羅 云，于金娜，楊 濤△

(1. 成都市第一人民醫(yī)院，成都 610041； 2. 中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

小腦性共濟(jì)失調(diào)是臨床疑難病，是因小腦功能障礙所致的運(yùn)動(dòng)笨拙和不協(xié)調(diào)[1]，西醫(yī)學(xué)對于該病的病因病機(jī)尚未完全闡明，多認(rèn)為小腦在維持軀體平衡、控制姿勢步態(tài)、調(diào)節(jié)肌張力和協(xié)調(diào)動(dòng)作的準(zhǔn)確性等方面發(fā)揮著重要作用，因此小腦病變時(shí)會(huì)導(dǎo)致共濟(jì)失調(diào)[2]。該病主要表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)的速度、節(jié)律、幅度和力量的不規(guī)則，即協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)障礙，如行走不穩(wěn)、步態(tài)蹣跚、動(dòng)作不靈活、步基增寬、步行時(shí)不能直線等，還可伴有肌張力減低、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、構(gòu)音障礙、頭暈等，常見疾病包括小腦萎縮、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、小腦梗死、外傷等。據(jù)有關(guān)研究統(tǒng)計(jì)，針刺和康復(fù)治療對本病的意義較大[3]，早期針灸康復(fù)治療方式可以有效治療出血性小腦性共濟(jì)失調(diào)[4]，對于其他原因的小腦性共濟(jì)失調(diào)報(bào)道較少。本文介紹的小腦性共濟(jì)失調(diào)為遺傳性共濟(jì)失調(diào)或小腦萎縮引起的相關(guān)病癥。

韓碧英教授是中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院主任醫(yī)師，從事針灸臨床50余年，一貫注重經(jīng)脈基礎(chǔ)理論的臨床應(yīng)用。在小腦性共濟(jì)失調(diào)的治療中，應(yīng)用“調(diào)理髓海”法，重點(diǎn)在髓海、奇經(jīng)八脈及脾腎對人體運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)整作用，形成了比較獨(dú)特的診療方法，臨床應(yīng)用頗有效果，值得推廣?，F(xiàn)將其辨證論治思路及驗(yàn)案總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

韓碧英認(rèn)為，本病臨床癥狀以運(yùn)動(dòng)不靈活和不協(xié)調(diào)及頭暈為主要表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“骨繇”“身瞤動(dòng)”“四肢不收”“眩暈”等范疇，其基本病機(jī)為腎精不足、脾胃失養(yǎng)導(dǎo)致髓海失調(diào)。

“腦為元神之府”，是精髓匯聚之處?！鹅`樞·海論》指出：“腦為髓之海”，并描述了髓海不足則出現(xiàn)“腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒”，與該病主要癥狀相符合。韓碧英認(rèn)為髓海不足或被邪氣困擾均可出現(xiàn)頭暈及運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)等癥狀。

在中醫(yī)理論中運(yùn)動(dòng)的靈活、協(xié)調(diào)與腎精是否充沛密切相關(guān)。腎為先天之本，腎藏精，主命火，機(jī)體的整個(gè)發(fā)育生長都是腎的精氣起決定作用?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》曰：“腎者，作強(qiáng)之官，伎巧出焉”，正說明在十二官的功能中，動(dòng)作的靈活協(xié)調(diào)責(zé)之于腎。因此，無論腎精先天稟賦不足還是后天耗損過度都可以導(dǎo)致髓海不足，造成伎巧功能的失常。

另外由于脾居中土，主灌溉四方，從后天功能上對其余四臟有扶助作用。腎精不足時(shí)，腎氣功能亦不足，若脾胃氣虛又無力扶助，則伎巧能力亦會(huì)減弱。《醫(yī)宗必讀》記載：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資以為生者也，故曰后天之本在脾。”本病所伴見的脾胃氣虛除先天稟賦不足外，更多見飲食不節(jié)所致的脾胃運(yùn)化失常，故氣虛常與腑實(shí)同見。脾腎二臟在生理功能上又相互依賴，脾運(yùn)化水谷精微，須靠腎中陽氣溫煦；而腎之所藏精氣，亦有賴于水谷精微的不斷化生與充養(yǎng)。長期的氣血生化不足，則容易出現(xiàn)髓海不足而導(dǎo)致功能失調(diào)。

2 病位病性分析

2.1 辨病位

韓碧英認(rèn)為本病病位在髓海，涉及的經(jīng)脈主要有督脈、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)、陰陽脈及陰陽維脈，臟腑主要為脾腎二臟。腦為髓海，髓減或被邪氣所擾則神明不聰，而表現(xiàn)為眩暈、語言笨拙、記憶力減退等。在經(jīng)脈循行上與腦關(guān)系密切的經(jīng)脈主要有督脈、足太陽經(jīng)、足少陽經(jīng)。髓海之充在于五臟六腑之精，尤賴腎中所藏先天之精與脾胃所生化的水谷精微，故語言笨拙、眩暈與記憶力減退等癥狀責(zé)之于髓海，與之相關(guān)的臟腑為脾腎。腎主骨生髓，腎虛則骨弱筋軟，故出現(xiàn)腰膝無力、站立不穩(wěn)、行走左右搖擺、足不能安于地等癥狀。

2.2 辨病性

本病的病因?yàn)槟I精不足、后天失養(yǎng)導(dǎo)致的髓海失調(diào)，其主要癥狀為頭暈、腰膝無力、站立不穩(wěn)，病本屬虛，故病性屬虛；若兼見口臭、唇干裂、便秘，則為兼見中焦實(shí)證。

3 調(diào)理髓海針灸治療思路

韓碧英認(rèn)為本病病位在髓海，必用髓海穴。又因先天不足與后天失養(yǎng)的共同原因造成陰陽、陰陽維等經(jīng)脈功能異常，故注重調(diào)整二脈功能以復(fù)運(yùn)動(dòng)之常，調(diào)整二維脈的功能平衡兩側(cè)陰陽。另外本病病因雖為先天腎精不足，然先天之精稟之于父母，后天功能受之于脾胃，故強(qiáng)調(diào)調(diào)后天以補(bǔ)先天，通過補(bǔ)脾達(dá)到益腎的目的，以恢復(fù)臟腑和經(jīng)脈的功能。

3.1 取髓海穴

《靈樞·海論》：“腦為髓之海，其輸上在于其蓋，下在風(fēng)府。”在經(jīng)脈聯(lián)系上，督脈、足太陽膀胱經(jīng)、足少陽膽經(jīng)均與腦有密切關(guān)聯(lián)，故取穴百會(huì)、風(fēng)府、風(fēng)池、腦空、腦戶、四神聰?shù)取?/p>

3.2 調(diào)節(jié)二、二維脈

3.3 補(bǔ)益脾腎，調(diào)理中焦

以俞募配穴為原則，取中脘、章門、脾俞、胃俞、腎俞、三焦俞等，加減配穴一般腑實(shí)腑熱加取氣街、足三里、上下巨虛，腎陽不足。加取命門、腎俞、腰陽關(guān)、關(guān)元，腎陰不足加取三陰交、交信、陰谷。

4 典型病案

趙某，女，36歲， 2015年5月30日初診：主訴行走不穩(wěn)、雙下肢無力2年余?；颊?年前開始出現(xiàn)行走不穩(wěn)，手足不遂，雙下肢膝軟無力，行走時(shí)易走S型路線，伴有頭暈、記憶力減退、月經(jīng)不調(diào)，耳鳴如蟬鳴，膚色黑黃，體型瘦削。癥見行走不穩(wěn)，手足不遂，雙下肢膝軟無力，頭暈，月經(jīng)不調(diào)，記憶力差，面黃褐色，睛無光澤，體瘦。既往體健，家族中同輩、上輩、隔輩中均有發(fā)病，多在30多歲起病，男女比例相似。查體：指鼻、指指試驗(yàn)、跟膝脛試驗(yàn)完成欠穩(wěn)準(zhǔn)，閉目難立征睜閉眼均晃。望問切診：舌居中，色嫩紅，苔薄白，脈左弦細(xì)右弦細(xì)尺沉。中醫(yī)診斷骨繇，西醫(yī)診斷遺傳性小腦性共濟(jì)失調(diào)?？紤]患者家系中多代多人患此病提示家族先天稟賦不足，頭暈耳鳴，健忘為髓海不足；患者行走不穩(wěn)、手足不遂屬二與二維脈功能失衡；行走時(shí)膝軟無力責(zé)之于肝腎；面黃褐、體瘦歸之為脾失運(yùn)化，氣血不榮。綜上分析，病本在髓海，臟腑主要在肝、腎、脾，經(jīng)脈累及陰陽脈及陰陽維脈。遂給予患者針灸治療，以調(diào)理髓海為治則，并調(diào)后天以補(bǔ)先天，復(fù)脈與維脈功能。取穴：主穴：百會(huì)、風(fēng)府、啞門、四神聰、申脈、照海、居髎、跗陽、陽交、外關(guān)、筑賓。配穴：中脘、胃俞、脾俞、腎俞、氣沖、足三里、解溪、沖陽。操作方法：先取仰臥位，百會(huì)向后斜刺進(jìn)針0.2～0.3寸，四神聰指向百會(huì)方向斜刺進(jìn)針0.2～0.3寸，中脘、居髎、足三里直刺進(jìn)針0.8～1.2寸，氣沖、筑賓、陽交直刺0.5～0.8寸，申脈、照海、跗陽、外關(guān)、解溪直刺0.2～0.3寸，沖陽斜刺0.2～0.3寸。再取俯臥位。風(fēng)府直刺進(jìn)針0.5～0.8寸，啞門，針尖向口唇或下頜方向，進(jìn)針0.5～0.8寸，胃俞、脾俞、腎俞斜向脊柱刺0.5～0.8寸。所有穴位均平補(bǔ)平瀉，每次平臥、俯臥各留針20～30 min，1周3次。湯藥以健脾、補(bǔ)腎益腦為法，方用八珍湯加減：當(dāng)歸10 g，熟地黃12 g，砂仁3 g，茯苓10 g，麩炒白術(shù)6 g，枸杞子10 g，酒山茱萸10 g，澤瀉5 g，肉桂3 g，牛膝12 g，麩炒神曲10 g，陳皮6 g，桑椹12 g，炙淫羊藿9 g，黃芪24 g，續(xù)斷9 g，醋柴胡6 g，鹽杜仲10 g，6劑水煎服，每日1劑，分2次服。2015年6月30日復(fù)診：患者走路不穩(wěn)略顯好轉(zhuǎn)，面色仍黃褐色但有光澤，守上法繼續(xù)治療。2015年8月30日復(fù)診：患者走路不穩(wěn)有較明顯好轉(zhuǎn)，膚色繼續(xù)變好，體質(zhì)量有所增加，守上法繼續(xù)治療。2015年10月30日復(fù)診：家屬均訴患者走路不穩(wěn)明顯好轉(zhuǎn)，雙手協(xié)調(diào)性好轉(zhuǎn)，守上法繼續(xù)治療。2016年5月20日復(fù)診，患者走路不穩(wěn)明顯好轉(zhuǎn),不易被人發(fā)現(xiàn)，膚色基本同常人，月經(jīng)正常，體型從極瘦變?yōu)槠?，可以正常工作和生活。目前還在繼續(xù)治療中。

按語：此患者系先天稟賦不足，導(dǎo)致髓海不充，經(jīng)脈失養(yǎng)，運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)，因此調(diào)理髓海使其恢復(fù)部分功能是治療的大原則。督脈循行“上額交巔，上入絡(luò)腦”，韓碧英臨床強(qiáng)調(diào)調(diào)理髓海離不開督脈。取穴百會(huì)、四神聰、風(fēng)府、啞門均位于頭氣街，是髓海之氣敷布的地方。二二維均屬于奇經(jīng)八脈。脈主司肢節(jié)運(yùn)動(dòng)，兩脈分別循行于下肢內(nèi)外兩側(cè)而上行頭面交通一身陰陽之氣,使肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)矯健。陰脈為足少陰腎經(jīng)之別脈，與腎關(guān)系密切，腎主骨生髓，陰脈功能失司也會(huì)影響腎精上充髓海，髓海不足則會(huì)出現(xiàn)足脛部困重?zé)o力、酸痛甚則痿廢不用[5]；陽循行于下肢外側(cè)，故其病下肢外側(cè)痙攣、拘急、足外翻、下肢內(nèi)側(cè)弛緩，即“陰緩而陽急”。下肢肌肉的這些改變勢必導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)及協(xié)調(diào)性的功能失常，進(jìn)而影響平衡[6]。陽脈起于足太陽膀胱經(jīng)之申脈穴，陰脈起于足少陰腎經(jīng)之照海穴，兩穴為陰陽脈脈氣所發(fā)，對兩脈的氣血盛衰、陰陽平衡能起到較好的調(diào)整作用；亦有學(xué)者認(rèn)為，申脈、照海二穴療效顯著，為陰陽脈之“根穴”[7]。二維脈則對維系人體陰陽平衡、維系各關(guān)節(jié)氣血陰陽起著重要的作用。維脈的功能是“維絡(luò)”陰陽諸經(jīng)，“溢蓄”全身氣血,使陰陽能“自相維”，異常時(shí)則“陰陽不能自相維”[8]。韓碧英常用二脈之申脈、居髎、跗陽、照海，二維脈陽交、外關(guān)、筑賓以治療本病。氣沖、足三里、解溪、沖陽為溝通腑氣街與脛氣街的通路，常用于下肢痿痹無力，亦為本病常用穴位。

另外治療中需要改變的是后天臟腑與經(jīng)脈的功能，也就是所謂的調(diào)后天以補(bǔ)先天。俞募配穴是臨床最常用的配穴方法之一，既可聚氣歸于相應(yīng)臟腑以補(bǔ)其不足，又可以增強(qiáng)臟腑氣化的功能。韓碧英臨證常選背俞穴、腹部腧穴配合應(yīng)用，以行氣血、和調(diào)臟腑[9]，故取中脘、胃俞、脾俞、腎俞。

韓碧英臨床善用八珍湯加減治療痿病[10]、骨繇等病，八珍湯為四君子湯與四物湯之合方，四君子湯使脾胃運(yùn)化正常，氣血生化有源，四物湯養(yǎng)血生肌，陽明充實(shí)，宗筋得潤，束筋骨利機(jī)關(guān)，四肢得用。脾腎不足者加生黃芪、山藥、桑椹、續(xù)斷、二至丸等；陽明實(shí)熱者先以瀉熱通便為法，常用四順清涼飲加薄荷、黃連等，熱消后再用上法。本患者以八珍湯輔以補(bǔ)益脾腎之方藥填精補(bǔ)髓，使髓海得到充養(yǎng)，以彌補(bǔ)針灸補(bǔ)虛之不足，針?biāo)幉⒂?，互補(bǔ)長短，收到良好效果。