★ 張鵬 胡典典 何帆 晁芳芳 羅瑩華 胡美鳳 何興偉***（.江西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸康復(fù)科 南昌 0006；.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 000；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 000；.南昌市洪都中醫(yī)院 南昌 0000）

中風(fēng)病是臨床常見病、多發(fā)病，而吞咽障礙是中風(fēng)病常見并發(fā)癥，容易誘發(fā)營養(yǎng)不良、吸入性肺炎而影響患者生存質(zhì)量，甚至危及生命。目前包括針刺、吞咽功能訓(xùn)練、表面肌電生物反饋等治療手段為康復(fù)醫(yī)學(xué)所推薦［1]，但臨床效果各家報(bào)道不一［2-4]，且相關(guān)理論研究亦不盡如人意。有學(xué)者認(rèn)為［5-7]，中風(fēng)病吞咽障礙的病機(jī)關(guān)鍵是腦髓損傷、神機(jī)失用，而督脈痹阻是中風(fēng)病發(fā)病的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。近年來，筆者采用艾條溫針灸法治療該病，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料收集我院2016年5月―2019年5月收治的中風(fēng)病吞咽障礙患者60例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。觀察組30例，其中男18例，女12例，平均（62.27±12.766）歲，病程1～25周，平均（7.20±7.039）周；對(duì)照組30例，其中男20例，女10例，平均（64.67±10.334）歲，病程2～25周，平均（6.70±6.460）周。兩組患者性別、年齡、病程及標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）、進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查（eating assessment tool，EAT-10）治療前評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無顯著意義，具有可比性。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)中風(fēng)病屬于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦卒中范疇，主要包括腦出血和腦梗死，以2007年《中國腦血管病防治指南》作為腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組于1996年所制訂的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②處于中風(fēng)病恢復(fù)期，或急性期但病情穩(wěn)定的患者，病程小于180d；③神志清楚，不伴有癡呆或精神障礙，并能配合設(shè)計(jì)方案進(jìn)行治療的患者；④年齡大于35歲但小于80歲的患者；⑤EAT-10評(píng)分≥3分的患者；⑥自愿參加本臨床試驗(yàn)并簽署知情同意書的患者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、肝腎系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病，或合并有精神病的患者；②接受治療的同時(shí)參加其他與中風(fēng)病吞咽障礙有關(guān)臨床試驗(yàn)的患者；③屬于中醫(yī)“陰虛風(fēng)動(dòng)、痰熱腑實(shí)”等陰虛、火熱癥型的中風(fēng)病吞咽障礙患者。

2 治療方法 兩組患者均予腦卒中二級(jí)預(yù)防及內(nèi)科常規(guī)治療。

2.1 觀察組主穴：舌下三針、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、水溝、百會(huì)、內(nèi)關(guān)、后溪、大椎、腰陽關(guān)、腎俞、頸夾脊C3-7、腰夾脊L2-4。

配穴：氣血虧虛者加足三里；血瘀者加血海；腎精虧虛者加絕骨、太溪；痰濁壅盛者加豐??；口眼歪斜及肢體活動(dòng)不利者加取患側(cè)局部腧穴。

操作方法：以1.5寸毫針進(jìn)行針刺。斜刺百會(huì)至帽狀腱膜下，深約1寸。得氣后行快速捻轉(zhuǎn)手法，約200轉(zhuǎn)/min，行針持續(xù)時(shí)間約2～3min。直刺大椎、腎俞、腰陽關(guān)，得氣后行補(bǔ)法。其余腧穴，針刺得氣后再施以平補(bǔ)平瀉手法。針刺完畢，選取百會(huì)、大椎、腰陽關(guān)穴施以艾條溫針灸［8]（應(yīng)用艾條替換艾團(tuán)、艾段，操作時(shí)僅以艾條燃燒的艾火靠近針柄即可，以患者自覺有溫?zé)岣邢螂蜓ㄉ顚訚B透或激發(fā)循經(jīng)感傳為度，每間隔3～5min去除1次艾火灰燼，每次治療30min）。

2.2 對(duì)照組對(duì)照組：參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸治療學(xué)》（新世紀(jì)第四版）規(guī)定的穴位。

主穴：內(nèi)關(guān)、水溝、三陰交、極泉、尺澤、委中、廉泉、風(fēng)池、完骨、通里、照海、金津、玉液、合谷、太沖。

配穴：與觀察組相同。

操作方法：水溝用雀啄法，以眼球濕潤為佳；內(nèi)關(guān)用捻轉(zhuǎn)瀉法；三陰交用提插補(bǔ)法；刺極泉時(shí)避開動(dòng)脈，在極泉下1寸直刺進(jìn)針，用提插法，以患者上肢有麻脹和抽動(dòng)感為度；尺澤、委中直刺，用提插瀉法使肢體有抽動(dòng)感。其余腧穴，針刺得氣后再施以平補(bǔ)平瀉手法。

2.3 療程每次治療30min，每日一次，15d為一療程，治療2個(gè)療程。

2.4 觀察指標(biāo)采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)定量表（standardized swallowing assessment，SSA）和進(jìn)食評(píng)估問卷調(diào)查（eating assessment tool，EAT-10）評(píng)價(jià)吞咽功能，以《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（二代標(biāo)準(zhǔn)）中的《中風(fēng)病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》評(píng)定中風(fēng)病患者中醫(yī)綜合療效。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理所有數(shù)據(jù)采用SPSS 25統(tǒng)計(jì)軟件分析。計(jì)量資料以表示，治療前后評(píng)分比較采用配對(duì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≥0.05為無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 療效觀察

3.1 中風(fēng)病療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)將病類療前評(píng)分與療后評(píng)分百分?jǐn)?shù)折算，即（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%；療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：基本恢復(fù)：≥8l%，6分以下；顯著進(jìn)步：≥56%，＜81%；進(jìn)步：≥36%，＜56%；稍進(jìn)步：≥11%，＜36%；無變化：＜11%；惡化（包括死亡）：負(fù)值。

3.2 治療結(jié)果

3.2.1 兩組患者吞咽功能評(píng)分比較

表1 兩組患者治療前后SSA評(píng)分、SEAT-10評(píng)分比較（n=30）

治療前，觀察組和對(duì)照組一般情況及SSA評(píng)分、EAT-10評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

治療后，兩組SSA評(píng)分、EAT-10評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.01）；觀察組SSA評(píng)分、EAT-10評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）。表明兩組的治療方法均能改善中風(fēng)病吞咽障礙癥狀，觀察組最終評(píng)分與對(duì)照組比較具有顯著差異，提示艾條溫針灸法為主治療中風(fēng)病吞咽障礙顯著優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

3.2.2 兩組患者中風(fēng)病綜合療效比較

表2 兩組中風(fēng)病綜合療效比較（n=30）

表2表明，兩組中風(fēng)病綜合療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示從醒神通督立法，以艾條溫針灸為主治療中風(fēng)病綜合療效優(yōu)于普通針刺組。

4 討論

4.1 中風(fēng)病吞咽障礙病機(jī)探析《備急千金要方·風(fēng)痱第五》記載“夫風(fēng)痱者，卒不能語，口噤，手足不遂而強(qiáng)直者是也”，中風(fēng)病吞咽障礙在古代中醫(yī)學(xué)中無專屬病名，其繼發(fā)于中風(fēng)病，表現(xiàn)為吞咽相關(guān)肌群的功能失?；蚴в?，癥狀雖表現(xiàn)在舌咽，但其病位仍在腦竅，故筆者認(rèn)為，中風(fēng)病吞咽障礙是“腦髓損傷、神機(jī)失用”這一中風(fēng)病關(guān)鍵病機(jī)在咽喉相關(guān)部位的具體病理體現(xiàn)。

4.2 從醒神通督立法治療中風(fēng)病吞咽障礙的立法依據(jù)人體正常生命活動(dòng)的維持有賴于神機(jī)的的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而督脈（脊髓）在腦髓神機(jī)生化、運(yùn)轉(zhuǎn)的過程中起著承上啟下的橋梁作用，既是氣血精髓上奉于腦的重要通路，又是腦髓神機(jī)發(fā)揮調(diào)控作用的經(jīng)絡(luò)學(xué)基礎(chǔ)。中風(fēng)病吞咽障礙即是因腦髓損傷、神機(jī)失用，腦髓神機(jī)不能正常布達(dá)于舌咽，使舌咽相關(guān)臟腑經(jīng)脈氣血津液輸布障礙，神機(jī)馭使舌咽部經(jīng)筋運(yùn)動(dòng)功能失司，最終導(dǎo)致吞咽障礙的發(fā)生。故通過刺激督脈腧穴，暢通督脈氣血，進(jìn)而促進(jìn)腦髓神機(jī)恢復(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，是治療本病的關(guān)鍵立法依據(jù)。

4.3 艾條溫針灸法較傳統(tǒng)溫針灸法的優(yōu)勢所在艾條溫針灸法較傳統(tǒng)溫針灸法用揉搓成團(tuán)的艾絨固定于針柄，或以艾段套于針柄上點(diǎn)燃施灸，具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：一是操作更簡單，可同時(shí)在多個(gè)穴位上施灸；二是通過定時(shí)去除灰燼保持熱力的穩(wěn)定及連續(xù)，更易于激發(fā)患者針感、灸感；三是通過調(diào)節(jié)艾火與皮膚的距離調(diào)控溫度，避免了艾火與皮膚的隔離，更易于發(fā)揮近紅外光譜效應(yīng)。

4.4 艾條溫針灸治療中風(fēng)病吞咽障礙的機(jī)理探討“陽氣者，精則養(yǎng)神”“氣者，神之使”，神機(jī)依賴于陽氣的濡養(yǎng)，同時(shí)陽氣也是神機(jī)發(fā)揮作用的重要載體，神機(jī)即是通過馭使陽氣發(fā)揮對(duì)生命的調(diào)控作用。人體正常生命活動(dòng)的維持有賴于神機(jī)的的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，而陽氣的盛衰影響著腦髓神機(jī)功能的發(fā)揮?！瓣栔骱鮿?dòng)”，生理狀態(tài)下，陽氣是支配人體運(yùn)動(dòng)功能、甚至生命活動(dòng)的決定性力量，而督脈為“陽脈之海”，通過艾條溫針灸法刺激督脈相關(guān)腧穴，溫運(yùn)督脈陽氣，濡養(yǎng)腦髓神機(jī)，進(jìn)而恢復(fù)神機(jī)對(duì)陽氣的馭使，以調(diào)節(jié)臟腑功能，促進(jìn)舌咽肌群生理功能恢復(fù)。

故認(rèn)為，從醒神通督立法，以艾條溫針灸為主的中風(fēng)病吞咽障礙治療方法，既是切中病機(jī)的針對(duì)性治療，亦是本案的理論特色所在。希冀通過本案的探討，為優(yōu)化中醫(yī)治療該病的臨床實(shí)踐提供實(shí)用有效、體現(xiàn)特色優(yōu)勢的規(guī)范化治療方案有所裨益。