劉星君　張鍵

[摘 要] 臨床實習是醫(yī)學高等教育的重要環(huán)節(jié)。目前實習過程中存在一些問題，如對醫(yī)學生的人文素質培養(yǎng)重視不夠，缺乏科學的帶教方法，管理和激勵制度存在一定缺陷，考研對臨床實習存在影響等。針對這些問題，內分泌科帶教醫(yī)師可以采用在臨床帶教實踐中加強人文素質教育、運用科學的教學方法、完善激勵和考核制度、恰當平衡臨床實習和考研的關系等策略，提高內分泌專業(yè)臨床實習的教學水平，最大化實習效果。

[關鍵詞] 內分泌科;臨床實習;問題;對策

[作者簡介] 劉星君（1981—），女，陜西榆林人，醫(yī)學碩士，西安交通大學第一附屬醫(yī)院內分泌科副主任醫(yī)師，研究方向為內分泌代謝病學;張 鍵（通信作者）（1980—），男，陜西榆林人，醫(yī)學碩士，西安交通大學第一附屬醫(yī)院皮膚科副主任醫(yī)師，研究方向為皮膚性病學。

[中圖分類號] G642? ? [文獻標志碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2020）25-0197-03? ? [收稿日期] 2020-05-25

臨床實習是醫(yī)學高等教育中的重要環(huán)節(jié)，是實現(xiàn)從醫(yī)學生向醫(yī)生角色轉換的關鍵階段。通過臨床實習，醫(yī)學生能夠將醫(yī)學基礎理論與臨床實踐相結合，培養(yǎng)臨床思維，熟練臨床技能，為未來的醫(yī)療工作奠定基礎。內分泌科是內科的重要組成部分，如何在有限的實習時間內，盡可能讓實習生更多的確了解內分泌代謝疾病，提升臨床工作能力，最大化實習效果，是每一位內分泌科帶教醫(yī)師需要認真思考的問題。

一、內分泌科臨床實習的現(xiàn)狀和存在的問題

（一）對醫(yī)學生的人文素質培養(yǎng)重視不夠

醫(yī)學和一般科學技術相比，其特殊性在于醫(yī)學是最具人文精神傳統(tǒng)的一門科學，既以人為研究客體，又直接服務于人?，F(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)從傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式轉變?yōu)樯铩睦怼鐣t(yī)學模式，這就要求醫(yī)學實習生不僅要有醫(yī)學專業(yè)知識和技能，而且還應有較高的人文素質，才能達到新型醫(yī)學模式的要求，妥善處理患者和疾病。我國既往的醫(yī)學教育很大程度上傾向于專業(yè)技術能力的培養(yǎng)，對人文素質教育重視不夠，開設的部分醫(yī)學人文課程往往重理論輕實踐，使得初次進入醫(yī)療服務一線的實習生的人文素質不能達到新型醫(yī)學模式的要求[1]。如果一個醫(yī)學實習生人文修養(yǎng)不足，應對患者因疾病而衍生出來的各種問題會存在較大困難，因此認真踐行對臨床實習生的人文素質教育，是醫(yī)學教育和醫(yī)療服務本身的要求。

（二）缺乏科學的帶教方法

內分泌學的主要研究內容是疾病狀態(tài)下，各個內分泌腺體因為不同的病理機制導致激素分泌水平的變化，從而引起相應的臨床表現(xiàn)。和內科其他學科相比，內分泌疾病內容較為抽象，缺乏直觀的形態(tài)學改變，學習起來較為枯燥，而且激素調控和作用機制復雜，容易混淆且難以記憶。多數(shù)醫(yī)學生反映，在較短的臨床實習期間完全掌握較為困難，因此更需要帶教老師采用恰當?shù)膸Ы谭椒?，激發(fā)學生的學習興趣，提高學習效率。但部分帶教老師并未接受規(guī)范培訓，缺乏對帶教方法的科學認識，制約了臨床實習效果的提高。

（三）管理和激勵制度存在一定缺陷

醫(yī)學院校臨床實習階段的培養(yǎng)任務主要由相應的教學醫(yī)院承擔。教學醫(yī)院的帶教老師醫(yī)療和教學經(jīng)驗都較為豐富，但他們同時身兼醫(yī)生、教師、科研工作者等多重身分，任務繁重，管理起來也較為困難。部分醫(yī)院在教學激勵機制和管理方面存在一定缺陷，不能和現(xiàn)階段教學的目標相適應。在醫(yī)院運行的過程中，只將臨床工作和科研工作作為考核指標，而沒有對臨床帶教工作做出量化和考核，對帶教工作的評價和激勵機制不足，導致部分臨床醫(yī)師對帶教工作的重視程度不夠，教學責任心不強。同時實習生出科考核和評價體系不夠完善，不能對學生真正起到督促作用。

（四）考研對臨床實習的影響

隨著國家對高層次人才需求的增加，醫(yī)學研究生招收比例擴大，越來越多的醫(yī)學生在結束本科階段學習后，希望能夠進一步攻讀研究生學位。研究生考試前一年也正是臨床實習階段，部分學生把臨床實習完全當作考研的準備階段，對于臨床實習工作缺乏投入和熱情，在工作中敷衍應付，甚至逃避參加教學查房、教學講座等教學活動，實習收效甚微。同時因為沒有掌握正確的學習方法，將全部精力用于機械復習和死記硬背，考研也不一定能夠成功。

二、內分泌科臨床實習應采取的方法和對策

（一）加強醫(yī)學生人文素質教育

醫(yī)學生進入臨床實習階段，是接觸病人的第一步，需要將以疾病為中心的學習理念轉變?yōu)橐圆∪藶橹行牡膶W習理念;因此，要高度重視醫(yī)學生人文素質的培養(yǎng)，在臨床實習的全過程中貫穿人文素質教育，提升其道德倫理、法律意識及人際交往能力。醫(yī)學實習生既要學習醫(yī)學專業(yè)知識，掌握醫(yī)療科學技術，又要加強人文知識的學習，提高綜合性的人文素質。

1.引導實習生加強對患者的人文關懷。醫(yī)學人文精神就是以患者為本的精神，強調一切從人性出發(fā)，強調在醫(yī)療過程中對患者的關心和尊重[2]。在臨床實踐中要引導每一位實習醫(yī)生尊重和愛護生命，加強對患者的人文關懷，對待患者應不分民族、地位、職業(yè)，一律平等相待。面對飽受病痛折磨的患者，實習醫(yī)生應同情并愿意為之解除病痛，對其符合實際的愿望和要求盡力給予滿足[3]。內分泌疾病因為其特殊性，常常會給患者帶來外貌和身體的嚴重畸形，比如侏儒癥、巨人癥、性發(fā)育不全，等等，實習醫(yī)生要尊重和同情患者，減輕患者的心理負擔，絕不能歧視、嘲笑患者。醫(yī)務人員對患者的同情和關懷，能夠幫助患者改善不良的心理狀態(tài)和消除負面情緒，建立安全感和信心，更積極地配合治療。

2.加強實習生醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)。溝通既是醫(yī)學實習生了解病情的渠道，也是患者了解治療方案的渠道。醫(yī)患雙方必須充分溝通，才能達到醫(yī)治疾病的共同目的。我們要求實習醫(yī)生在與患者溝通時充分踐行“同理心”，站在對方角度想問題，正確理解患者的訴求，在此基礎上尋找恰當?shù)臏贤ǚ绞?，建立彼此信任的醫(yī)患關系，這是有效醫(yī)患溝通的前提。

帶教教師要指導實習醫(yī)生及時告知患者病情可能的變化，把各項檢查及治療的必要性讓患者了解，取得其理解和配合。制定治療方案時要充分履行告知義務，保障患者的知情權。例如甲亢是內分泌代謝科的常見疾病，實習中接診甲亢患者后，需要充分告知患者藥物、手術、放射性碘三種不同治療方式的適應證、費用、可能的預后，鼓勵患者講出自身的需求和顧慮，制定個體化治療方案。此外，當患者的病情發(fā)生變化時，要及時跟進解釋，特別是要提前向患者家屬交代可能出現(xiàn)的情況。比如為甲亢患者開具抗甲狀腺藥物前，一定要向其講明可能出現(xiàn)白細胞減少和肝損傷等副反應，這樣一旦出現(xiàn)病情變化時，患者家屬才能理解和配合醫(yī)生的工作。

3.培養(yǎng)實習生的協(xié)作精神和紀律觀念。醫(yī)學是一門需要高度協(xié)作精神的學科。醫(yī)學發(fā)展到今天，學科劃分逐漸細化，而病人是一個復雜的綜合體，多個系統(tǒng)合并癥往往同時存在，需要不同學科之間的通力協(xié)作。在同一科室內，醫(yī)療小組也由不同年資和分工的數(shù)名醫(yī)生組成。實習醫(yī)生需要配合其他學科的會診醫(yī)生以及所在醫(yī)療小組的其他成員，在對患者的治療有不同意見時，遵從上級醫(yī)生的醫(yī)囑。在實習醫(yī)生內部的病例討論、教學查房等活動中，也要和其他實習醫(yī)生互相協(xié)作，完成教學任務。同時，作為一名實習醫(yī)師，要明確自己不只是單純的學生身分，必須嚴格遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度和工作安排。在日趨復雜的醫(yī)療環(huán)境中，醫(yī)生如果自由散漫，會給整個團隊的發(fā)展帶來不可預估的負面影響;因此，從實習期就開始培養(yǎng)醫(yī)學生在診療活動中的協(xié)作精神和紀律觀念尤為重要。

（二）采用科學的教學方法

要在有限的時間內讓實習醫(yī)生盡可能對內分泌代謝病有深刻認識，甚至通過實習對專科產(chǎn)生濃厚的興趣并愿意投身其中，需要充分調動學生的主觀能動性;因此采用科學的教學方法是非常必要的[4]。我們嘗試在臨床帶教中采用病例為基礎的學習（Case-based Learning，CBL）和循證醫(yī)學（Evidence-based Medicine，EBM）相結合的學習模式，取得了良好效果。

1.CBL教學法的應用。CBL教學法是在臨床實踐中逐漸被接受的一種新型教學模式，是從以問題為中心教學法（Problem based learning，PBL）發(fā)展而來的，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教員為主導”的討論式教學法。剛進入臨床實踐階段的學生，普遍對于接觸到的病例有較強的興趣。以病例為先導的教學模式，能夠調動學生的學習積極性。在實習中實施CBL教學法，不僅要選擇典型臨床病例，合理安排醫(yī)學問題，還要讓學生在教學前充分復習相關醫(yī)學知識并查閱文獻資料。比如我們在查房時遇到一例原發(fā)性醛固酮增多癥患者，男性，35歲，主要臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀?？梢宰屚瑢W先進行問診和查體，然后教師提出問題，學生進行討論。討論的問題包括：①繼發(fā)性高血壓的常見原因和鑒別;②低血鉀的常見原因和鑒別;③原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)生機制是什么;④原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查和確診流程等。每一個問題討論結束以后，學生代表進行歸納總結，教師負責點評和補充。實踐表明，在臨床實習中運用CBL教學模式能夠充分發(fā)揮學生的主觀能動性，培養(yǎng)學生的臨床思維能力，讓學生更快適應臨床實際工作。

2.EBM和臨床指南的應用。EBM是建立在傳統(tǒng)醫(yī)學基礎上的新興學科，以隨機對照試驗和薈萃分析等信息為主要來源，結果較為真實可靠。國內外各種醫(yī)學組織的臨床指南，都是建立在循證醫(yī)學證據(jù)的基礎之上。隨著醫(yī)學的發(fā)展，新型檢查技術和治療手段不斷出現(xiàn)，教科書中的知識有時會顯得滯后，這就要求醫(yī)學生不斷更新知識，關注最新的臨床指南。近年來，內分泌代謝學科的循證醫(yī)學研究發(fā)展較為迅速，特別是在糖尿病方面，新藥的研發(fā)力度加大，大型臨床研究的結果不斷公布，循證醫(yī)學證據(jù)的增加進而推動診療策略的更新。比如既往對于2型糖尿病，只推薦二甲雙胍作為首選用藥。2020年美國糖尿病學會糖尿病醫(yī)學診療標準中，新型降糖藥物鈉-葡萄糖共轉運蛋白2抑制劑和胰高糖素樣肽1受體激動劑地位顯著提升。對于確診冠心病、腎臟疾病或心力衰竭的2型糖尿病患者，均建議將具有明確心血管獲益的該類藥物作為降糖治療方案之一。因此，在臨床實習帶教中需要了解最新的循證醫(yī)學證據(jù)，了解指南的變化，及時糾正一些片面或錯誤的觀念，并培養(yǎng)學生自學指南的習慣和能力，這對提高臨床實習教學水平具有重要意義。

（三）建立有效的規(guī)章制度和管理模式

1.加強教師激勵機制。教學醫(yī)院需要重視教學工作，強化帶教醫(yī)師的教學意識。為了提高帶教老師的帶教積極性，應采取一定的激勵措施。一方面對帶教老師進行合理評估考核，給實習學生發(fā)放教師評價表，了解學生對老師的評價，做到教學相長;另一方面對帶教出色，學生評價高的教師給予獎勵，增強帶教的積極性和責任感。

2.完善學生出科考核制度。出科考核可以在一定程度上檢驗學生實習的效果;因此，建立規(guī)范的出科考核和教師評價、學生互評制度不能流于形式。出科考核可以采取理論考核和操作考核同時進行的模式，既考查學生理論知識的掌握情況，也考查學生的動手能力。

（四）恰當平衡臨床實習和考研的關系

臨床實習和考研其實并不矛盾，考上研究生并不意味著要放棄臨床實習。針對部分醫(yī)學生臨床實習敷衍應付的情況，帶教老師要引導學生正確處理實習和考研的關系，合理分配時間，做到“兩手抓”。帶教老師在臨床診療過程中注意貫穿相關基礎理論的講解和回顧，使學生在實習中充分掌握相應?？萍膊〉牟∫颉⒉±砗蜕頇C制、診治原則等知識[5]，并創(chuàng)造機會使學生充分展示才能，體會到理論用于實踐的成就感，激發(fā)學生主動性，實現(xiàn)讓學生在圓滿完成臨床實習任務的同時，也為考研助力。

總之，臨床實習階段是培養(yǎng)一名高素質醫(yī)生的起步和關鍵環(huán)節(jié)。提高臨床實習的教學水平和效果，是各醫(yī)學院校和教學醫(yī)院需要長期關注和持續(xù)改進的問題?，F(xiàn)階段臨床實習教學中仍然存在一些不足和困難，需要我們加強醫(yī)學生人文素質教育，采用科學的教學方法，建立有效的規(guī)章制度和管理模式，恰當平衡實習和考研的關系，從而進一步提高臨床實習教學質量，為醫(yī)學生成長為合格的臨床醫(yī)生奠定基礎。

參考文獻

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[5]程健琳，何芳麗，謝娟，等.內科臨床實習帶教的問題與對策[J].基礎醫(yī)學與臨床，2015，35（11）：143-145.

Abstract：The clinical practice training is an important part of medical education.At present，there are some problems in the training process，including insufficient attention to humanistic education，lack of scientific teaching skills，defects of incentive and evaluation system，and negative impact of postgraduate entrance examination.In response to these problems，physicians in the Department of Endocrinology can adopt strategies such as strengthening the humanistic education，mastering scientific teaching methods，perfecting incentive and evaluation system，and appropriately coordinating the relationship between clinical practice and the postgraduate entrance examination，in order to maximize the effect of clinical practice training in the Department of Endocrinology.

Key words：Department of Endocrinology;clinical practice training;problems;countermeasures