潘慧文 邵愛中 朱靜峰 丁國文

[摘 要] 運用PBL教學(xué)法結(jié)合心胸外科傳統(tǒng)的臨床教學(xué)模式進行實踐和探索，以促進心胸外科日常教學(xué)、實習(xí)生見習(xí)、學(xué)員規(guī)范化培訓(xùn)等教學(xué)工作的開展。通過發(fā)揮PBL教學(xué)法優(yōu)勢，提高臨床學(xué)生發(fā)現(xiàn)病癥、探索病因、診斷疾病、鑒別與治療疾病的能力，增強醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)信心和水平，促進實現(xiàn)教、學(xué)、思、踐相結(jié)合，真正做到教學(xué)相長，為醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)提供一些理論與實踐經(jīng)驗。

[關(guān)鍵詞] PBL教學(xué)法;心胸外科;應(yīng)用研究

PBL（Problem—based learning）教學(xué)法是基于以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是圍繞“以學(xué)生為中心”的互動教育方式和理念。PBL教學(xué)法是美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)。該法以解決問題為核心、以學(xué)生為中心、促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)。目前，多數(shù)西方國家“PBL教學(xué)法”已轉(zhuǎn)向效果評估階段。我國在1986年引進了“PBL教學(xué)法”?，F(xiàn)在越來越多的高校和學(xué)科正在引用“PBL教學(xué)法”[1]。

在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的運用中其原理是以臨床問題為基礎(chǔ)和導(dǎo)向，以醫(yī)學(xué)生為主體，以組內(nèi)討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一醫(yī)學(xué)專題或具體病例的診治、教學(xué)查房、臨床授課等問題進行研究的學(xué)習(xí)過程[2]。心胸外科學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)中一門復(fù)雜程度很高的學(xué)科，也是一門技術(shù)要求極其精細的學(xué)科。心胸外科學(xué)的實踐性很強。學(xué)生不僅要掌握足夠的理論基礎(chǔ)、建立扎實的理論體系，還要掌握診治心胸外科疾病的基本技術(shù)和技能。因此，在心胸外科教學(xué)工作中，如何真正有效地提高教學(xué)效果，運用合適的教學(xué)方法，對于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生獨立思考、系統(tǒng)學(xué)習(xí)以及提高實踐操作能力十分重要。

心胸外科教學(xué)對象存在多樣性的特點。心胸外科承擔(dān)和面臨的教學(xué)任務(wù)多樣化：包括臨床本科學(xué)生的帶教實習(xí)與見習(xí)、研究生的實習(xí)與規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員、留學(xué)生的教學(xué)與培養(yǎng)、外院進修學(xué)習(xí)人員等。這就對我們的教學(xué)方式與授課內(nèi)容、授課學(xué)時等提出了更加嚴(yán)格的要求。針對各個教學(xué)對象，存在各自特性與共性。對于臨床本科學(xué)生的學(xué)習(xí)，主要是培養(yǎng)其臨床思維與心胸外科基本操作能力的認知與提高;臨床研究生的培養(yǎng)特點也各有不同：學(xué)術(shù)型碩士研究生注重掌握本學(xué)科堅實的基礎(chǔ)理論和系統(tǒng)的專業(yè)知識的學(xué)習(xí)與培養(yǎng)，更加側(cè)重培養(yǎng)具有從事醫(yī)學(xué)科學(xué)研究工作或獨立擔(dān)負專門技術(shù)工作能力的醫(yī)學(xué)人才[3]。專業(yè)型碩士研究生培養(yǎng)的特點更加注重具有較強的臨床實踐操作、分析和思維能力，能獨立處理本學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)的常見病，能在上級醫(yī)師指導(dǎo)下對臨床業(yè)務(wù)進行規(guī)范的操作，能達到住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)第一階段培訓(xùn)結(jié)束時要求的臨床工作水平。對留學(xué)生的教學(xué)，首先是語言方面的特點，對于預(yù)科班和非預(yù)科英語授課班級以及來自不同地區(qū)文化和宗教信仰的國家的留學(xué)生，均需要針對性的教學(xué)，旨在提高留學(xué)生的臨床專業(yè)語言理解力與運用能力、提高臨床理論水平和臨床實踐操作能力，以及提升醫(yī)務(wù)人員心理素質(zhì)，強化其理論與臨床實踐相結(jié)合的運用能力，并結(jié)合實際參與心胸外科病例討論、教學(xué)查房、學(xué)術(shù)講座、心胸外科常規(guī)手術(shù)的觀摩學(xué)習(xí)等。

心胸外科教學(xué)面臨的嚴(yán)峻性與挑戰(zhàn)如下。

（1）時間短、任務(wù)重。心胸外科一般分為普胸外科和心臟大血管外科。一方面心胸外科承擔(dān)的手術(shù)種類多，患者數(shù)量多，臨床業(yè)務(wù)繁重，帶教教師缺乏專門的教學(xué)理論、技能和備課時間。多數(shù)備課時間都是在完成常規(guī)臨床業(yè)務(wù)及手術(shù)工作后、夜班加班以后，犧牲個人寶貴的休息時間來做教案、總結(jié)病例、準(zhǔn)備幻燈片、教學(xué)素材、針對不同培養(yǎng)對象制定教學(xué)方案等;另一方面心胸外科的臨床課程涉及的病種多，內(nèi)容廣泛，老師需要結(jié)合講授相關(guān)的解剖學(xué)、病理生理學(xué)、診斷學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科的知識。而高等教學(xué)本科的心胸外科課程僅有12學(xué)時[4]，教學(xué)內(nèi)容與有限的教學(xué)時間矛盾突出，面臨較大的挑戰(zhàn)。

（2）心胸外科實踐性強，技能操作與理論要求精確度更高，難度系數(shù)更大;這對帶教教師的教學(xué)能力和學(xué)生的學(xué)習(xí)能力都提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)與考驗，需要教師更加精心地進行教學(xué)設(shè)計、學(xué)生充足地預(yù)習(xí)，這樣更能提升教學(xué)效果。

（3）學(xué)生真正能參與的手術(shù)種類相對較少。心胸外科的手術(shù)，比如心臟類手術(shù)，要求嚴(yán)格的無菌和保證手術(shù)室安靜無菌，能夠允許參與現(xiàn)場觀摩見習(xí)的學(xué)生數(shù)量有限，時間有限，學(xué)生對于復(fù)雜病例和常見心胸外科手術(shù)的學(xué)習(xí)和認知難以滿足需求。

一、PBL教學(xué)法在心胸外科教學(xué)中的具體應(yīng)用

中國傳統(tǒng)的教學(xué)模式是“灌輸式”“填鴨式”教學(xué)[5]，長期的傳統(tǒng)教學(xué)模式存在的弊端容易使學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性降低，形成“教大于學(xué)，教重于學(xué)”的局面，這也直接或間接影響到學(xué)生探索欲、求知欲和創(chuàng)新能力的形成與培養(yǎng)。優(yōu)點是能夠在教師可掌控的時間范圍內(nèi)集中灌輸與教授足夠多的臨床業(yè)務(wù)知識。而PBL教學(xué)法恰好彌補了中國傳統(tǒng)式教學(xué)模式的缺點。我們心胸外科的教學(xué)實踐經(jīng)驗與教訓(xùn)顯示，PBL教學(xué)法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用取得了較好的成效。

PBL教學(xué)法是以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法，是基于現(xiàn)實世界的以學(xué)生為中心的教育方式。其原理是以臨床問題為基礎(chǔ)，以醫(yī)學(xué)生為主體，以小組討論為形式，在輔導(dǎo)教師的參與下，圍繞某一臨床專題或具體病例的診治等問題進行研究的學(xué)習(xí)過程[6]。心胸外科在教學(xué)查房中結(jié)合了PBL教學(xué)法。以胸部損傷中的常見病“自發(fā)性氣胸”為教學(xué)案例，在教學(xué)查房前一周的每周二科室大查房工作中，所有科室成員及規(guī)培學(xué)員、實習(xí)生、留學(xué)生以及帶教教師等首先進行了全面的患者病例資料掌握與查房情況的匯總。管床醫(yī)生給授課對象進行自發(fā)性氣胸患者相關(guān)病史匯報與講解，查房結(jié)束后帶教教師與學(xué)生們進行了約1/3學(xué)時的交流。學(xué)生以小組分組的形式就“自發(fā)性氣胸”病例進行積極地提問與討論，如本科見習(xí)學(xué)生們通常就以下問題進行討論分析：“什么是自發(fā)性氣胸？”“自發(fā)性氣胸的典型或者不典型臨床癥狀是什么？”實習(xí)學(xué)生通常就以下問題進行討論分析：“如何確診和鑒別診斷？”“需要哪些檢查？”學(xué)術(shù)型研究生通常就以下問題進行討論分析：“自發(fā)性氣胸的病因？”“哪些人群是易感人群？”“氣胸易感與基因有關(guān)嗎？”“青年組和老年組的治療差異與預(yù)后效果評估？”專業(yè)型研究生通常就以下問題進行討論分析：“治療方案是什么？”“胸腔閉式術(shù)的實踐操作如何做到更好？”留學(xué)生通常就以下問題進行討論分析：“應(yīng)該如何更快速有效地采集病史？”“如何進行更好的術(shù)前談話？”“氣胸的體格檢查技術(shù)與征得病人知情同意的交流”等。分組后，每組帶著問題進行重點和全面的討論，期間帶教老師借助多媒體教學(xué)手段進行了電子病歷信息的回溯與追蹤、臨床路徑的學(xué)習(xí)、病史的采集、檢查指標(biāo)的閱讀分析、肺功能檢查、CT、X線等報告的學(xué)習(xí)[6]、病因?qū)W文獻的查閱等大量工作，這充分調(diào)動了學(xué)生們的參與度、激發(fā)學(xué)習(xí)的熱情和提升團隊成員之間的互助、共享交流能力。最后根據(jù)教學(xué)課時，在輔導(dǎo)教師的指導(dǎo)下，結(jié)合準(zhǔn)備好的多媒體教案和幻燈以及學(xué)生們各個小組的成果匯報，一堂豐富生動的教學(xué)查房結(jié)合PBL教學(xué)課程取得了良好的效果。