邢 飛，劉 偉

(1. 山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南 250014； 2. 山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟(jì)南 250002)

中醫(yī)認(rèn)為，中風(fēng)病病位在腦髓，如急性期治療效果不理想，患者大多會(huì)遺留后遺癥?；謴?fù)期是中風(fēng)病治療的關(guān)鍵時(shí)期，是從急性期過渡到后遺癥期的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，該時(shí)期的有效治療對(duì)扭轉(zhuǎn)病勢、減少后遺癥具有積極意義。中風(fēng)病恢復(fù)期病機(jī)多屬本虛標(biāo)實(shí)，以本虛為主，標(biāo)實(shí)已退居其次。本虛是指各種致病因素?fù)p傷腦髓所致的髓?？仗揫1]。但長期以來，臨床多對(duì)氣血失常的病機(jī)進(jìn)行干預(yù)，運(yùn)用以補(bǔ)氣活血法為代表的補(bǔ)陽還五湯施治，對(duì)髓?？仗摰闹委熑狈ο到y(tǒng)的理論研究。故本文從腦髓生成角度探討補(bǔ)腎化痰法在中風(fēng)病恢復(fù)期的應(yīng)用，使腦髓得充、本虛得補(bǔ)或?qū)χ酗L(fēng)病患者的康復(fù)提供有益幫助。

1 中醫(yī)對(duì)腦髓的認(rèn)識(shí)

1.1 腦髓含義

《說文解字》云：“髓，骨中脂也”[2]123，指出髓為骨中之物，呈白色脂膏狀[3]?！吨形鲄R通醫(yī)經(jīng)精義·下卷》云：“髓在頭者，名腦。[4]”《說文解字》云：“腦,頭髓也”[2]250，是以位于顱腔內(nèi)者稱為腦髓，腦藏于顱骨內(nèi)，是以髓充形的重要成分和物質(zhì)[5]。

1.2 腦髓位置

《靈樞·海論》曰：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府”。這里的“蓋”指“天靈蓋”，即頭蓋骨?！帮L(fēng)府”是督脈經(jīng)上的腧穴，這一部位實(shí)際上包括大腦、小腦和腦干，說明腦髓位于顱骨內(nèi)，在天靈蓋以下，風(fēng)府穴以上[6]。

1.3 腦髓功能

《本草綱目》謂：“腦為元神之府”[7]1593，提示腦為神明之所，神寄于腦由腦支配，將神機(jī)施于全身，臟腑方能發(fā)揮各自的功能活動(dòng)。王清任認(rèn)為，嗅、視、聽等感覺及語言、記憶等功能都?xì)w腦所主?！鹅`樞·海論》指出，腦髓不足可導(dǎo)致視聽和運(yùn)動(dòng)方面的病變，總結(jié)起來腦的生理功能主精神神志，主思維記憶，主感覺運(yùn)動(dòng)。

2 髓?？仗撌侵酗L(fēng)病恢復(fù)期癥狀遷延難愈主要病機(jī)

中風(fēng)病恢復(fù)期患者遺留的言語不利、頭暈、耳鳴、腦鳴、目眩、半身不遂等癥狀，多由髓海空虛、神機(jī)受損所致。張根明[8-9]指出，在缺血性和出血性中風(fēng)病恢復(fù)期，雖然腦髓及全身正氣有所恢復(fù)，但局部受傷之腦髓卻因得不到完全復(fù)原而呈現(xiàn)腦髓空虛狀態(tài)，重癥患者往往會(huì)留有各種功能障礙后遺癥。趙驥等[10]認(rèn)為，髓?？仗?、神機(jī)失用，必致肢體癱瘓難以恢復(fù)。如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄·論腦貧血的治法》云：“人之腦髓空者……甚或猝然昏厥，知覺運(yùn)動(dòng)俱廢，因腦髓之質(zhì)原為神經(jīng)之本源也。[11]”《靈樞·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩暈，目無所見，懈怠安臥”，故髓海不足導(dǎo)致中風(fēng)病恢復(fù)期癥狀纏綿難愈[1]。

3 腦髓生成理論

腦髓的生成源于先天之精，如《靈樞·經(jīng)脈》云：“人始生，先成精，精成而腦髓生”。但出生后依賴“精”和“液”補(bǔ)養(yǎng)腦髓，腦髓充盈則神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)正常。

3.1 腎精生髓

腎藏精，精生髓，髓充腦，腦髓依賴腎精的化生，腎精充足則腦髓充盈。《中西匯通醫(yī)經(jīng)精義·全體總論》曰: “腎系貫脊，通于脊髓，腎精足，則入脊化髓上循入腦而為腦髓，是髓者精氣之所會(huì)也。[4]”《內(nèi)經(jīng)精義》記載:“益腎生精，化為髓，而藏之于腦中。[12]”《素問·逆調(diào)論篇》云：“腎不生，則髓不能滿”。因此腎精是腦髓化生的源泉，源源不斷地從下上輸于腦，下部腎精充實(shí)則上部腦髓充盈。若腎精不足，不能上輸于腦則腦髓空虛，致中風(fēng)病恢復(fù)期纏綿難愈。值得注意的是，腎所藏陰精雖能化生腦髓，但腦髓卻藏于顱骨內(nèi)居人體首位，為清陽聚集之所。其次，督脈行于脊里，入腦絡(luò)腎，是聯(lián)系腎和腦的通路，腎精必沿督脈而上補(bǔ)益腦髓，而督脈總督諸陽，是以腦髓的化生有賴于陰陽互濟(jì)。再者，腦髓位于顱腔內(nèi)居人體最深處，乃人體精華所聚、真精所化之所，故損而難復(fù)[1]。故腎精不足致髓海不充者以補(bǔ)腎填精為要，并結(jié)合腦髓的生理特點(diǎn)施治。中老年人因腎精虧虛，無力生髓，腦髓空虛，為中風(fēng)病的高發(fā)人群，往往出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利、頭暈、耳鳴等癥狀。

3.2 液補(bǔ)腦髓

除了腎精生髓，液亦能補(bǔ)養(yǎng)腦髓?！鹅`樞·五癃津液別》云：“五谷之津液，和合而為膏者，內(nèi)滲入于骨空，補(bǔ)益腦髓”?！鹅`樞·決氣》曰：“谷入氣滿，淖澤注于骨，骨屬屈伸，泄?jié)桑a(bǔ)益腦髓，皮膚潤澤，是謂液 …… 液脫者, 骨屬屈伸不利，色夭，腦髓消，脛酸，耳數(shù)鳴”，均強(qiáng)調(diào)液可補(bǔ)益腦髓，液停則髓消[13]。液補(bǔ)腦髓，腦滲亦為液，如《素問·解精微論篇》云：“泣涕者腦也，腦者陰也，髓者骨之充也，故腦滲為涕”，說明泣涕等液是腦滲所致，可以說腦髓由液構(gòu)成，腦不僅為髓海也為液海[14]。若液的生成和布散異常，津液不歸正化而成痰飲，髓海失養(yǎng)而致腦髓消，則導(dǎo)致中風(fēng)病患者出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利、耳鳴、腦鳴、目眩、偏身麻木等髓虧之證與頭暈、肢體沉重、舌苔白膩或黃膩等痰濁之象并見。

4 運(yùn)用補(bǔ)腎化痰法補(bǔ)益腦髓

因腎精生髓，液補(bǔ)腦髓，故髓海虧虛者可通過填精補(bǔ)液而補(bǔ)益腦髓。腎藏精，精虛者通過補(bǔ)腎以填精益髓，津液不歸正化而成痰飲，通過化痰以歸液生髓，使異常的痰濕歸于正化變?yōu)檎５挠凶萄a(bǔ)作用的液，使腦髓生化有源，故補(bǔ)腎化痰是治療中風(fēng)病恢復(fù)期髓海空虛的根本治法。

4.1 補(bǔ)腎以填精益髓

精虛者通過補(bǔ)腎以填精益髓，使髓海得養(yǎng)，故補(bǔ)腎即充腦?；谏鲜鰧?duì)腦髓自身生理的認(rèn)識(shí)，補(bǔ)腎填精益髓法在中風(fēng)病恢復(fù)期的運(yùn)用中有重視溫潤藥物的運(yùn)用，注意血肉有情之品的運(yùn)用，不宜單純壅補(bǔ)且重用滋補(bǔ)兼具潛攝之性等特點(diǎn)[1]。又因乙癸同源，肝腎精血互化，故在治療上益精養(yǎng)血并行。代表方劑為復(fù)健片，該方為王新陸教授所創(chuàng)，適用于中風(fēng)病恢復(fù)期髓海不足證，僅由5味藥組成但效專力宏。方中何首烏善于益腎固精、補(bǔ)肝養(yǎng)血，使腦髓生化有源，且滋補(bǔ)不礙氣血流通；草決明既能補(bǔ)肝腎又能清肝熱；桑寄生滋腎通絡(luò)、益肝養(yǎng)血且兼具潛攝之性；因腦髓易損難復(fù)，海馬作為血肉有情之品，通過補(bǔ)益腎之真精，可復(fù)真精所化之腦髓；淫羊藿可溫補(bǔ)腎元。方中除草決明之外皆為溫潤之品，一者髓為陰精所化，得寒則凝，其溫性可助真精化髓；二者取其溫性通達(dá)經(jīng)絡(luò)，暢通氣血，可助藥物更好的吸收[15]。

4.2 化痰以歸液生髓

汪昂《醫(yī)方集解》中指出：“液有余則為痰”[16]。《赤水玄珠·中風(fēng)》說：“痰乃津液之變”[17]。若水液失于正化，停聚為痰，對(duì)腦髓的補(bǔ)益作用減弱則影響髓的化生，致髓海空虛，應(yīng)以治痰為要，才能歸液生髓，化痰即益髓。方選溫膽湯加減治療，此為治痰證之基礎(chǔ)方，常用于治療因痰所致的各類心腦疾病，由茯苓、半夏、甘草、枳實(shí)、生姜、大棗、竹茹、橘紅組成?；祽?yīng)分辨痰濕與痰熱，痰熱甚者加重竹茹用量，配以鮮竹瀝、天竺黃清化熱痰，痰濕重者加用制南星、石菖蒲、砂仁等燥濕化痰。另外，脾腎與“液”關(guān)系密切，脾為津液化生之源，腎主水液，兩臟功能失調(diào)皆會(huì)導(dǎo)致痰濕內(nèi)生，故化痰重脾腎，結(jié)合一些佐治法敘述如下。

4.2.1 滋陰補(bǔ)陽化痰濁 腦病起于痰者，多動(dòng)于腎。《素問·逆調(diào)論篇》說：“腎者水臟，主津液”。在藏象理論系統(tǒng)中，腎主水，主司一身津液之輸布排泄，若腎陽蒸化不利，導(dǎo)致水液輸布代謝異常，失于正化，痰濁即聚而生成。又或者腎陰虧虛，相火內(nèi)動(dòng)，水液為虛火所煉，痰生無疑。痰濁既成必致津液減少，髓海失養(yǎng)。腎所涵陰陽以腎精為基礎(chǔ)，腎精不足傷及真陰或真陽，均可致痰濁內(nèi)生，故滋陰溫陽為治本之法。蓋陰平陽秘，水火互滋則痰濁可消。故可運(yùn)用化痰藥配伍黃精、石斛、墨旱蓮、女貞子等滋陰之品，或肉蓯蓉、鹿角膠、淫羊藿、菟絲子等溫陽之品，地黃飲子為滋陰補(bǔ)陽化痰濁的代表方劑。

4.2.2 健運(yùn)脾胃消痰濕 脾居中焦，為津液化生之源，主運(yùn)化水濕。若中州運(yùn)化失司，津液停聚變生痰濕，腦髓失養(yǎng)則致髓?？仗?。脾生之痰有虛實(shí)之分，虛者責(zé)之脾氣虛弱，運(yùn)化不利，實(shí)者責(zé)之濕邪太甚，困阻中焦。治宜健脾益氣配伍袪濕之品，脾虛失運(yùn)，濕泛為痰，以健脾為主，宜異功散、六君子湯；濕邪偏勝，困阻中焦，以祛濕為主，用平胃散、橘皮半夏湯；健脾益氣可杜絕生痰之源，使津液生化不絕，運(yùn)用祛濕之品可使停聚之痰濕歸于正化，進(jìn)而濡養(yǎng)腦髓使髓充盈。另外，健運(yùn)脾胃還可防止填精益髓藥過于滋膩，促其更好的吸收。若患者病情纏綿難愈，致肝氣不舒、克伐脾土、中焦失運(yùn)、聚濕為痰者，需佐以疏肝之品。

4.2.3 順氣通絡(luò)兼相佐 (1)調(diào)理氣機(jī)：腦髓位于顱腔內(nèi)，居人體最高處，為氣機(jī)升已而降、降已而升之樞紐[18]，是氣機(jī)升降轉(zhuǎn)換的必經(jīng)之路。氣機(jī)升降失調(diào)，必然累及腦髓，神機(jī)受擾。同時(shí)，氣行則津布，氣機(jī)紊亂必然影響津液之輸布，水液停聚變生痰濕，腦髓濡養(yǎng)減少，髓海漸空，故腦髓病調(diào)理氣機(jī)至關(guān)重要，蓋氣順痰消則腦髓得充。因中風(fēng)病氣機(jī)逆亂的病理特點(diǎn)，故多配伍行氣、降氣之品，于化痰之中配伍調(diào)氣之品，如藥有陳皮、香附、青皮、腹皮、栝樓、萊菔子等，可選加其中幾味于治痰方中，使痰飲自消，津液得化，腦髓得補(bǔ)。

(2)開通經(jīng)絡(luò)：程門雪[19]認(rèn)為中風(fēng)病為“經(jīng)絡(luò)間病”，治療重在通達(dá)經(jīng)絡(luò)。中風(fēng)病恢復(fù)期纏綿難愈，多是痰阻絡(luò)脈，出現(xiàn)肢體活動(dòng)不利、偏身麻木等癥狀，故通絡(luò)之品必用，因濕和痰均由津液代謝失常所致，在治療上可相互借鑒，故常常配伍祛風(fēng)濕通絡(luò)藥以通經(jīng)絡(luò)之痰，如秦艽、路路通、桑枝、威靈仙等。李時(shí)珍就善用威靈仙除痰飲，認(rèn)為“威靈仙……風(fēng)濕痰飲之病，氣壯者服之有捷效”[7]1072。祛風(fēng)濕藥可開通經(jīng)絡(luò)，不僅使經(jīng)絡(luò)之痰歸于正化，更有利于液的運(yùn)行，使腦髓生化有源。

5 補(bǔ)腎化痰法補(bǔ)益腦髓內(nèi)在機(jī)制及臨床應(yīng)用

結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，熊露[20]等認(rèn)為中醫(yī)范疇的“腦髓”涵蓋神經(jīng)元、神經(jīng)干細(xì)胞、神經(jīng)祖細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞、基質(zhì)細(xì)胞、胞外基質(zhì)等腦內(nèi)基本結(jié)構(gòu)和功能單位。運(yùn)用補(bǔ)腎化痰法促進(jìn)中樞神經(jīng)的再生，從而起到補(bǔ)益腦髓的作用，是其發(fā)揮作用的內(nèi)在機(jī)制。神經(jīng)再生是指特定條件下神經(jīng)元突起，主要是軸突再生，包括軸突出芽、生長和延伸，與靶細(xì)胞重建突觸聯(lián)系實(shí)現(xiàn)神經(jīng)再支配，使功能恢復(fù)[21]。在中樞神經(jīng)損傷后的神經(jīng)再生過程中，補(bǔ)腎化痰法通過不同機(jī)制調(diào)控神經(jīng)再生的積極因素，從而促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。地黃飲子是補(bǔ)腎化痰的代表方劑，研究表明,地黃飲子能通過促進(jìn)腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)的表達(dá)，抑制細(xì)胞死亡,促進(jìn)腦缺血后海馬神經(jīng)元的存活和修復(fù)[22]。健脾益智膠囊可促進(jìn)神經(jīng)營養(yǎng)因子-3(NT-3)、神經(jīng)生長相關(guān)蛋白-43(GAP-43)、空觸囊泡蛋白-p38(SYP-P38)、蛋白激酶A(PKA)表達(dá)增加，提示健脾益智膠囊可能通過誘導(dǎo)突觸再生，特別是新生的軸突形成突觸聯(lián)結(jié)以促進(jìn)缺血后神經(jīng)功能恢復(fù)[23]。健脾益智膠囊方以人參、黃芪、白術(shù)強(qiáng)健脾氣，制何首烏、石菖蒲、遠(yuǎn)志、水蛭補(bǔ)精填髓、豁痰醒腦通絡(luò)。縱觀全方，從脾立論，既可化生津液充養(yǎng)腦髓，杜絕痰濁的產(chǎn)生，又可使既生之痰消失，歸液生髓，諸藥合用共奏健脾化痰、填精益髓之效。

同時(shí)運(yùn)用補(bǔ)腎化痰法治療中風(fēng)病恢復(fù)期的臨床療效顯著。趙擁軍[24]用加減地黃飲子口服液治療腦血栓形成恢復(fù)期 62 例,結(jié)果治療組有效率(95.16%)及遠(yuǎn)期生活能力分級(jí)改善等方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組。張勇[25]用溫膽湯加味治療缺血性中風(fēng)80例，有效率 97 .5 %。何華[26]將中風(fēng)病恢復(fù)期患者90例隨機(jī)分為2組,分別用地黃飲子和補(bǔ)陽還伍湯治療，結(jié)果顯示地黃飲子和補(bǔ)陽還伍湯均能促進(jìn)中風(fēng)恢復(fù)期患者神經(jīng)功能恢復(fù),而前者的作用明顯優(yōu)于后者，從而也反證出在中風(fēng)病恢復(fù)期, 腦髓空虛是最重要的病機(jī)特點(diǎn)，通過補(bǔ)腎化痰法補(bǔ)益腦髓至關(guān)重要。

綜上所述，髓?？仗撌侵酗L(fēng)病恢復(fù)期遷延難愈的基本病機(jī)，如能基于腎精生髓和液補(bǔ)腦髓理論，在中風(fēng)病恢復(fù)期運(yùn)用補(bǔ)腎化痰法補(bǔ)益腦髓，可起到扭轉(zhuǎn)病勢、減少后遺癥的積極作用。