潘國翠，李梅

（江蘇省南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院a.重癥醫(yī)學(xué)科；b.護(hù)理部，江蘇 鹽城224700）

ICU 患者大多病情危重， 醫(yī)生需要及時告知家屬患者的病情，并充分溝通治療方案，在患者意識障礙的情況下，ICU 患者家屬需代為行使決策權(quán)利，并需要承擔(dān)決策行為的后果[1-5]。 而患者病情復(fù)雜多變，往往需要家屬反復(fù)決策。決策疲勞（decisional fatigue）是指由于反復(fù)的決策行為而導(dǎo)致的決策和控制行為能力受損[6]。決策疲勞影響ICU 患者家屬的判斷，甚至引起一系列身心障礙，使患者的利益難以最大化[7-8]。目前我國關(guān)于ICU 患者家屬決策疲勞的研究有限，如何準(zhǔn)確評估決策疲勞程度尚缺乏工具。 Hickman等[9]基于自我控制力量模型（strength model of selfcontrol）[10]研制了評估決策疲勞程度的量表（Decisional Fatigue Scale，DFS），可以評估出受試者的決策疲勞狀態(tài)。目前國內(nèi)尚未見該量表的漢化及應(yīng)用報道。本研究旨在對決策疲勞量表進(jìn)行漢化和跨文化調(diào)試，并在ICU 患者家屬中評價其信度和效度，以期為我國ICU 患者家屬決策疲勞的相關(guān)研究提供一定的參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，2018 年7 月—2019 年10 月選取南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室的患者家屬作為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者在ICU 中接受治療時間≥1 周； （2）患者意識障礙，格拉斯哥昏迷評分 （Glasgow Coma Scale，GCS）≤8分；（3）患者進(jìn)入ICU 時，簽署知情同意書的家屬；（4）患者家屬知情同意，自愿參與本調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重視聽力障礙、溝通障礙，影響問卷作答；（2）因情緒原因無法配合調(diào)查。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計，包括患者年齡、性別、原發(fā)病、入住ICU 天數(shù)、急性生理與慢性健康評分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）評分、醫(yī)療費用支付方式；患者家屬年齡、性別、文化程度、與患者關(guān)系、職業(yè)。

1.2.2 決策疲勞量表 由Hickman 等[9]于2018 年編制，用于醫(yī)療相關(guān)決策者疲勞程度的自評。量表為單維度，共9 個條目。均采用Likert 4 級評分，0 分代表非常不同意，3 分代表非常同意。總分為0～27 分，得分越高，提示受試者的決策疲勞程度越高。源作者應(yīng)用該量表評估101 名ICU 患者家屬，量表總Cronbach α系數(shù)為0.87，間隔8 周后的重測信度為0.56[11]。

1.2.3 醫(yī)院焦慮抑郁量表 （Hospital Anxiety and Depression Scale，HAD） 由Zigmond 與Snaith[12]于1983 年編制，用于進(jìn)行焦慮、抑郁的癥狀篩查。 中文版由葉維菲等[13]于1993 年翻譯及跨文化調(diào)適，用于評估綜合醫(yī)院的患者， 量表焦慮和抑郁維度的Cronbach α 系數(shù)均為0.806， 重測信度分別為0.921和0.932。 該量表共14 個條目，評定抑郁和焦慮各7個條目。采用Likert 4 級計分，根據(jù)選項不同記0～3 分。2 個維度分別計分，維度得分范圍均為0～21 分，得分越高，提示焦慮或抑郁可能性越大。本研究采用醫(yī)院焦慮抑郁情緒測量表作為會聚效度測量工具， 經(jīng)檢驗本研究該量表焦慮和抑郁2 個維度的Cronbach α系數(shù)分別為0.811 和0.815。

1.2.4 疲勞量表（Fatigue Scale-14，F(xiàn)S-14） 由Trudie等[14]于1992 年編制，用于疲勞癥狀嚴(yán)重性的自評。中文版由張作記[15]于2005 年翻譯及跨文化調(diào)適，用于評估16 歲以上者， 量表Cronbach α 系數(shù)為0.809。該量表包括軀體疲勞（8 個條目）和腦力疲勞（6 個維度），共2 個維度14 個條目。 采用二分類法計分，根據(jù)選項不同記0 分或1 分。 總分0～14 分，得分越高說明疲勞越嚴(yán)重。 本研究選用疲勞量表進(jìn)行相容效度的評價，經(jīng)檢驗本研究中該量表Cronbach α 系數(shù)為0.822。

1.3 量表的漢化及預(yù)調(diào)查 本研究取得源量表作者授權(quán)后使用， 根據(jù)Brislin 的翻譯-回譯法進(jìn)行量表漢化[16]。 （1）翻譯：由2 名醫(yī)學(xué)專業(yè)研究人員各自獨立對英文版量表進(jìn)行翻譯， 該2 名研究人員均有海外訪學(xué)經(jīng)歷，能夠熟練進(jìn)行中英文翻譯。（2）校對：針對2 名研究人員翻譯的量表，由研究者進(jìn)行比較；當(dāng)2 份翻譯內(nèi)容出現(xiàn)明顯差異時， 邀請另一名研究者參與討論，以確定漢化量表。（3）回譯：由2 名英語專業(yè)研究人員分別將漢化量表回譯為英文， 該2 名研究人員均未見過源量表。 （4）比對：由2 名醫(yī)學(xué)英語專業(yè)研究人員將回譯版量表與源量表進(jìn)行細(xì)致比對，對于語義不一致的語句進(jìn)行討論，并修改漢化的量表后再進(jìn)行回譯， 直至回譯版和原量表語義一致率＞90%。 （5）專家審核與內(nèi)容效度評定：由2 名重癥醫(yī)學(xué)科主任醫(yī)師，1 名重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士長，1 名護(hù)理學(xué)副教授和1 名醫(yī)學(xué)英語翻譯組成專家小組， 由該專家小組對漢化量表的語句和內(nèi)容進(jìn)行審查， 對語義不符合中文表述習(xí)慣的內(nèi)容進(jìn)行修改， 并評價量表的內(nèi)容效度。 評價條目內(nèi)容與所測概念的相關(guān)程度，采用4 分評定法進(jìn)行計分，4 分代表非常相關(guān)，1分代表非常不相關(guān)，基于得分結(jié)果，計算條目水平的內(nèi)容效度指數(shù) （item-level content validity index，ICVI） 和量表水平的內(nèi)容效度指數(shù) （scale-level content validity index，S-CVI）。（6）預(yù)調(diào)查：根據(jù)正式調(diào)查的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，選取30 例研究對象，對其進(jìn)行預(yù)調(diào)查和訪談，及時修改語義模糊、無法理解的條目。 預(yù)調(diào)查期間的樣本資料不納入正式的信效度分析。

1.4 調(diào)查方法由2 名經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員發(fā)放問卷， 首先采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向受試對象說明調(diào)查目的、意義和問卷填寫方法，獲取其知情同意后，發(fā)放問卷，由研究對象自行填寫；若受試對象因視力不佳、文化程度低等原因無法獨立完成問卷，則由調(diào)查人員將題目和選項一一念給受試對象， 根據(jù)其口頭回答， 調(diào)查人員如實代為填寫， 避免暗示研究對象。 問卷被完成后，調(diào)查人員一一核查，確定無漏項后當(dāng)場回收。 共發(fā)放問卷200 份，回收有效問卷191份，有效回收率為95.5%。從研究對象中隨機(jī)選取20例受試對象，間隔1 周后重測，計算2 次調(diào)查結(jié)果的相關(guān)性，以反映量表的重測信度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法采用EpiData 3.1 雙人雙錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 22.0 分析數(shù)據(jù)。 計數(shù)資料，采用頻數(shù)、構(gòu)成比描述；正態(tài)分布的計量資料，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，若為偏態(tài)分布，則采用中位數(shù)和四分位間距描述；項目分析采用決斷值法和相關(guān)系數(shù)法，量表信度通過Cronbach α 系數(shù)和重測信度進(jìn)行評價；量表效度通過內(nèi)容效度、相容效度、會聚效度、結(jié)構(gòu)效度（驗證性因子分析）進(jìn)行評價；相容效度、會聚效度、重測信度采用Pearson 相關(guān)分析； 決斷值組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 191 例ICU 患者，其中男性101 例（52.9%），女性90 例（47.1%）；年齡18～95（58.24±11.31）歲；原發(fā)病：急慢性呼吸衰竭57 例（29.8%），急性呼吸窘迫綜合征37 例（19.4%），嚴(yán)重心功能衰竭19 例（9.9%），惡性心律失常20 例（10.5%），重癥腦血管疾病43 例（22.5%），重度顱腦外傷15 例（7.9%）；入住ICU 天數(shù)為7～30（16.31±6.59）d；APACHEⅡ評分為22～38（28.71±6.35）分；醫(yī)療費用支付方式：公費醫(yī)療28例（14.7%），醫(yī)療保險68 例（35.6%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療78 例（40.8%），自費17 例（8.9%）。

191 例ICU 患者家屬，其中男性115 例（60.2%），女性76 例（39.8%）；年齡24～77（49.89±13.78）歲；文化程度：小學(xué)及以下25 例（13.1%），初中32 例（16.8%），高中或中專28 例（14.7%），大專68 例（35.6%），本科及以上38 例（19.9%）；與患者關(guān)系：父母15 例（7.9%），子女96 例（50.3%），配偶60 例（31.4%），其他親屬20 例（10.5%）；職業(yè)：工人52 例（27.2%），農(nóng)民33 例（17.3%），職員68 例（35.6%），其他38 例（19.9%）。

2.2 項目分析

2.2.1 決斷值法 根據(jù)研究對象的量表總分由高到低進(jìn)行排序， 得分前27%和后27%分別為高分組和低分組，對2 組各條目得分進(jìn)行獨立樣本t 檢驗。 結(jié)果顯示各條目在高分組和低分組得分的決斷值為3.749～21.653，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.003～0.024）。2.2.2 相關(guān)分析法 采用Pearson 相關(guān)分析計算各條目與總分、條目之間的相關(guān)性。 結(jié)果顯示，各條目得分和量表總分均呈正相關(guān)（r=0.436～0.682，P=0.021～0.045），各條目之間呈正相關(guān)（r=0.243～0.479，P=0.001～0.033）。

2.3 效度檢驗

2.3.1 內(nèi)容效度 中文版決策疲勞量表I-CVI 為0.800～1.000，S-CVI 為0.950。

2.3.2 會聚效度 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，決策疲勞量表總分與焦慮維度、 抑郁維度得分均呈正相關(guān)（r=0.784，0.677；P=0.011，0.023）。

2.3.3 相容效度 Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，決策疲勞量表總分與疲勞量表總分、 軀體疲勞維度及腦力疲勞維度得分均呈正相關(guān)（r=0.745，0.526，0.855；P=0.007，0.017，0.022）。

2.3.4 結(jié)構(gòu)效度 對191 例受試對象數(shù)據(jù)進(jìn)行驗證性因子分析，采用最大似然法對各參數(shù)進(jìn)行估計。結(jié)果顯示相對卡方值（χ2/df）為2.024，絕對擬合優(yōu)度指數(shù)（goodness of fit index，GFI）為0.885，調(diào)整擬合優(yōu)度指數(shù)（adjusted goodness of fit index，AGFI）為0.916，相對擬合指數(shù)（comparative fit index，CFI）為0.932，規(guī)范擬合指數(shù)（normed fit index，NFI）為0.911，遞增擬合指數(shù)（incremental fit index，IFI）為0.964，近似誤差均方根 （rot mean square error of approximation，RMSEA）為0.038，一般認(rèn)為1＜χ2/df＜3，RMSEA＜0.08，其余相對擬合指標(biāo)＞0.9[17-18]，故本模型的各項擬合指數(shù)均達(dá)標(biāo)。

2.4 信度檢驗 中文版決策疲勞量表的Cronbach α系數(shù)為0.854，重測信度為0.863（P=0.008）。

2.5 中文版決策疲勞量表的應(yīng)用 按ICU 患者的年齡、性別、原發(fā)病、入住ICU 天數(shù)、APACHEⅡ評分、 醫(yī)療費用支付方式以及ICU 患者家屬的年齡、性別、文化程度、與患者關(guān)系、職業(yè)進(jìn)行分組，比較ICU 患者家屬中文版決策疲乏量表的得分。 結(jié)果顯示，ICU 患者的入住ICU 天數(shù)、ICU 患者家屬性別不同，其ICU 患者家屬決策疲乏得分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），見表1。

表1 不同特征ICU 患者家屬決策疲乏量表得分比較（n=191，±S，分）

表1 不同特征ICU 患者家屬決策疲乏量表得分比較（n=191，±S，分）

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3 討論

3.1 中文版決策疲勞量表的項目分析 本研究結(jié)果顯示， 中文版決策疲勞量表各條目間的相關(guān)系數(shù)（r=0.243～0.479）均＜0.8[17-18]，提示各個條目之間彼此獨立，同時各條目與總量表間相關(guān)系數(shù)（r=0.436～0.682）均＞0.4[17-18]，提示各條目與總量表之間較為一致。 不同條目在高分組和低分組的得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明各條目具有鑒別能力，反映了量表可從決策疲勞的多個不同方面進(jìn)行評估。

3.2 量表的效度評價 本研究對量表的內(nèi)容效度、會聚效度、相容效度和結(jié)構(gòu)效度進(jìn)行了評價，這4 個方面均體現(xiàn)了研究工具與測量概念的一致程度。 一般內(nèi)容效度＞0.9[18]，即說明量表內(nèi)容效度較好，中文版決策疲勞量表內(nèi)容效度為0.950，說明該量表條目與所測概念內(nèi)容相關(guān)程度高。 本研究通過醫(yī)院用焦慮抑郁量表來檢驗決策疲勞量表的會聚效度， 結(jié)果顯示決策疲勞量表分別與焦慮維度和抑郁維度均有較高的相關(guān)性（r=0.784，0.677；P=0.011，0.023），2 個維度所測量的內(nèi)容有相同特質(zhì)， 都反映了評估對象的負(fù)性情緒狀態(tài)，提示決策疲勞量表會聚效度良好。本研究采用疲勞量表評價決策疲勞量表的相容效度， 疲勞量表主要用于評估個體的軀體和心理疲勞狀況；中文版決策疲勞量表作為新的量表，從做出決策的角度測量個體的疲勞狀況。 結(jié)果顯示二者呈正相關(guān)（r=0.745，P=0.007），說明2 個量表具有良好的相容效度。 結(jié)構(gòu)效度體現(xiàn)了實際測量數(shù)據(jù)的結(jié)構(gòu)與理論設(shè)想相符程度[17]。 為了評價樣本數(shù)據(jù)與理論設(shè)想之間的擬合程度，本研究采用了結(jié)構(gòu)方程模型對樣本進(jìn)行驗證性因子分析[18]，結(jié)果顯示χ2/df＜3，RMSEA＜0.08，其余擬合指標(biāo)均＞0.9，說明模型的擬合程度理想，適配指標(biāo)均達(dá)標(biāo)[17]。

3.3 量表的信度評價 本研究對量表的內(nèi)在一致性和重測信度進(jìn)行了評價。結(jié)果顯示，中文版決策疲勞量表的Cronbach α 系數(shù)為0.854＞0.8，說明中文版決策疲勞量表的內(nèi)在一致性較好， 量表條目具有良好的同質(zhì)性， 均反映了由于決策所導(dǎo)致的個體疲乏狀態(tài)[17-18]。 重測信度是指在不同時間測量結(jié)果的相關(guān)程度， 本研究結(jié)果顯示間隔1 周后的重測信度為0.863＞0.7，說明研究工具的穩(wěn)定性較高[17-18]。

3.4 量表的應(yīng)用 本研究結(jié)果顯示， ICU 患者的入住ICU 天數(shù)、ICU 患者家屬性別不同，ICU 患者家屬的決策疲乏得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），這一結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果類似[6-9]，說明中文版決策疲勞量表實證效度較好。 在下一階段的研究中，還可針對不同方面的影響因素進(jìn)一步開展深入研究，以探討重癥患者家屬決策疲勞的主要影響因素，為開展相關(guān)干預(yù)措施，提高家屬決策質(zhì)量提供參考。

4 結(jié)論及本研究的不足

本研究對決策疲勞量表進(jìn)行了漢化， 并在ICU患者家屬進(jìn)行應(yīng)用， 結(jié)果提示中文版決策疲勞量表有較好的信度和效度，可用于評估ICU 患者家屬決策疲勞程度。 但是本研究的調(diào)查人群僅限于單一地區(qū)的ICU，樣本多樣性不足，且未充分收集患者家屬決策相關(guān)經(jīng)歷等個人信息。 下一步的研究將擴(kuò)大范圍選取研究對象，提高樣本的代表性，并在大樣本調(diào)研基礎(chǔ)上建立量表常模。