陳瑩，張國龍，李平東，阮亮，盧玉嫻，原少清，孫妃娥，牟曉玲，黃丹霞，李潤，宮玉翠

（廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院a.廣州呼吸健康研究院；b.護理部，廣東 廣州510120）

新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）是一種以肺部炎癥及纖維化進展為主要特征的急性呼吸道傳染病[1]，已知的傳播途徑包括呼吸道飛沫傳播、接觸傳播和氣溶膠傳播等，極易在人群中傳播及蔓延[2-3]。 在嚴峻的疫情形勢下，國家衛(wèi)生健康委員會迅速將COVID-19 列為乙類傳染病，并按照甲類傳染病進行管理，同時要求各醫(yī)療單位加強隔離防護、嚴密執(zhí)行醫(yī)院感染控制工作[4]。 受到疫情的影響，患者不得不延遲就醫(yī)，從而導致救治時機的延誤。 由于在疫情期間沒有得到及時的手術和化療，一些胸部腫瘤患者由于治療延誤而導致腫瘤增大、惡變機率增加甚至死亡等一系列不良事件[5]。因此，如何在保證疫情防控安全的前提下，實現(xiàn)對胸部腫瘤患者的及時救治， 成為了眾多臨床研究者的關注焦點。 廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胸外科是全國重點學科， 在胸外科患者的手術管理方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗， 為了降低突發(fā)新型冠狀病毒肺炎疫情帶來的不良影響， 我科在加強對疫情防控的基礎上， 對需及時治療的腫瘤患者實施了胸腔鏡手術治療，現(xiàn)護理經(jīng)驗報道如下。

1 臨床資料

2020 年2 月4—29 日，我科對113 例胸部腫瘤患者實施胸腔鏡手術治療，其中男66 例，女47 例，年齡為25～81（56.32±11.06）歲；根據(jù)美國麻醉師協(xié)會分級[6]：II 級97 例，III 級16 例；手術類型：肺楔形切除術25 例，肺葉切除+淋巴結清掃76 例；麻醉方式：自主呼吸麻醉20 例，氣管插管全身麻醉93 例；手術時長為 （137.60±63.07）min；113 名行胸腔鏡手術治療的胸部腫瘤患者均能順利出院， 術后住院時間為（4.75±3.08）d，住院期間未發(fā)生新型冠狀病毒肺炎感染事件。

2 護理

2.1 強化病房環(huán)境的消毒管理 COVID-19 是一種傳染性較高的呼吸道傳染病， 其病毒繁殖力遠高于非典型肺炎（severe acute respiratory syndrome，SARS）和中東呼吸綜合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）[7]。 因此，為預防病毒的擴散和傳播，做好消毒與隔離護理工作是病房管理的重中之重。 我科按照醫(yī)院規(guī)定縮減了患者收治量， 收治患者數(shù)量約為常規(guī)診療狀態(tài)的1/3～2/3，以往雙人間在疫情期間按照1 人1 間病房入住，多人間按照奇數(shù)床位收治，以提高患者的間隔距離， 并且要求患者在住院全程均需佩戴口罩，禁止多人聚集交談，以避免交叉感染的發(fā)生。在病區(qū)環(huán)境及物品的管理方面，醫(yī)護人員更衣室、休息區(qū)等清潔區(qū)每天采用1 000 mg/L 的含氯消毒劑抹拭及拖地， 在無人條件下使用循環(huán)風空氣消毒設備進行空氣消毒；醫(yī)務人員工作區(qū)域如辦公室、配劑室、 庫房等每天早晚各1 次消毒， 方法同清潔區(qū)；病室及患者活動區(qū)域使用濃度為2 000 mg/L 的含氯消毒劑抹拭及拖地，每天早晚各1 次；對于常用的醫(yī)療器械如微量泵、心電監(jiān)護儀、呼吸機等每天采用75%的酒精進行表面消毒。

2.2 醫(yī)護人員的管理 胸外科共有醫(yī)生35 名，其中住院醫(yī)師11 名， 主治醫(yī)師5 名， 副高及以上19名，工作年限為1～41（18.68±7.32）年；護理人員共89 名，護士19 名，護師25名，主管護師42名，副主任護師及以上3 人，工作年限為1～35 年（12.36±7.24）年。 為確保病區(qū)安全，我科在醫(yī)護人員的培訓、健康狀態(tài)監(jiān)測方面加強了管理。

2.2.1 加強醫(yī)護人員新型冠狀病毒肺炎相關知識的臨床培訓 在疫情發(fā)生早期加強醫(yī)護人員關于新型冠狀病毒肺炎相關知識的臨床培訓刻不容緩[8]。 我科通過結合微課線上教育及示范員線下示范輔導相結合的形式對病區(qū)成員進行綜合培訓。 線上培訓通過醫(yī)院OA 交班系統(tǒng)實施， 由醫(yī)院感染科醫(yī)師構建相關微課并上傳系統(tǒng)， 內(nèi)容包括新型冠狀病毒肺炎的診療意見、病區(qū)感染控制要求、病區(qū)環(huán)境消毒、醫(yī)療垃圾處理流程、患者標本留取及運送流程、職業(yè)暴露處理流程等， 線上培訓后通過問卷星設置在線考核， 全體醫(yī)護人員通過手機端進行簽到、 學習和考核。 同時每個病區(qū)由1 名操作能力較強的護士作為示范員， 在病區(qū)微信群中發(fā)放護理部統(tǒng)一制作的操作視頻，包括洗手、防護服穿脫流程、N95 口罩穿脫流程等，醫(yī)護人員自主練習，對于存在的疑問由示范員一一進行解答，為了避免聚集，在培訓后由護士長和示范員采用預約的形式對幾項操作進行抽考，每名醫(yī)護人員按照預定的時間參加考核， 本科室醫(yī)護人員均能順利完成培訓且考核合格，考核得分＞80分。2.2.2 醫(yī)護人員健康狀態(tài)的監(jiān)測與申報管理 結合國家衛(wèi)健委關于新型冠狀病毒肺炎疫情期間住院患者的相關管理規(guī)定， 我科對病區(qū)所有工作人員進行統(tǒng)一排查，每天上下班進行體溫測量及登記，對于具有接觸史、 從高危地區(qū)返回或者發(fā)生相關發(fā)熱癥狀的醫(yī)護人員按規(guī)定進行隔離觀察及完成新型冠狀病毒肺炎相關檢查， 在確保排除感染可能后方可返崗工作。在健康申報方面，醫(yī)護人員除了需定期完成穗康碼的健康自報以外， 還需每日通過OA 系統(tǒng)進行自我健康狀態(tài)的申報，以確保疫情防控安全。本科室2 名護士由湖北地區(qū)返回， 經(jīng)隔離觀察無異常后返回病區(qū)；1 名醫(yī)生在崗期間自我申報發(fā)熱癥狀，通過隔離及完成新型冠狀病毒肺炎相關檢查之后排除感染。

2.3 患者的安全管理

2.3.1 按照“預約—排序—篩查”的模式辦理入院受疫情嚴格控制的影響， 大部分醫(yī)院均在不同程度上縮減了日常診療量， 從而導致了醫(yī)療資源相對缺乏的臨床困境。 為確保有限的醫(yī)療資源得到合理分配，我科實施預約式住院管理，即胸部腫瘤患者通過門診醫(yī)生進行預約， 然后由醫(yī)生根據(jù)患者的輕重緩急進行綜合排序， 將病情緊急和急需進行手術治療的患者優(yōu)先安排入院。預約成功的患者，需完成新型冠狀病毒肺炎篩查后方可辦理入院手續(xù)。 首先由醫(yī)生對患者進行癥狀和病史排查，排除疑似相關的流行病學史和臨床表現(xiàn)；然后在門診進行血常規(guī)、咽拭子（新型冠狀病毒核酸PCR 檢測）及胸部CT 的相關檢查，在次日檢查結果均正常后方可收治入院。經(jīng)預約入院的胸部腫瘤患者均已通過篩查，沒有發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎感染病例。

2.3.2 加強患者的體溫監(jiān)測和上報 發(fā)熱是新型冠狀病毒肺炎的早期癥狀， 通過系統(tǒng)的體溫監(jiān)測能夠及時發(fā)現(xiàn)異常患者。 我科住院患者至少每日早晚各進行1 次體溫監(jiān)測， 在病情變化及術后適當增加測量次數(shù)，對于發(fā)熱的患者及時上報，上報的資料包括病區(qū)、姓名、住院號、床號、診斷、熱峰及發(fā)熱天數(shù)等，主管醫(yī)生結合患者病情進行分析以排除新冠肺炎的可能性，對于可疑患者進行新型冠狀病毒核酸檢測，并做好隔離防護，以預防交叉感染的發(fā)生。 我科在2月份共登記上報發(fā)熱97 人次，經(jīng)檢測后均排除新型冠狀病毒肺炎感染。

2.3.3 加強陪護和探視的管理 為了避免交叉感染的發(fā)生， 我科對探視人員和陪護人員進行了嚴格管理，即一人陪護、嚴禁探視的單一化病房管理。 一般患者不予陪護， 如因手術或其他原因無法生活自理的患者，按實際情況安排1 位固定陪護人員，陪護人員必須完成與患者一樣的新型冠狀病毒肺炎篩查項目（胸部CT，咽拭子，血常規(guī)），檢查結果陰性才予進病區(qū)陪護，并且盡量在病區(qū)就餐、不離開病房，特殊情況離開病房須憑陪護證出入， 離開時間不得超過1 h，在工作人員測量體溫正常后方可進入病房。 同時病區(qū)禁止探視， 即患者在住院期間不允許任何人員進入病區(qū)探視，以隔絕外來風險因素。 此外，進入病區(qū)陪護的人員均需進行每日2 次的體溫監(jiān)測和登記，以及早發(fā)現(xiàn)和預防新型冠狀病毒肺炎的發(fā)生。經(jīng)嚴格管理， 陪護人員均能較好遵守在院疫情防控管理規(guī)范，未發(fā)生異常體溫情況。

2.4 圍術期管理

2.4.1 術前訪視 在手術前1 d 對患者進行術前訪視， 評估了解患者的一般情況以及可能影響手術方式和麻醉的風險因素。 選擇住院區(qū)域以外設置獨立訪談室，用于約談患者及其家屬，采用胸部結構模型向患者講解腫瘤的位置和胸腔鏡治療的具體步驟，說明本手術的優(yōu)勢和風險， 模擬手術經(jīng)過并與患者及其家屬共同協(xié)商術中可能出現(xiàn)問題的解決預案，簽署知情同意書。 同時注意評估患者的心理狀態(tài)及對手術的自我預期， 有針對性地解答患者和家屬對手術的問題，同時建議其親朋好友通過視頻或者電話等形式與患者進行交流，幫助患者宣泄不良情緒，減少對手術的焦慮和恐懼，提升手術配合度。 實施手術的113 例患者均能較好理解手術方案并配合完成手術，未發(fā)生因配合不佳導致的手術中斷或取消事件。

2.4.2 術前健康指導 由于2 月份恰處于新型冠狀病毒肺炎疫情流行初期， 為了減少因近距離接觸引起的疫情傳播風險， 我科改變了以往傳統(tǒng)健康教育“面授”的形式，將健康教育知識視頻、圖文通過電視機反復播放，同時將其轉(zhuǎn)換為二維碼，二維碼防護知識內(nèi)容包括口罩佩戴方法、洗手、咳嗽打噴嚏的禮儀等，在入院時由責任護士指導患者掃碼學習，若患者不會使用智能手機則由主管護士發(fā)放相關手冊和指導。 同時護長或者責任護士在住院期間對患者及陪護人員不定期進行抽查， 對于抽查不合格的患者及時予以指正， 以強化其對新型冠狀病毒肺炎的相關知識和防護能力。在手術相關知識的健康指導方面，為更好促進患者的術后康復， 在術前1 d 到床邊示范指導呼吸訓練及咳嗽訓練， 以預防因術后呼吸功能肺功能恢復不良和痰液積聚導致的肺部感染，示范指導的內(nèi)容包括深呼吸、 呼吸訓練器訓練、 咳嗽等。 本組患者中，約有30 例老年患者不會使用智能手機進行自主學習， 護士使用手冊宣教后患者均能較好理解健康教育內(nèi)容； 其中2 例潮汕患者由于語言不通難以實施健康教育， 由潮汕籍護士進行宣教后可主動配合二維碼健康教育； 在抽查健康教育效果時， 發(fā)現(xiàn)約有50%的患者及陪護人員在首次學習后未完全掌握，通過加強督促后，患者及陪護人員的知識掌握率＞80%。

2.4.3 手術過程的防護管理 患者及醫(yī)護人員在手術過程中不得不發(fā)生密切接觸， 在一定程度上增加疫情傳播的風險[9]。 為了確保手術能夠安全實施，我科在手術室室間的設置、轉(zhuǎn)運、人員和物品等方面加強了管理。首先，我科使用負壓手術間實施胸腔鏡手術，以提升手術室的空氣潔凈度。 其次，為增加轉(zhuǎn)運途中的安全性，我科設置了手術的專用通道，要求患者在轉(zhuǎn)運途中全程佩戴醫(yī)用外科口罩， 并且轉(zhuǎn)運平車或者輪椅在每次使用后均采用過氧化氫噴霧消毒處理。 在人員的管理方面，嚴格控制手術間的人數(shù)，并且醫(yī)護人員均按規(guī)定穿戴目鏡、隔離衣、醫(yī)用外科口罩等防護用物， 在手術進行時盡量減少人員的走動或出入。 在術后相關物品的管理方面，手術器械、一次性用物、病理廢物等均按要求雙重打包，并貼好標識， 由后勤人員按照國家新型冠狀病毒肺炎防控要求進行消毒滅菌處理。 通過加強手術過程中的防護管理，本組患者及醫(yī)護人員在疫情期間未發(fā)生因防護不到位所致的感染不良事件。

2.4.4 術后鍛煉及血栓預防 早期運動鍛煉有利于促進傷口及肺功能的康復，減少不良并發(fā)癥的發(fā)生[10]。在術后24 h 內(nèi)以踝泵運動和床上抬腿運動為主，在術后24 h 若無特殊禁忌則鼓勵患者早期下床活動，開始時先扶床在床邊進行小范圍活動， 如無異?？稍卺t(yī)護人員的協(xié)助下進行病室內(nèi)的走動， 活動的時間和次數(shù)依據(jù)患者的病情及恢復情況進行調(diào)整。 同時護士每日采用血栓風險評估表對患者進行評估，高風險患者依據(jù)醫(yī)囑采用低分子肝素進行預防，并且患者在術后均穿戴抗血栓彈力襪以預防血栓，本組113 例患者在術后康復良好，未發(fā)生血栓。

2.4.5 呼吸功能鍛煉及肺部感染預防 據(jù)報道，進行胸腔鏡治療的肺部腫瘤患者， 由于不能及時將胸肺部的積血、分泌物等及時排出，將極易誘發(fā)肺部感染的發(fā)生[11]。 為了促進患者肺功能恢復和預防感染，我科在患者麻醉蘇醒后即開始深呼吸功能訓練，進行訓練時將床頭搖高30～45°，用鼻子吸氣，然后用嘴呼出，吸呼比為1∶2，每天訓練3～4 次。同時每班護士指導患者進行有效咳嗽，患者身體稍稍前傾，護士協(xié)助患者用手捂住傷口，然后患者緩慢深吸氣，在屏氣2～3 s 后突然打開聲門使空氣急速沖出， 從而起到有效清除氣道分泌物的作用， 護士注意記錄痰液的性質(zhì)、顏色和量等。 此外，在術后第1 天予檢查其血常規(guī)、胸部X 光，以及時發(fā)現(xiàn)患者有無肺部感染，同時常規(guī)應用抗生素進行感染預防。 本組有1 例患者發(fā)生早期肺部感染， 經(jīng)抗感染治療后感染得到有效控制，并痊愈出院。本組患者在住院手術期間無發(fā)生新型冠狀病毒肺炎相關感染事件。

2.4.6 心理護理 在新型冠狀病毒肺炎疫情流行期間，住院患者既要承受自身疾病的痛苦，又要承受來自疫情的壓力， 同時單獨住院又缺乏親朋好友的支持和幫助，患者極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性心理情緒[12]。黃玲等[13]研究顯示，負性心理不僅會降低腫瘤患者的配合度和依從性，而且還可能會影響其治療預后，因此醫(yī)護人員在治療過程中必須重視患者的心理護理。為減少患者單獨住院的負性情緒，我科在入院時建議家屬每日定時通過電話、 視頻通話等形式加強對患者的社會支持，同時指導患者通過看電視、登錄醫(yī)院免費WIFI 等以獲取更多娛樂信息， 以轉(zhuǎn)移疾病注意力和降低負性情緒。 其中1 例患者由于擔心住院費用和手術效果而導致焦慮無法入睡， 通過護士疏導和聯(lián)系家屬進行溝通后， 患者的焦慮和睡眠情況得到改善，其余患者在住院期間均保持情緒穩(wěn)定，未發(fā)生相關不良事件。

2.5 出院患者管理 為了加強對新型冠狀病毒肺炎疫情期間手術出院患者的健康管理， 我科專門制定了《新型冠狀病毒肺炎疫情下胸外科術后患者的健康教育處方》，由管床護士在患者出院當天發(fā)放健康教育處方和宣教， 并根據(jù)患者的提問進行解答和指導。 出院處方的宣教內(nèi)容包括患者出院后疫情期間的居家衛(wèi)生管理、正確佩戴口罩的方法、洗手的時機和方法、居家康復的方法和注意事項、就醫(yī)指征和就醫(yī)途中的注意事項、復診時間和安排等。目前已復診和完成隨訪的36 例患者均能遵守居家康復要求，未發(fā)生新型冠狀病毒肺炎感染事件， 并對新型冠狀病毒肺炎的出院健康教育管理模式表示滿意。

3 體會

常見胸部腫瘤如肺癌、食道癌、縱膈腫瘤等在確診時已屬中晚期，腫瘤可在短期內(nèi)明顯增大，也可能因為轉(zhuǎn)移至其他部位或惡變而喪失手術的機會，因此， 此類患者需及早進行手術治療以獲得更好的預后。但受到新型冠狀病毒肺炎疫情的影響，患者住院手術的相關風險進一步提高， 如何確保疫情防控的同時維持正常的治療護理秩序給醫(yī)護人員帶來了新的挑戰(zhàn)：（1）新型冠狀病毒肺炎是一種具有較高的重癥率和病死率的呼吸道傳染病[14]，并且合并腫瘤、糖尿病、心臟病等慢性疾病患者的預后也會更差[15]，因此，加強腫瘤患者的病毒防護管理至關重要。為了確保腫瘤患者在得到安全和及時的手術治療， 就必須在源頭上進行管理，通過篩查遏制傳染源，通過加強病房管理切斷傳染途徑， 通過疫情健康教育強化患者自我防護能力，以確保患者安全。 （2）實施胸腔鏡手術需要建立完整的圍術期管理流程， 在術前需要通過訪視和健康宣教加強患者的配合度， 在手術過程需要加強防護管理以降低感染風險， 在術后需要通過加強呼吸鍛煉和早期活動以預防并發(fā)癥， 從而加快患者康復進程。（3）胸腔鏡手術對于患者來說是一種身心應激， 患者可能因為認知不足而產(chǎn)生焦慮和疾病不確定感， 并且新型冠狀病毒肺炎的影響又會加深患者的負性情緒[12]，進而降低配合度和依從性， 所以我科在患者的圍術期管理中需及時解答患者的疑問，并可通過短視頻、二維碼等方式強化宣教， 以緩解新型冠狀病毒肺炎特殊時期的負性心理。