年壓力性損傷定義及分期［10］：1期為皮膚完整，指壓不變白紅斑；2期為部分皮層缺失伴真皮層暴露；3期為全層皮膚缺失；4期為全層皮膚和組織缺失；不可分期為全層皮膚和組織缺失，損傷程度被掩蓋；深部組織損傷，持續(xù)指壓不變白，顏色為深紅色、栗色或紫色?；颊叨糠仙鲜鋈我庖豁?xiàng)即納入壓力性損傷發(fā)生例數(shù)。由責(zé)任護(hù)士記錄4周內(nèi)患者耳部壓力性損傷的發(fā)生情況。

1．3．3 耳部不適感的發(fā)生例數(shù)

通過自制患者出院滿意度調(diào)查表中“您覺得使用枕頭1～2h后有耳部疼痛麻木等不適感嗎？”單條目問題的回答為有或無來進(jìn)行例數(shù)統(tǒng)計(jì)。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18．0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包，計(jì)量資料采用（x±s）進(jìn)行描述，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分比描述，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。以P＜0．05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者單側(cè)空間忽略治療有效率比較

經(jīng)過4周的干預(yù)后，觀察組患者的單側(cè)空間忽略治療有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），見表1。

表1 兩組患者單側(cè)空間忽略治療有效率比較 例（%）

2．2 兩組患者耳部壓力性損傷及不適感發(fā)生情況比較

住院期間，兩組患者均未發(fā)生耳部壓力性損傷；觀察組3例有耳部不適感，對(duì)照組13例有耳部不適感，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2＝7．959，P＝0．005）。

3 討論

3．1 應(yīng)用偏癱患者實(shí)用型多功能枕能有效治療腦卒中后單側(cè)空間忽略

單側(cè)空間忽略特別是左側(cè)忽略的患者，其主要神經(jīng)基礎(chǔ)為右側(cè)大腦半球前額頂葉的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)損傷，從而導(dǎo)致對(duì)對(duì)側(cè)空間注意和感知的缺失，而視聽感覺以及多感覺的整合功能仍然保留［11］。對(duì)照組患者上空掛色彩鮮艷物品治療，當(dāng)鬧鐘響起的時(shí)候患者把頭偏向偏癱側(cè)，由于刺激物位置關(guān)系可能會(huì)忽略上空的刺激物，在恢復(fù)不理想患者中可能僅對(duì)其進(jìn)行了聽覺刺激。觀察組使用偏癱患者實(shí)用型多功能枕，當(dāng)定時(shí)器發(fā)出報(bào)警進(jìn)行聽覺刺激同時(shí)會(huì)提醒患者刻意注意偏癱側(cè)，當(dāng)患者頭部轉(zhuǎn)向偏癱側(cè)時(shí)即可進(jìn)行視覺刺激，當(dāng)聽覺刺激呈現(xiàn)在和視覺目標(biāo)同一空間位置和同一時(shí)間時(shí)，相比純視覺刺激，單側(cè)空間忽略的患者在測(cè)試中對(duì)忽略側(cè)有更高的檢測(cè)率［12］。本研究中兩組患者均在忽略側(cè)進(jìn)行視覺和聽覺聯(lián)合刺激，不同的是該實(shí)用型多功能枕將刺激整合在同一空間，研究結(jié)果顯示，觀察組患者的單側(cè)空間忽略治療有效率高于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3．2 應(yīng)用偏癱患者實(shí)用型多功能枕能減輕患者耳部不適感

該偏癱患者實(shí)用型多功能枕針對(duì)現(xiàn)有枕頭給患者造成的不適感進(jìn)行改造，由頂部枕和底部枕兩部分組成，可根據(jù)患者對(duì)高度及材質(zhì)的需求進(jìn)行選擇，給患者提供舒適的感受。枕頭表面呈波浪形或圓形，能夠分散受壓部位的壓力；中間有矩形空槽，使用時(shí)將填充塊取出，使耳部懸空，不會(huì)影響耳部血供，減輕患者耳部疼痛、麻木等不適感。本研究顯示，兩組患者均未發(fā)生耳部壓力性損傷；觀察組患者不適感發(fā)生例數(shù)少于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。