徐建立，王從輝，秦生，孫源，賀騰芳

（深圳市龍崗區(qū)第三人民醫(yī)院 麻醉科，廣東 深圳 518115）

0 引言

手術(shù)是下肢骨折治療最有效的方法，下肢手術(shù)中常應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉，但其應(yīng)激反應(yīng)較大且容易導(dǎo)致深靜脈血栓[1]。有研究顯示，腰叢神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉能有效減少循環(huán)抑制，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯能很好觀察神經(jīng)周圍結(jié)構(gòu)和動態(tài)局麻藥的擴(kuò)散情況，穿刺操作簡單，麻醉效果好且并發(fā)癥少[2]。本研究擬分析超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯在下肢骨折手術(shù)麻醉中的麻醉效果和應(yīng)激反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取我院2017年5月至2019年4月擬行下肢手術(shù)患者80例，隨機(jī)分為腰叢組和腰麻組，每組各40例。腰叢組：男26例，女14例，年齡28-60歲，平均（32.63±13.63）歲，體重指數(shù)21-35 kg/m2，平均（24.56±3.65）kg/m2，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)18例，股骨骨折手術(shù)22例；腰麻組：男22例，女18例，年齡31-84歲，平均（33.41±12.26）歲，體重指數(shù)22-32 kg/m2，平均（25.01±2.89）kg/m2，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，股骨骨折手術(shù)18例。研究經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)，兩組患者基線資料比較無明顯差異（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）Ⅰ-Ⅱ級者，無高血壓、糖尿病、高血脂病史；②年齡18-60歲，單側(cè)單處下肢手術(shù)者；③無手術(shù)禁忌癥，在知情下簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有神經(jīng)周圍阻滯禁忌癥者，或近期使用過皮質(zhì)激素類藥物者，或合并內(nèi)分泌疾病者；②伴有肺功能障礙者，或合并有肺疾病者。

1.2 方法。兩組入手術(shù)室后常規(guī)行心電監(jiān)護(hù)、開放靜脈通道，吸氧3 L/min，靜脈注射1 ug/kg芬太尼后進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉或腰叢神經(jīng)阻滯，穿刺成功確定麻醉起效時間。

（1）腰麻組：給予椎管內(nèi)麻醉，取患肢在上側(cè)臥位，于L3-4間隙進(jìn)行腰麻穿刺，成功后給予3 mL 0.5%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，100 mg/10 mL以0.9%氯化鈉注射液稀釋至0.5%)，麻醉平面控制于胸椎(T10)以下，椎管內(nèi)穿刺成功后置入硬膜外導(dǎo)管備用，術(shù)后以0.15%鹽酸羅哌卡因+舒芬太尼1 ug/mL注射液進(jìn)行鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛評分1-3分。

（2）腰叢組：超聲設(shè)備為深圳邁瑞M7，選用2-5 Hz弧形低頻探頭，取患肢在上側(cè)臥位，首先將探頭放置后正中線處，然后向患側(cè)平行移動探頭，待超聲清晰顯示橫突典型特征“手指征”時繼續(xù)向患側(cè)移動2.5 cm，此時在兩橫突之間的皮膚上做穿刺點標(biāo)記。然后將探頭置于身體側(cè)方，垂直于剛剛標(biāo)記的穿刺點，超聲下尋找腰大肌、腰方肌、橫突等結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)超聲下“三葉草”結(jié)構(gòu)，確認(rèn)腰叢位置后開始穿刺，穿刺全程需密切關(guān)注針尖位置，穿刺成功后給予1%鹽酸羅哌卡因（瑞典阿斯利康公司，100 mg/10mL，以0.9%氯化鈉注射液稀釋至0.5%）25 mL緩慢注射，觀察藥物在神經(jīng)周圍擴(kuò)散，注藥后圖像見圖1。

圖1 腰叢神經(jīng)阻滯注藥后

1.3 指標(biāo)觀察。①麻醉效果：記錄兩組麻醉起效時間和阻滯持續(xù)時間。②應(yīng)激反應(yīng)：麻醉前(T0)、麻醉后10 min(T1)、麻醉后30 min(T2)、麻醉后60 min(T3)、分別抽取兩組非靜脈輸液側(cè)靜脈血液5 mL常規(guī)離心冷藏，采用日立7020型全自動生化分析儀測定血漿血糖（GLU）、白介素6（IL-6）及皮質(zhì)醇（COR）水平。③安全性：記錄兩組圍術(shù)期72 h內(nèi)惡心嘔吐、尿潴留、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等麻醉有關(guān)并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。采用SPSS 25.0軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率檢驗，兩組計量資料采用獨立樣本均數(shù)t檢驗，重復(fù)測量計量資料比較采用方差分析并采用SNK-Q進(jìn)行進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯情況比較。腰叢組感覺、運動神經(jīng)阻滯起效時間與腰硬組相比較慢，但維持時間均長于腰硬組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯情況比較（）

表1 兩組感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)阻滯情況比較（）

組別 例數(shù) 感覺神經(jīng) 運動神經(jīng)起效時間 維持時間 起效時間 維持時間腰叢組 40 6.63±2.24 89.85±36.58 10.47±4.35 67.75±17.14腰硬組 40 2.86±1.12 50.25±15.63 4.36±1.48 40.75±10.59 t - 13.48 13.98 9.40 13.22 P - ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

表2 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較（）

注：與同組T0比較，aP＜0.05，bP＜0.05，與腰硬組比較，cP＜0.05。

組別 例數(shù) 指標(biāo) T0 T1 T2 T3腰叢組 40 IL-6,pg/mL 92.41±5.62 98.22±6.45ac 101.44±6.77ac 100.42±7.06ac GLU，mmol/L 5.51±0.33 5.84±0.36ac 5.89±0.41ac 5.83±0.39ac COR，ng/mL 179.46±8.42 212.63±7.21ac 239.12±6.34ac 221.41±4.26ac IL-6,pg/mL 91.89±5.85 103.44±6.88b 104.58±6.65b 104.16±7.21b GLU，mmol/L 5.53±0.32 6.02±0.37b 6.15±0.48b 6.13±0.44b COR，ng/mL 178.95±9.49 241.22±11.72b 279.22±10.26b 251.71±8.21b腰硬組 40

2.2 兩組應(yīng)激反應(yīng)情況比較。兩組麻醉后10 min可IL-6、GLU、COR水平的升高，均在麻醉后30 min達(dá)到峰值，其后逐漸降低，T1、T2、T3兩組患者IL-6、GLU、COR均較T0升高，且腰叢組升高程度低于腰硬組（P＜0.05），見表2和圖2-4。

圖2 兩組IL-6水平變化比較

圖3 兩組GLU水平變化比較

圖4 兩組COR水平變化比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較。Fisher精確概率檢驗結(jié)果顯示，腰叢組不良反應(yīng)總發(fā)生率低于腰硬組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

手術(shù)過程中的不當(dāng)?shù)穆樽砜捎绊懟颊咝g(shù)中生命體征且可導(dǎo)致并發(fā)癥，影響麻醉效果及治療效果[3]。椎管內(nèi)麻醉但常其循環(huán)干擾大，適用范圍有限，傳統(tǒng)方法的腰叢神經(jīng)阻滯常需反復(fù)穿刺，在穿刺過程中可能會誤傷毗鄰臟器，而超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下的腰叢神經(jīng)阻滯，可清晰顯示腰叢神經(jīng)及其毗鄰結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)“平面內(nèi)”穿刺，解決了傳統(tǒng)方法的難點[4]。本研究腰叢組麻醉起效時間慢于腰麻組，維持時間長于腰麻組，可能是因為腰麻藥物用量小，注入蛛網(wǎng)膜下腔以后又受腦脊液稀釋及腦脊液循環(huán)影響，神經(jīng)根局部藥物濃度低所以麻醉維持時間在一定程度上短；而超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯是一種針對性麻醉手段，能通過超聲定位而直接將麻醉藥物注射到腰叢神經(jīng)周圍，超聲引導(dǎo)下的腰叢神經(jīng)阻滯是一種針對性麻醉手段，能通過超聲定位而直接將麻醉藥物注射到腰叢神經(jīng)周圍，局部藥物濃度高、容量大、沒有腦脊液影響，注藥部位多有筋膜包繞所以藥液在局部停留時間較長藥物與神經(jīng)結(jié)合充分，因局部藥物容量大，濃度相對較高所以能在一定程度上延長麻醉藥物維持時間[5]。

機(jī)體受刺激后可引起交感—腎上腺髓質(zhì)活動加強，使血液中的腎上腺素和去甲腎上腺素水平升高，繼發(fā)下丘腦—垂體—腎上腺皮質(zhì)反應(yīng)，COR等能準(zhǔn)確反映機(jī)體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的強弱程度及敏感性[6]。本研究中腰叢組術(shù)中IL-6、GLU、COR水平升高，麻醉后10 min可IL-6、GLU、COR水平的升高，均在麻醉后30 min達(dá)到峰值，其后逐漸降低，但腰叢組升高程度明顯低于腰硬組，提示抑制機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)方面，超聲引導(dǎo)三葉草視角下腰叢神經(jīng)阻滯麻醉優(yōu)于腰硬聯(lián)合麻醉，可能是因為腰麻藥物直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，在麻醉感覺和運動神經(jīng)的同時相應(yīng)節(jié)段的交感和副交感神經(jīng)傳遞同時也阻斷了，而腰叢神經(jīng)麻醉阻滯的是周圍神經(jīng)對植物神經(jīng)的影響相對較小，另外腰叢神經(jīng)阻滯麻醉只對一側(cè)肢體起效，影響范圍也比腰麻小得多，對循環(huán)干擾較小。腰硬聯(lián)合麻醉會阻斷膀胱括約肌支配神經(jīng)，而容易導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)尿潴留，同時對消化系統(tǒng)支配神經(jīng)有阻滯作用，而導(dǎo)致患者出現(xiàn)惡心嘔吐現(xiàn)象[6]。而超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯對胃腸道、排尿功能也完全無影響，術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥少，安全性良好。

綜上所述，超聲引導(dǎo)“三葉草”視角下腰叢神經(jīng)阻滯可有效提高下肢手術(shù)麻醉質(zhì)量，降低應(yīng)激反應(yīng)并減少不良反應(yīng)。