宋燕娟，梁鳳霞△，王 華，陳 松，陳 麗，黃 琪

(1.湖北中醫(yī)藥大學(xué), 武漢 430061； 2. 針灸治未病湖北省協(xié)同創(chuàng)新中心, 武漢 430061)

氣虛證是一類以神疲乏力、少氣懶言、聲低息弱、自汗、動則加劇等為臨床表現(xiàn)的虛弱證候，是中醫(yī)辨證論治理論體系中最重要的證候之一，其發(fā)病機制主要是元氣不足，導(dǎo)致氣的推動、溫煦等基本功能或臟腑組織功能活動減退。氣虛證在多數(shù)情況下僅表現(xiàn)為一些癥狀，而這些癥狀常不足以診斷為某一特定的疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)研結(jié)果顯示[2]，女性較男性更容易出現(xiàn)氣虛體質(zhì)，且隨著年齡增長而呈遞增趨勢。世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會發(fā)布的《2017年度國民體質(zhì)辨識報告》顯示，氣虛質(zhì)健康人更容易發(fā)生亞健康疾病，且亞健康人群中氣虛體質(zhì)占偏頗體質(zhì)的前三位，尤多見于青年人，因而氣虛質(zhì)可能是促進健康轉(zhuǎn)化的內(nèi)在因素[3]。

由于氣虛證在心腦血管疾病、內(nèi)分泌疾病、老年性疾病等諸多慢性疾病中存在相關(guān)辨證類型[4]，其診斷標(biāo)準多為專家從臨床經(jīng)驗中總結(jié)的相關(guān)癥狀，因此界定客觀準確的氣虛證診斷標(biāo)準及量化標(biāo)準，是滿足臨床療效判定需要、優(yōu)化臨床治療方案的證候基礎(chǔ)。本文通過回顧近幾年的相關(guān)研究，對不同疾病氣虛證診斷標(biāo)準的研究進行綜述，分析癥狀、舌診、脈診的量化方法，追本溯源，通過對前人研究成果的細致梳理，以期為建立具有前瞻性的氣虛證診斷及量化標(biāo)準起到一定的推動作用。

1 氣虛證診斷標(biāo)準及量化標(biāo)準的研究進程

近年來，氣虛證診斷標(biāo)準經(jīng)歷了一定階段的探討，取得了長足發(fā)展，在其辨證要點的確立方面愈發(fā)嚴謹，但仍缺乏對其相關(guān)性疾病證候表現(xiàn)的具體化描述及客觀化實質(zhì)研究。1982年的全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病防治學(xué)術(shù)會議制定了《氣虛證辨證標(biāo)準》[5]，認為氣虛證的判別主要側(cè)重于患者的精神狀態(tài)、全身狀況及舌脈。1986年河南鄭州對廣州制訂的《虛證辨證標(biāo)準》進行了深入探討[6]，將氣虛證的診斷標(biāo)準修訂為具備其中任意3項，即神疲乏力;少氣或懶言；自汗；舌胖或有齒??；脈虛無力(弱、軟、濡等)。而在1990年由鄧鐵濤主編的《中醫(yī)證候規(guī)范》[7]中則規(guī)定氣虛的診斷標(biāo)準為：符合典型表現(xiàn)者；主證4個并見主舌、主脈者；主證4個或見癥1個，并見本證任何舌脈者；主證3個，或見癥不少于2個，并見本證任何舌脈者。隨后在1995 年衛(wèi)生部制定了《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]，其中關(guān)于氣虛證的診斷標(biāo)準為呼吸氣短，神疲乏力，少氣懶言，自汗，納谷少馨，舌淡胖或有齒痕，脈細虛無力(弱、軟、濡)，并將氣虛證分為輕、中、重三度，其療效評價分為臨床痊愈、顯效、有效、無效4種，首次界定了氣虛的療效判定標(biāo)準。除此之外，國家中醫(yī)藥管理局于2002年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(試行)中更新了氣虛證的中醫(yī)證候診斷標(biāo)準：(1)主證：氣短，神疲，乏力，脈虛；(2)次證：自汗，懶言，舌淡[9](符合2項主證及1項次證可診斷為氣虛證)，并制定了氣虛證癥狀分級量化表，詳見表1。2012年由陳家旭主編的《中醫(yī)診斷學(xué)》認定氣虛的主要辨證要點為神疲乏力，氣短懶言，動則加劇，其臨床表現(xiàn)主要為神疲乏力，少氣懶言，聲低息弱，或面白少華，頭暈，自汗，活動后諸癥加重，舌淡嫩，脈虛[10]。

臨床氣虛證表現(xiàn)為臟腑氣虛證，包括肺氣虛證、心氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證，也可以兼見在疾病中如中風(fēng)病氣虛證等，在這些具體臟腑疾病的氣虛證診斷標(biāo)準和量化標(biāo)準上，國內(nèi)外學(xué)者也做了大量工作，故筆者著眼以上所述要點分述其辨證要點。

表1 氣虛證癥狀分級量化表

1.1 肺氣虛證相關(guān)疾病診斷及量化標(biāo)準研究

表2顯示，國家中醫(yī)藥管理局在《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中規(guī)定肺氣虛證的證候主證為咳喘氣短，咳聲低弱，易患感冒；次證為久咳不愈，自汗，惡風(fēng)，神疲乏力，少氣懶言，舌淡，脈弱。王明樂[11]等關(guān)于氣虛型慢性阻塞性肺疾病的研究參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)診斷學(xué)》擬定肺氣虛證的診斷標(biāo)準為咳喘無力，少氣短息，動則益甚，咳痰清稀，語聲低怯，或有自汗、畏風(fēng)，易于感冒，神疲體倦，面色淡白等癥狀，但這一診斷標(biāo)準缺乏舌苔脈象的確立，隨后劉魯炯[12]等以前人的治療效果及經(jīng)驗為基礎(chǔ)，確立肺氣虛型慢性阻塞性肺疾病的診斷標(biāo)準為咳嗽，呼吸困難，喘息氣短，勞則氣耗，神疲自汗，舌邊有齒痕，脈虛。此外，劉曼曼等[13]在臨床流行病學(xué)調(diào)查和數(shù)理統(tǒng)計的基礎(chǔ)上，運用Logistic回歸分析進行篩選，確定腸癌肺氣虛證癥狀標(biāo)準為5項：痰白、少氣、短氣、咳嗽、脈無力，并分別賦分為16、9、12、15、5分。證是一個動態(tài)的概念，是機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病理概括，因此上述內(nèi)容在肺氣虛證的證候規(guī)范上具有模糊性，并未明確辨證要點，具有一定的局限性。

表2 肺氣虛證癥狀分級量化表

1.2 心氣虛證相關(guān)疾病診斷標(biāo)準及量化標(biāo)準研究

楊濤[14]等利用因子分析方法分析621例心氣虛患者，結(jié)果顯示心氣虛證的主證為神疲乏力、胸悶、心悸，次證為頭暈、目眩、自汗、失眠，并見舌淡白、苔薄白、脈細弱，其研究為五臟系統(tǒng)病證的規(guī)范化提供了方法學(xué)研究平臺。在冠心病心絞痛氣滯血瘀氣虛血瘀患者與心率變異性分析的相關(guān)性研究中[15]，提出患者主證應(yīng)為胸痛陣作、動則尤甚、胸悶氣憋、自汗無力、脈沉細。關(guān)于心氣虛證計量診斷研究中，潘毅[16]等參考《中醫(yī)虛證參考標(biāo)淮》以及教科書，確定心氣虛證相關(guān)因素：心悸心慌、胸悶、失眠多夢、神疲乏力、舌淡或淡胖有齒痕、脈虛無力。并利用最大似然法確定診斷閾值為55分，且敏感度、特異性分別為97.6%、87.0%。該研究從中醫(yī)四診合參的角度納入中醫(yī)舌脈制作量化診斷標(biāo)準，具有明顯的特征性。黃敏華[17]等參照《中藥新藥治療充血性心衰的臨床研究指導(dǎo)原則》(2002版)確立心氣虛型慢性心力衰竭證候診斷標(biāo)準：心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈，自汗，舌質(zhì)淡，脈細弱。為改善患者心功能及中醫(yī)證候臨床療效提供了理論支持。史琦[18]等研究發(fā)現(xiàn)，虛證中的心氣虧虛證、氣陰兩虛證、心陽氣虛證、心陰虧虛證患者的舌下絡(luò)脈多見短中細、輕度迂曲、顏色淡紫等特點。上述研究中關(guān)于心氣虛證主證均有心悸、胸悶、頭暈、胸悶、神疲乏力、舌淡等，具有參考價值，然而未能以多角度分析心氣虛證量化標(biāo)準，還需進一步挖掘。

1.3 脾氣虛證相關(guān)疾病診斷及量化標(biāo)準研究

劉士敬[19]等采用多元回歸分析選出了對診斷產(chǎn)科脾氣虛證貢獻度最大的17個因素：滑胎，胎漏，脈象虛弱一類，胎動不安，舌質(zhì)胖嫩，食欲不振，惡露不下，舌苔薄膩，惡露不盡，胞衣不下，肌力減退，舌有齒痕，產(chǎn)后發(fā)熱，失眠，妊娠眩暈，妊娠腹脹，妊娠腹痛。張聰[20]等研究電針“足三里”“三陰交”穴對脾氣虛證大鼠血清NO、ET-1的影響，確立了評估大白鼠脾氣虛證的主要依據(jù)：體質(zhì)量減輕，消瘦；肛溫?zé)o明顯變化或降低；糞便時軟、時溏(拉尾排便次數(shù)的增多，便形溏稀，肛周污穢)；食量減少；游泳耐力下降；倦怠，懶動，蜷縮聚堆，瞇眼，弓背。奚錦要[21]等參照中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會消化系統(tǒng)疾病專業(yè)委員會制定的《功能性消化不良的中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2010，蘇州)》中脾胃氣虛證功能性消化不良的診斷標(biāo)準：主證：脘腹痞滿隱痛，勞累后加重或饑餓時疼痛；納差而飽；大便溏軟；舌質(zhì)淡，體胖有齒痕，舌苔薄白或白膩。次證：泛吐清水；噯氣不爽；口淡不渴；頭暈乏力；脈細弱。具備以上主證2項加上次證1項或者主證1項加上次證2項即可診斷為脾胃氣虛證功能性消化不良。在關(guān)于原發(fā)性肝癌脾氣虛證量化標(biāo)準的研究中[22]，筆者運用X2檢驗選出與脾氣虛證具有相關(guān)性聯(lián)系的因素：乏力、納呆、脘腹脹滿、便溏、體質(zhì)量減輕、面色萎黃、神疲、腹水、下肢浮腫、口淡、惡心、嘔吐，并對其進行量化標(biāo)準賦分，分別為10分、13分、8分、7分、7分、5分、5分、7分、4分、6分、5分、8分。結(jié)果表明，原發(fā)性肝癌脾氣虛證量化診斷標(biāo)準最低分為34分，量化診斷標(biāo)準回顧性和前瞻性檢驗的敏感度、特異度、準確度均在85%以上，陽性似然比分別為9.6和11.33；程度分級標(biāo)準為輕度34～48分，中度49～62分，重度≥63分，其研究對于不同證候間進行橫向比較具有一定的臨床應(yīng)用價值。LIN Hui-yan[23]等認為，脾氣虛證的臨床表現(xiàn)為食欲不振，疲勞，注意力減退，苔白。由此可知，研究者們對于脾氣虛證的探討較為多元化，診斷標(biāo)準及量化研究全面深入。

1.4 腎氣虛證相關(guān)疾病診斷及量化標(biāo)準研究

萬廷信[24]等主張IgA腎病慢性持續(xù)期主要病機以正虛為主，參照慢性腎炎中醫(yī)證候診斷標(biāo)準及IgA腎病中醫(yī)辨證分型文獻擬定：主證：腰脊酸痛，肢倦乏力，肢體浮腫，納呆食少或脘腹脹滿，自汗怕風(fēng)或易于感冒；次證：少氣懶言，大便溏，舌質(zhì)淡紅、有齒痕、苔薄白，脈細弱。臨床脾腎氣虛型糖尿病腎病的診斷標(biāo)準[25-26]則列為：主證: 小便頻數(shù)或清長，或渾濁如脂膏，納呆，疲乏；次證: 面色蒼白，腰膝酸軟，或少尿，肢體浮腫；舌脈：舌淡胖、苔薄白，脈細滑。主證具備2 項結(jié)合次證2 項即可確診。腎為先天之本，育一身之陰陽，各臟器的衰退最終無不損及腎，而見腰酸膝軟、疲倦乏力等腎氣虛證癥狀，中老年腎氣虛證常以《中醫(yī)病證診斷治療標(biāo)準》(1994年)為臨床診斷標(biāo)準[27]：年齡>45 歲;符合腎氣虛證診斷標(biāo)準: 具備腎氣虛證的主證2項，或主證1 項加次證2項。中醫(yī)證候診斷標(biāo)準：主證: 腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮腫，納少或脘脹；次證：大便溏，尿頻或夜尿多，舌質(zhì)淡紅有齒痕，苔薄白，脈細。在泌尿內(nèi)科疾病脾腎氣虛證量表的研究中[28]，研究者利用因子分析法，認為泌尿內(nèi)科疾病脾腎氣虛證主要由5個維度組成:2個癥狀維度為腎氣虛、脾氣虛，1個體征維度，1個一般感覺維度，1個二便維度。上述研究中腎氣虛證診斷標(biāo)準均有乏力、肢體浮腫、納呆、舌淡苔薄白等癥狀，可具參考性，其量化標(biāo)準研究較少，可利用統(tǒng)計方法進行賦分處理。

1.5 中風(fēng)病氣虛證相關(guān)診斷及量化標(biāo)準研究

國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研組在1994年制定了《中風(fēng)病氣虛證的臨床診斷標(biāo)準》[29]，即神疲乏力或少氣懶言，語聲低怯或咳聲無力，倦怠嗜臥，鼻鼾細微，舌淡，舌胖大，邊多齒痕或舌痿。并對癥狀進行賦分，將其分為輕度、中度、重度三級，分別為1分、2分、3分、4分、3分、4分、5分。癥狀積分≥7分者即可診斷為氣虛證。潘峰[30]等通過探討1252例急性缺血中風(fēng)病病人急性缺血中風(fēng)病臨床證候分布規(guī)律，確立了有關(guān)氣虛證的主要證候及權(quán)重賦分：靜臥不煩(17分)、倦怠乏力(17分)、舌質(zhì)淡(15分)、健忘(12分)、寡言少語(8分)、頭痛(5分)、自汗(5分)、肢冷(5分)、小便頻數(shù)(5分)、痰白(3分)、脘悶(3分)、多汗(2分)、右脈遲(2分)、右脈微(1分)，其證候診斷閾值，氣虛證占33.7%，診斷閾值≥0分。

區(qū)珮嘉[31]等在探討中醫(yī)體質(zhì)氣虛質(zhì)中風(fēng)病人的臨床護理方面，根據(jù)《9 種基本中醫(yī)體質(zhì)類型的分類及其診斷表述依據(jù)》的指導(dǎo)，確立其診斷標(biāo)準為精神萎靡，容易疲勞，易發(fā)汗；氣短懶言，平素語音低弱；舌邊有齒痕、舌淡紅、脈弱，主要表現(xiàn)為盜汗、氣促、氣短以及疲乏?；颊呔约∪馑沙诓粚崬樾误w特征表現(xiàn)且性格內(nèi)向。袁國強[32]等運用“基于熵的復(fù)雜系統(tǒng)分劃方法”，結(jié)合診斷性試驗中《ROC曲線分析動脈硬化性腦梗死中醫(yī)證候的量化診斷標(biāo)準》，以癥狀對癥狀集合(證候)的關(guān)聯(lián)度，反映癥狀對癥狀集合的貢獻度,對于絡(luò)氣虛滯各癥狀的實際貢獻值排序為：氣短(0.050725)、乏力(0.064395)、神疲(0.051918)、懶言(0.049684)、自汗(0.033856)、脈弱(0.008202)、舌淡(0.009438)，貢獻度均顯著高于其他癥狀，與臨床實際相符，為動脈硬化性腦梗死中醫(yī)證候的規(guī)范化以及病證結(jié)合動物模型、證候病理生理學(xué)機制研究奠定基礎(chǔ)。

2 討論與展望

近年來，隨著臨床流行病學(xué)調(diào)查、數(shù)據(jù)挖掘等多種方法應(yīng)用于中醫(yī)證候研究領(lǐng)域，越來越多的研究著眼于證候診斷標(biāo)準的建立，然而建立的標(biāo)準多是定性的，且不同研究的標(biāo)準差異性較大，制約了中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合科研及臨床療效的提高。氣虛證診斷標(biāo)準的量化及程度分級不僅可以服務(wù)于臨床，而且便于與西醫(yī)學(xué)及其他學(xué)科進行交流與合作[33]。因而建立規(guī)范化、標(biāo)準化、定量化的氣虛證診斷標(biāo)準及量化標(biāo)準，是促進中醫(yī)學(xué)術(shù)發(fā)展不可或缺的一環(huán)。

2.1 證候診斷因素的規(guī)范化問題

氣虛證證候的規(guī)范化研究不論是在研究內(nèi)容，還是統(tǒng)計方法上都取得了很大進展，然而就目前分級量化診斷標(biāo)準的研究來看仍存在一些問題：一是各證候間的復(fù)雜關(guān)系尚無統(tǒng)一認識，二是癥狀輕重程度標(biāo)準模糊、差異性較大，三是氣虛證各癥狀表達術(shù)語不規(guī)范，四是氣虛證證候需對增減證候診斷因素的輕重程度加權(quán)處理。

2.2 量化標(biāo)準應(yīng)完善證候模型及統(tǒng)計學(xué)方法

證候是一個復(fù)雜的巨系統(tǒng)，而不是簡單的線性關(guān)系，在對氣虛證診斷標(biāo)準及量化標(biāo)準的研究中，不能只注重于單獨因素對結(jié)果的影響，如此會導(dǎo)致聯(lián)合作用因素的缺失[34]。因此機體在疾病發(fā)展過程中，某一階段的病理概括需要通過前瞻性的研究方法，如采取逐步回歸分析方法的研究，聯(lián)合流行病學(xué)、統(tǒng)計學(xué)分析進行數(shù)據(jù)處理和量表設(shè)計，精確判斷量化評分標(biāo)準，梳理“病-證-癥”復(fù)雜系統(tǒng)相互間的因果關(guān)系，為氣虛證量化標(biāo)準的確立奠定基礎(chǔ)。

2.3 臨床研究方法還需改進

Hui-Chu Chiang等[35]認為，某些氣虛證癥狀表現(xiàn)“數(shù)量”是診斷的唯一標(biāo)準，具有一定的局限性，若能在證候量化診斷標(biāo)準的臨床驗證中，從多個角度出發(fā)，如與微觀指標(biāo)進行結(jié)合、研究證候本質(zhì)及方-證相關(guān)性等方面，適當(dāng)參考專家辨證經(jīng)驗，方能更好地服務(wù)于臨床實際。因此，在進行氣虛證癥狀的納入篩選時，要聯(lián)合文獻研究、專家問卷、統(tǒng)計學(xué)分析3種方法，并借鑒具有診斷效能、特異度、靈敏度特點的西醫(yī)手段分析中醫(yī)傳統(tǒng)“以方測證”方法的準確性，從而科學(xué)更新或增改納入標(biāo)準及診斷方法。在“病證結(jié)合”的模式下，把握“證”的本質(zhì)，制定出適用于氣虛證診斷與發(fā)展過程分級量化的“金標(biāo)準”。