嚴(yán)曉晶，陳璐，陳雁

（1.江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江212001；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院a.神經(jīng)外科；b.護(hù)理部，江蘇 南京210008）

《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016－2020）年》提出，為努力滿足群眾日益多樣化的健康需求， 護(hù)理服務(wù)領(lǐng)域應(yīng)逐步從醫(yī)療機(jī)構(gòu)向社區(qū)和家庭延伸[1]。 我國(guó)社區(qū)護(hù)理起步晚， 社區(qū)護(hù)士的?？品?wù)能力有待提高， 培養(yǎng)高素質(zhì)的社區(qū)?？谱o(hù)士是目前社區(qū)工作的重點(diǎn)之一。社區(qū)專科護(hù)士是具備相應(yīng)的學(xué)歷水平、豐富社區(qū)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)和先進(jìn)社區(qū)領(lǐng)域知識(shí)技能且經(jīng)過?？婆嘤?xùn)的注冊(cè)護(hù)士[2]。 社區(qū)?？谱o(hù)士需承擔(dān)?？茖?shí)踐、教育咨詢、協(xié)調(diào)、管理、研究等角色作用。 國(guó)外社區(qū)?？谱o(hù)士專業(yè)領(lǐng)域劃分細(xì)致， 且充分對(duì)接社區(qū)人群需求。 當(dāng)前美國(guó)、英國(guó)、澳大利亞、日本、加拿大和中國(guó)香港、 臺(tái)灣等地區(qū)已建立健全的社區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)體系。 筆者將對(duì)國(guó)內(nèi)外社區(qū)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)體系進(jìn)行綜述， 旨在為國(guó)內(nèi)社區(qū)專科護(hù)士培訓(xùn)提供經(jīng)驗(yàn)。

1 國(guó)內(nèi)外社區(qū)專科護(hù)士的專業(yè)領(lǐng)域

1.1 國(guó)外現(xiàn)狀 美國(guó)開業(yè)護(hù)士（nurse practitioner，NP）是高級(jí)實(shí)踐注冊(cè)護(hù)士 （advanced practice registered nurse， APRN）的一種類型[3]。2019 年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，89%的開業(yè)護(hù)士選擇為初級(jí)保健服務(wù)[4]，是美國(guó)初級(jí)保健系統(tǒng)的重要力量。 開業(yè)護(hù)士專業(yè)領(lǐng)域按照人群和疾病分類，目前包括急診護(hù)理、成人護(hù)理、家庭護(hù)理、老年護(hù)理、新生兒保健、腫瘤、精神/心理護(hù)理、婦女保健等，且在此基礎(chǔ)上還劃分了心血管科、皮膚科等亞?？芠5]。美國(guó)開業(yè)護(hù)士專業(yè)領(lǐng)域的劃分以提升社區(qū)?？谱o(hù)士崗位勝任力為基礎(chǔ)， 高度對(duì)接社區(qū)人群的需求。 在日本，從事社區(qū)專科護(hù)理的護(hù)士有2 種[6]：認(rèn)證?？谱o(hù)士（certified nurse specialist,CNS）和認(rèn)證護(hù)士（certified nurse,CN）。CNS 具備特定領(lǐng)域的高級(jí)護(hù)理知識(shí)和技能，可為情況疑難、復(fù)雜的個(gè)人、家庭和人群提供高水平護(hù)理服務(wù)。 其專科領(lǐng)域目前有13 個(gè)，包括癌癥護(hù)理、心理護(hù)理、社區(qū)護(hù)理、老年護(hù)理、小兒護(hù)理、產(chǎn)婦護(hù)理、慢性病護(hù)理、急重癥護(hù)理、傳染病護(hù)理、遺傳學(xué)護(hù)理和災(zāi)難護(hù)理[7]。 認(rèn)證護(hù)士則在特定護(hù)理領(lǐng)域具備熟練的專業(yè)知識(shí)， 可為人群提供高水平的護(hù)理實(shí)踐。認(rèn)證護(hù)士執(zhí)業(yè)領(lǐng)域目前處于整改狀態(tài)[8]，2020 年開始啟用新方案。 新方案中，執(zhí)業(yè)領(lǐng)域由21 個(gè)調(diào)整為19 個(gè)， 部分領(lǐng)域的培訓(xùn)計(jì)劃也有所調(diào)整。 日本階梯式的管理方式既為專科護(hù)理的安全性提供保障，又充分體現(xiàn)出其專業(yè)性，使?？谱o(hù)理隊(duì)伍組成更為合理。

1.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 目前，中國(guó)大陸并無明確的社區(qū)?？谱o(hù)理領(lǐng)域。 各地一般在糖尿病護(hù)理、手術(shù)室?？?、老年護(hù)理、急診急救、靜脈治療、慢性傷口、全科護(hù)理等領(lǐng)域進(jìn)行探索[9]。 與國(guó)外相比，我國(guó)社區(qū)?？祁I(lǐng)域尚待明確劃分，執(zhí)業(yè)范圍尚待進(jìn)一步拓展。

2 社區(qū)?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)內(nèi)外許多地區(qū)均采用分層培訓(xùn)制度， 按照社區(qū)?？谱o(hù)士層次不同，準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也各有差異。

2.1 國(guó)外現(xiàn)狀 澳大利亞社區(qū)?？谱o(hù)士的培養(yǎng)主要依托于高校研究生教育機(jī)構(gòu)。 研究生教育按學(xué)習(xí)時(shí)間、 內(nèi)容不同可分為3 種類型： 研究生證書（graduate certificate）、研究生文憑（graduate diploma）和護(hù)理碩士（master of nursing），其中研究生證書是獲得?？瀑Y格的最低標(biāo)準(zhǔn)[10]。 3 種教育水平均只接受注冊(cè)護(hù)士。 研究生證書課程和研究生文憑課程要求申請(qǐng)者在申請(qǐng)專業(yè)工作至少1 年， 且提供用人單位的推薦信；如申請(qǐng)護(hù)理碩士，則在此基礎(chǔ)上還需具備護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位或同等學(xué)歷[11]。

2.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 中國(guó)香港社區(qū)專科護(hù)士的教育有高校研究生教育和繼續(xù)教育2 種方式。 高校研究生教育一般以研究為本[12]，申請(qǐng)者需符合所在大學(xué)研究院規(guī)定的一般入學(xué)條件、具備護(hù)理學(xué)學(xué)士學(xué)位、經(jīng)過護(hù)士注冊(cè)且通過資格審核[13]。 繼續(xù)教育針對(duì)在職護(hù)士。 如骨科專科護(hù)士，其工作主要扎根于醫(yī)院，但同時(shí)也負(fù)責(zé)患者出院后的持續(xù)護(hù)理和為基層提供?？品?wù)。 骨科?？普n程有初、高級(jí)之分：初級(jí)課程向注冊(cè)護(hù)士和登記護(hù)士開放， 而高級(jí)課程則要求在完成初級(jí)課程的基礎(chǔ)上，具備3 年以上骨科工作經(jīng)驗(yàn)、接受過核心專科培訓(xùn)且經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)推薦[14]。 ?？谱o(hù)理教育是香港骨科護(hù)士專業(yè)發(fā)展的途徑之一， 充足的專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備為其后期的職業(yè)生涯發(fā)展奠定基礎(chǔ)。 目前我國(guó)內(nèi)地社區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)并未采用分層培訓(xùn)法， 且無統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。 根據(jù)開辦地區(qū)和專業(yè)不同，一般要求2～3 年相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，學(xué)歷需為大專以上，還有地區(qū)對(duì)護(hù)士年齡和職稱作出要求[15-17]。 不同的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)之下培養(yǎng)出的社區(qū)?？谱o(hù)士質(zhì)量也必然有差異性， 因此， 制定嚴(yán)格統(tǒng)一的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尤為重要。

3 社區(qū)?？谱o(hù)士的培訓(xùn)內(nèi)容

3.1 國(guó)外現(xiàn)狀 美國(guó)高校以提升學(xué)生的核心能力為出發(fā)點(diǎn)制定相關(guān)課程。 2017 年，美國(guó)護(hù)理從業(yè)人員組織 （National Organization of Nurse Practitioner Faculties,NONPF） 制定了開業(yè)護(hù)士核心能力[18]，包括科學(xué)基礎(chǔ)能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、質(zhì)量能力、實(shí)踐探究能力、技術(shù)和信息素養(yǎng)能力、 政策能力、 衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)能力、道德能力和獨(dú)立實(shí)踐能力。以美國(guó)2 年全日制家庭開業(yè)護(hù)士（family nurse practitioner,FNP）為例，其課程可分為3 塊：（1）核心課程，包括理論與政策、科研方法、循證、專業(yè)發(fā)展與認(rèn)知等方面，旨在使學(xué)生具備研究生水平的綜合能力； （2）高級(jí)護(hù)理實(shí)踐核心課程，包括高級(jí)藥理學(xué)、高級(jí)健康評(píng)估和高級(jí)生理學(xué)，旨在提高學(xué)生護(hù)理實(shí)踐水平；（3）由專業(yè)組織推薦的專業(yè)課程， 包括按服務(wù)對(duì)象設(shè)置的初級(jí)保健課程、以家庭為中心的保健課程和初級(jí)保健的相關(guān)理論等[19]。 英國(guó)護(hù)士在社區(qū)診所中從事接診、護(hù)理、健康教育、臨終關(guān)懷等工作[20]。 其?？婆嘤?xùn)采用以能力為中心的模塊化教育。如臨終關(guān)懷專科護(hù)理，其課程分為2 個(gè)模塊： 第1 模塊重點(diǎn)學(xué)習(xí)臨終癥狀的評(píng)估與護(hù)理、護(hù)理計(jì)劃的制定和溝通技巧。學(xué)生可參與至醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中，關(guān)注臨終患者的精神評(píng)估，把握與臨終關(guān)懷相關(guān)的道德規(guī)范， 學(xué)習(xí)照顧者和喪親者的支持技巧； 第2 模塊主要學(xué)習(xí)如何利用整體護(hù)理理念向患者及其家屬提供有效護(hù)理。 著重介紹各種疾病的發(fā)展軌跡， 找出臨終患者及其家庭隱匿的不良癥狀和心理困擾[21]。

3.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 中國(guó)大陸社區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容由各培訓(xùn)組織自行制定。 如浙江省臺(tái)州市舉辦的居家康復(fù)護(hù)理?？谱o(hù)士，其培訓(xùn)內(nèi)容包括：（1）社區(qū)居家護(hù)理的基本理論，如延續(xù)護(hù)理的發(fā)展、居家護(hù)理運(yùn)行模式、社區(qū)護(hù)士的角色定位等；（2）針對(duì)居家護(hù)理服務(wù)對(duì)象的專業(yè)知識(shí)， 如居家老年人的心理問題與護(hù)理要點(diǎn)、居家患者的營(yíng)養(yǎng)管理、長(zhǎng)期臥床居家者的常見問題及預(yù)防策略、 居家護(hù)理實(shí)踐的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與注意事項(xiàng)等。 操作技能包括PICC 置管維護(hù)、留置導(dǎo)尿、留置胃管和傷口換藥[17]。 重慶市的社區(qū)專科護(hù)士培訓(xùn)內(nèi)容參考全國(guó)?？谱o(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)教材， 側(cè)重于各?？频男录夹g(shù)、新知識(shí)，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)人文素養(yǎng)、教學(xué)科研能力的培養(yǎng)[15]。

4 社區(qū)專科護(hù)士培訓(xùn)方式

4.1 國(guó)外現(xiàn)狀 目前，許多國(guó)家都傾向于采用全日制與非全日制結(jié)合的方式開展教育，且已實(shí)現(xiàn)社區(qū)?？谱o(hù)士研究生教育與專科教育的銜接[22-24]。 如美國(guó)護(hù)理研究生課程可分為全日制和2～3 年非全日制，課程完成后將具備申請(qǐng)?？谱o(hù)士的資格[25]。 加拿大、英國(guó)、美國(guó)大部分高校本科教育階段就會(huì)將安寧療護(hù)的相關(guān)內(nèi)容貫穿于教學(xué)中[26]，學(xué)生畢業(yè)后經(jīng)過注冊(cè)即可從事安寧療護(hù)相關(guān)工作。 但后期若想獲取專科護(hù)士資格， 則還需進(jìn)一步完成研究生水平的教育[27]。 研究生教育與?？平逃你暯?，可培養(yǎng)出既具備高水平理論知識(shí)， 又具備豐富實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人才，且全日制與非全日制結(jié)合的方式，為更多追求進(jìn)步的護(hù)士提供了學(xué)習(xí)平臺(tái)。

此外，國(guó)外對(duì)護(hù)理實(shí)踐有很高的要求。 （1）要求保證足夠的實(shí)踐時(shí)間。 如日本認(rèn)證護(hù)士課程要求至少為615 h，其中實(shí)踐時(shí)間至少占據(jù)200 h[28]。 （2）要求確保實(shí)踐在課程中占據(jù)重要的比例。 如瑞典隆德大學(xué)對(duì)社區(qū)專科護(hù)士的培訓(xùn)采用學(xué)分制， 在整個(gè)課程60 學(xué)分的學(xué)習(xí)過程中， 臨床實(shí)踐占18 學(xué)分[29]。（3）力求在多團(tuán)隊(duì)合作的實(shí)踐環(huán)境中發(fā)展學(xué)生能力。美國(guó)有學(xué)者為開業(yè)護(hù)士開發(fā)了多團(tuán)隊(duì)合作課程，內(nèi)容包括在線理論學(xué)習(xí)和多團(tuán)隊(duì)實(shí)踐。 理論知識(shí)通過網(wǎng)絡(luò)共享，學(xué)生自主學(xué)習(xí)，每周召開研討會(huì)；實(shí)踐以參觀、實(shí)習(xí)的方式與其他專業(yè)學(xué)生共同協(xié)作[30]。 多團(tuán)隊(duì)合作的實(shí)踐可增進(jìn)護(hù)士的合作能力和溝通技能，使護(hù)士在實(shí)踐中不斷發(fā)現(xiàn)并解決新問題， 積累護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，還可為護(hù)士提供更廣泛、更方便地獲取?？葡嚓P(guān)的新知識(shí)和技能的途徑，使其專業(yè)素質(zhì)不斷提高。4.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 中國(guó)臺(tái)灣部分高校本科教育階段會(huì)將安寧療護(hù)的相關(guān)內(nèi)容貫穿于教學(xué)中[31]；中國(guó)大陸的社區(qū)?？谱o(hù)士一般以繼續(xù)教育為主[32]，尚未開通基于研究生教育的社區(qū)護(hù)士培養(yǎng)途徑[33]。 與國(guó)外一樣，我國(guó)也將護(hù)理實(shí)踐置于重要地位，保證實(shí)踐教學(xué)學(xué)時(shí)，如江蘇省徐州市的培訓(xùn)，總計(jì)3 個(gè)月，其中理論課1 個(gè)月，實(shí)踐2 個(gè)月。理論學(xué)習(xí)采用全脫產(chǎn)集中式培訓(xùn)，臨床實(shí)踐采用輪轉(zhuǎn)及固定相結(jié)合的方式，分組分批培訓(xùn)[16]。 另外還有將護(hù)士分配至臨床基地進(jìn)行實(shí)踐培訓(xùn)、在老師帶領(lǐng)下進(jìn)行實(shí)地居家護(hù)理指導(dǎo)等方式[17]。 我國(guó)目前有多地探索由?？谱o(hù)士參與的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)，但一般是在培養(yǎng)后的工作階段，而非學(xué)習(xí)階段。

5 社區(qū)專科護(hù)士資格認(rèn)證

5.1 國(guó)外現(xiàn)狀 國(guó)外有完善的社區(qū)?？谱o(hù)士認(rèn)證制度。 如加拿大的社區(qū)傷口造口?？谱o(hù)士認(rèn)證要求為：注冊(cè)護(hù)士、完成腸造口護(hù)理教育計(jì)劃（enterostomal therapy nursing education program，ETNEP）、 過去5年中至少有2 925 h 的?？乒ぷ鹘?jīng)歷 （學(xué)習(xí)期間的實(shí)踐時(shí)間也可算在內(nèi)），且需由用人單位出示工作經(jīng)驗(yàn)的證明。 滿足以上條件可獲得由加拿大護(hù)士學(xué)會(huì)（Canadian Nurse Association）認(rèn)證的專科護(hù)士資格[34]。日本認(rèn)證護(hù)士需擁有5 年以上的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)， 經(jīng)過日本護(hù)理協(xié)會(huì)規(guī)定的615 h 以上的專科教育， 通過審查方可取得資格，且資格證每5 年更新1 次[8]。 美國(guó)經(jīng)國(guó)家認(rèn)定的開業(yè)護(hù)士認(rèn)證機(jī)構(gòu)眾多， 不同專業(yè)可供選擇的認(rèn)證機(jī)構(gòu)也不盡相同[35]。

5.2 國(guó)內(nèi)現(xiàn)狀 中國(guó)暫無統(tǒng)一的社區(qū)?？谱o(hù)士認(rèn)證機(jī)構(gòu)，一般由舉辦單位進(jìn)行認(rèn)證，由各工作單位自行組織資格復(fù)審，復(fù)審年限、要求也各有不同[36]。

6 啟示

6.1 全面推廣社區(qū)專科護(hù)士培訓(xùn)，合理增設(shè)專業(yè)領(lǐng)域 可在國(guó)內(nèi)范圍內(nèi)更多地區(qū)推廣社區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)，以滿足社區(qū)人群的?？谱o(hù)理需求、提高社區(qū)護(hù)士崗位勝任力。 同時(shí)， 為實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理向社區(qū)延伸，可考慮有計(jì)劃地培養(yǎng)一批靜脈治療、傷口造口、慢病管理等方向的社區(qū)?？谱o(hù)士。 且由于我國(guó)人口結(jié)構(gòu)改變以及二胎政策開放，老年護(hù)理、母嬰護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、 安寧療護(hù)等?？祁I(lǐng)域護(hù)理需求量也隨之劇增，可在相關(guān)領(lǐng)域增設(shè)培訓(xùn)項(xiàng)目。

6.2 結(jié)合我國(guó)社區(qū)現(xiàn)狀，進(jìn)一步規(guī)范培訓(xùn)體系 各地政府和護(hù)理學(xué)會(huì)可根據(jù)當(dāng)?shù)厍闆r，從學(xué)歷、工作經(jīng)歷、 專業(yè)經(jīng)驗(yàn)等方面為社區(qū)?？谱o(hù)士設(shè)置統(tǒng)一準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，確保社區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量。且鑒于我國(guó)目前專科人才使用現(xiàn)狀， 應(yīng)進(jìn)一步明確社區(qū)專科護(hù)士角色定位和核心能力，制定統(tǒng)一培訓(xùn)大綱，對(duì)社區(qū)?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證與資格復(fù)審作出統(tǒng)一指示。

6.3 開放部分高校資源，逐步實(shí)現(xiàn)研究生教育與社區(qū)?？谱o(hù)理培訓(xùn)并軌 雖然我國(guó)目前高校護(hù)理研究生教育和社區(qū)?？谱o(hù)士培訓(xùn)與國(guó)外相比仍有差距，但立足我國(guó)國(guó)情，可考慮開放部分高校資源，將社區(qū)?？谱o(hù)士教育與研究生教育并軌，從專業(yè)知識(shí)、專業(yè)技能、科學(xué)研究、管理能力等多方面培養(yǎng)面向社區(qū)人群的優(yōu)質(zhì)?？谱o(hù)理人才。