王 震，鄭之俊，梁發(fā)俊，王保國(guó)，章顯寶，胡徽星，尹苗苗，肖 偉

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，合肥 230061)

卒中相關(guān)性肺炎(stroke associated pneumonia,SAP)是在卒中發(fā)生后出現(xiàn)的肺組織炎癥反應(yīng)[1]。肺部感染后出現(xiàn)的呼吸功能障礙是SAP常見的并發(fā)癥[2]，因此肺部感染是造成卒中死亡的最常見原因之一。輔助T細(xì)胞(helper T cell,Th)分泌的細(xì)胞因子如γ-干擾素(γ-interferon,IFN-γ)、白介素(interleukin,IL)-6 等與感染密切相關(guān)。感染使促炎性細(xì)胞因子增加而加重SAP病情，并增加對(duì)Th1反應(yīng)[3]。IL-6可預(yù)測(cè)SAP感染程度[4-5]，Th1、Th2 細(xì)胞分泌失衡在SAP中占重要作用[6]。Th1/Th2 漂移特別是向Th2漂移使 IFN-γ產(chǎn)生減少，從而引起肺炎發(fā)生。同時(shí)，可溶性髓細(xì)胞表達(dá)觸發(fā)受體1(soluble myeloid cell expression trigger receptor 1,sTREM1)和人免疫球蛋白G Fc段受體Ⅰ(immunoglobulin G Fc segment receptor I,CD64)可作為SAP的生物標(biāo)記物。sTREM1可“觸發(fā)”促炎介質(zhì)釋放而使肺部炎癥持續(xù)增加[7]。CD64是與細(xì)菌感染密切相關(guān)的蛋白，在SAP中表達(dá)明顯增加[8]。SAP屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)后咳嗽”范疇，中醫(yī)病機(jī)多以“肺氣虧虛”為主。肺氣虧虛致氣不化津，津則聚而成痰，故“肺氣虧虛型”SAP應(yīng)給予“益氣化痰止咳”法治療?！盎抵箍柔槾獭苯Y(jié)合“益氣化痰方口服”是臨床總結(jié)出治療SAP的有效方法。為了解針?biāo)幗Y(jié)合治療SAP效果，本研究從Th1/Th2 漂移及sTREM1、CD64 表達(dá)角度觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療SAP的臨床療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

表1顯示，選取2016年1月至2017年6月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科60例住院患者，將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本次研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。

表1 SAP患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：SAP診治中國(guó)專家共識(shí)[9]。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)：參照中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南和中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[10-11]。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡≥70歲；簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部其他疾病患者；有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或并發(fā)嚴(yán)重心功能不全者；Glasgow昏迷量表評(píng)分≤8分；精神疾病者。

1.4 治療方法

對(duì)照組：腦卒中常規(guī)針刺加一般處理；針對(duì)患者不同基礎(chǔ)病給予相應(yīng)治療，常規(guī)針刺療程共2周。研究組：對(duì)照組(常規(guī)針刺加一般處理)基礎(chǔ)上加“化痰止咳針刺”“益氣化痰方”中藥口服，“化痰止咳針刺”選取肺俞、中府、太淵、風(fēng)池、列缺、豐隆，“益氣化痰方”由茯苓、白術(shù)、黨參、半夏、桔梗、陳皮、川貝母等組成，療程共2周。

1.5 指標(biāo)觀察

1.5.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)文獻(xiàn)制定痊愈、顯效、有效、無效[6]標(biāo)準(zhǔn)。

1.5.2 療效評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察治療前后患者證候評(píng)分[12]、歐洲腦卒中評(píng)分(european stroke score,ESS)。ESS評(píng)分由管床醫(yī)生進(jìn)行床邊評(píng)估記錄，并制定相關(guān)量表評(píng)估表。

1.5.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 白細(xì)胞計(jì)數(shù)(white cell count,WBC)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、降鈣素原(procalcitonin,PCT)由檢驗(yàn)科檢驗(yàn)。

1.5.4 IFN-γ、IL-6、sTREM1、CD64 檢測(cè) 清晨空腹靜脈采集患者全血，3000 r/min離心15 min取上清液備用。人IFN-γ、IL-6、CD64、sTREM1試劑盒(批號(hào)分別為JYM0140Hu、JYM0162Hu、JYM0012Hu、JYM1535Hu)，購(gòu)自武漢基因美公司。IFN-γ、IL-6、sTREM1、CD64檢測(cè)采用ELISA法，具體步驟參照說明書，以IFN-γ/IL-6作為Th1 /Th2比值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床療效比較

表2顯示，臨床痊愈及總有效率比較，研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 2組臨床療效比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較:#P<0.05

2.2 證候積分比較

表3顯示，治療后研究組證候積分及ESS較治療前改善(P<0.01)。與對(duì)照組比較，研究組治療后證候積分、ESS改善(P<0.01或P<0.05)。

表3 證候積分比較

注：與治療前比較：*P<0.01；與對(duì)照組比較：#P<0.05，##P<0.01

2.3 WBC、CRP、PCT比較

表4顯示，治療后研究組炎癥指標(biāo)較治療前顯著降低(P<0.01)。與對(duì)照組治療后比較，研究組治療后炎癥指標(biāo)明顯降低(P<0.01)。

2.4 IFN-γ、Th1 /Th2、IL-6、CD64、sTREM1比較

表4 WBC、CRP、PCT比較

注：與治療前比較：*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：##P<0.01

表5顯示，與治療前比較，治療后研究組、對(duì)照組Th1 /Th2、IFN-γ升高，IL-6、CD64、sTREM1顯著降低，且研究組IL-6降低更明顯(P<0.01)。治療后與對(duì)照組比較，研究組IFN-γ升高，且CD64、sTREM1降低(P<0.01)。

表5 IFN-γ、Th1 /Th2、IL-6、CD64、sTREM1比較

注：與治療前比較：*P<0.01；與對(duì)照組治療后比較：##P<0.01

3 討論

SAP是最常見的中風(fēng)后感染之一，并與住院死亡風(fēng)險(xiǎn)、住院時(shí)間延長(zhǎng)和相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用相關(guān)。SAP反映了感染和炎癥反應(yīng)之間的復(fù)雜關(guān)系。呼吸道感染會(huì)引發(fā)缺血性卒中加重，意識(shí)障礙、吞咽困難相關(guān)的誤吸增加了中風(fēng)后急性期SAP的易感性[13]。

SAP發(fā)病與細(xì)菌感染密切相關(guān)。機(jī)體處于細(xì)菌感染狀態(tài)時(shí)，WBC對(duì)細(xì)菌的吞噬和殺傷能力增強(qiáng)則出現(xiàn)升高。PCT、CRP是判斷肺部感染的重要指標(biāo)。PCT是一種降鈣素前肽物質(zhì)，當(dāng)機(jī)體受到感染時(shí)內(nèi)毒素升高而出現(xiàn)PCT升高。CRP常用于細(xì)菌感染的早期診斷和鑒別診斷，故本試驗(yàn)選取WBC、PCT、CRP以便更好地觀察針?biāo)幗Y(jié)合治療SAP的臨床療效。ESS是反映肺部感染對(duì)卒中后病人神經(jīng)功能恢復(fù)的指標(biāo)。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，針?biāo)幗Y(jié)合治療可顯著降低PCT等炎癥指標(biāo)，并改善中醫(yī)證候總分、咳嗽、咳痰、口渴、濕羅音和ESS。且研究組在改善咳嗽、發(fā)熱、ESS及降低WBC、CRP方面優(yōu)于對(duì)照組，說明針?biāo)幗Y(jié)合治療SAP療效更顯著。

Th2 細(xì)胞分泌細(xì)胞因子異常是導(dǎo)致腦梗死觸發(fā)感染的重要原因[14]。Th1 /Th2漂移失衡在SAP中預(yù)示發(fā)生感染。本研究觀察發(fā)現(xiàn)，治療前 Th1/Th2均向 Th2 漂移，IL-6表達(dá)明顯升高，IFN-γ表達(dá)降低，這與TA等[15]研究結(jié)果相似。CD64、sTREM1表達(dá)升高是調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)的“觸發(fā)器”，sTREM1是反映肺部感染程度的重要指標(biāo)。生理狀態(tài)下CD64、sTREM1呈低表達(dá)，當(dāng)在IL-6等細(xì)胞因子刺激時(shí)CD64、sTREM1表達(dá)升高[16-17]。SAP治療主要以抗感染等治療為主，但隨著SAP的發(fā)病率增高，抗生素使用由窄譜到廣譜，細(xì)菌的多重耐藥性也愈發(fā)嚴(yán)重，肺部感染也隨之加重。中西醫(yī)結(jié)合療法較單純西醫(yī)治療SAP可取得較為確切的療效[18]。筆者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，針刺結(jié)合中西藥治療SAP患者具有一定的優(yōu)勢(shì)。本次研究發(fā)現(xiàn)，針?biāo)幗Y(jié)合治療SAP后可明顯抑制CD64、sTREM1表達(dá)。

“化痰止咳針刺”選取肺俞、中府、太淵、風(fēng)池、列缺、豐隆穴位，針刺上述穴位可調(diào)肺止咳。針刺肺俞能調(diào)節(jié)肺臟經(jīng)氣而解表宣肺、肅降肺氣，中府與肺俞相配為俞募配穴法。太淵有化痰止咳、活血通調(diào)之效，與肺俞配穴可起治療肺部癥狀作用。風(fēng)池有祛風(fēng)解表、化痰開竅、清利頭目功效，針刺肺之絡(luò)穴列缺可解表宣肺。本研究中益氣化痰方取茯苓、白術(shù)、黨參、半夏、桔梗、陳皮、川貝母等。方中茯苓、白術(shù)和黨參為君以益氣健脾，諸藥合調(diào)則補(bǔ)氣改善SAP癥狀。

綜上所述，針?biāo)幗Y(jié)合治療SAP可明顯改善患者的臨床癥狀，調(diào)節(jié)Th1/TH2“漂移”及sTREM1、CD64“觸發(fā)”狀態(tài)且效果顯著，值得臨床進(jìn)一步推廣。