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        超聲引導動靜脈內瘺經皮血管成形術(一)—入路器材選擇與建立

        2020-07-17 02:58:40詹申張麗紅王玉柱
        臨床腎臟病雜志 2020年6期
        關鍵詞:鞘管擴張器穿刺針

        詹申 張麗紅 王玉柱

        100080 北京,北京市海淀醫(yī)院(北京大學第三醫(yī)院海淀院區(qū))腎內科

        血管通路是維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)患者的生命線,維持其功能通暢、預防及治療并發(fā)癥至關重要。據報道MHD患者因血管通路并發(fā)癥住院者高達15%~20%[1],其中動靜脈內瘺(arteriovenous access,AVA)狹窄/閉塞最為常見。目前對于該類并發(fā)癥主要處理手段包括外科手術和腔內治療,后者因簡便、微創(chuàng),能反復進行,可最大限度地保留MHD患者寶貴的血管資源,近年來備受青睞。各國指南[1-2]及我國血液透析血管通路專家共識[3]均指出內瘺狹窄/閉塞可選擇腔內治療進行處理。但傳統(tǒng)腔內治療在X線引導下,存在需特殊設備場地、對比劑使患者面臨過敏及腎損害風險、治療過程中患者及醫(yī)護人員暴露在X線輻射中等諸多局限性,因此國內外學者開始嘗試將超聲引導介入治療應用于AVA狹窄/閉塞的治療。該技術近年在國內蓬勃發(fā)展,但作為相對新興的技術,很多血管通路醫(yī)生對其細節(jié)的掌握不到位、器材應用欠規(guī)范。鑒于此,筆者就超聲引導AVA血管成形術(percutaneous translumnal angioplasty,PTA)相關技術包括入路建立、病變通過技巧、血管成形實施、麻醉技巧、超聲機器調試等進行系列探討。

        所謂入路是指腔內治療過程中,介入器材進出血管腔經由的通道。入路建立是腔內治療的第一步,合適的入路可以讓腔內治療操作簡單化,同時節(jié)省治療時間、節(jié)約醫(yī)療資源、減輕患者痛苦。本文重點介紹入路建立的器材選擇與建立。

        一、入路建立器材

        主要是導管鞘及其組件,包括:穿刺針、導絲、擴張器和導管鞘。以下分別介紹:

        1.穿刺針 穿刺針為經皮血管穿刺的基本工具,按材質分為金屬穿刺針和套管穿刺針。國際上以“G”表示管徑大小,數字越大,管徑越細。AVA PTA入路血管主要為上肢血管如回流靜脈、遠端橈動脈、肱動脈及人造血管,建議應用20-21 G穿刺針,不建議超過18 G,以降低穿刺難度,減少穿刺損傷。

        (1)金屬穿刺針:針管材質為不銹鋼,管座材料為塑料,不帶外套管,不建議該穿刺針與親水涂層導絲配合使用,可能破壞后者的外層聚氨酯而引起不良后果。

        (2)套管穿刺針:由導引套管和內部金屬針組成,導引套管較金屬針略短,穿刺進入血管后拔出內部金屬針經導引套管置入導絲。與前臂金屬穿刺針相比,套管穿刺針具有以下特點:1)穿刺時導引套管完全進入血管腔后,可將金屬針回撤至導引套管內,這樣在隨后穿刺針前進過程中既提供支撐力又可避免針尖誤穿破血管側壁或后壁。2)必要時可代替導管鞘作為入路,因管徑較細,可減少較粗的導管鞘對血管壁的損傷,同時利于穿刺及拔出后止血。但導引套管不具備止血閥可導致失血,此時可與Y型接頭或高流量無針輸液接頭配合使用,優(yōu)選Y型接頭配合,因為無針輸液接頭閉合的硅膠膜會影響導絲的操控。此外需要注意,穿刺過程中金屬針撤出套管后,不建議即刻將其送回套管,有可能出現套管被刺破導致穿刺失敗,引起不良后果。3)可根據需要進行塑形,方便使用。

        2.鞘導絲 鞘導絲主要作用為引導導管鞘進入血管建立操作入路。以彈簧圈護套導絲與親水涂層導絲多見,存在不同型號以適配不同的穿刺針如0.018 in導絲適配21 G穿刺針。

        (1)彈簧圈護套導絲:導絲頭型通常為“J型”,彈簧圈護套,shapin ribbon設計,不銹鋼材質。該導絲的特點:頭端摩擦力較大,不易通過病變及扭曲血管,不易進入血管分支,不用于血管超選,觸覺反饋良好,支撐力一般。

        (2)親水涂層導絲:導絲頭型通常為“直型”,聚合物護套,護套表面為親水涂層,內芯為鎳鈦合金,core to tip設計。該導絲的特點為:摩擦力較小,導絲頭端可塑形便于血管超選,扭控性、推送性較好,抗紐結,耐久性、支撐力尚可。

        鞘導絲在引導導管鞘置入時,需進入血管內一定距離,以提供足夠的支撐力,防止擴張器及導管鞘經由皮膚、皮下組織進血管過程中遇到阻力時,擴張器將導絲頂彎進而損傷血管壁、導管鞘無法置入等不良后果。當入路穿刺點距離目標病變較近時,為使導絲提供足夠的支撐力,鞘導絲需要同時完成引導入路建立及通過病變的任務,此時親水涂層導絲更具優(yōu)勢。

        3.導管鞘與擴張器 導管鞘為腔內治療提供了器材進出的通道,同時防止治療過程經導管鞘失血。其材質一般為聚乙烯或聚丙烯,內徑大小用F表示,數值越大,內徑越大。原則上應選擇內徑盡量小的導管鞘以減少對血流影響及對血管壁的損傷。AVA PTA常用的尺寸為4F-8F。導管鞘按長度分為短鞘、標準鞘、長鞘,依具體情況選擇,原則上保證鞘管血管外部分勿暴露過多影響操作、血管內部分可提供治療所需的支撐,并留有一定的治療空間。

        擴張器:擴張器經止血閥進入鞘管主體隨后穿出鞘管,其頭部逐漸變細,經導絲引導,用于擴張皮膚、皮下組織,將導管鞘引入血管內。

        導絲、擴張器、導管鞘配合使用時應注意同軸操作。目前導管鞘系統(tǒng)種類繁多,不同品牌導絲與擴張器尖端結合部過渡、擴張器與導管鞘尖端結合部過渡、擴張器尖端至導管鞘尖端長度均不同,且導管鞘系統(tǒng)的硬度、輸送性、抗紐結等各有特點,實際操作過程中應注意這些差別,根據需要進行選擇。

        二、入路建立方法

        1.基本原則 方便操作,利于狹窄病變通過;易于穿刺;治療結束后拔出方便(即“好插、好用、好拔”)。

        2.基本步驟 (1)確認導管鞘型號,肝素鹽水沖洗鞘管及擴張器,將擴張器鎖定至鞘管底座,關閉鞘管。(2)選定穿刺點,超聲引導下局部浸潤麻醉。(3)超聲實時引導穿刺血管。(4)經穿刺針送入鞘導絲,適時超聲引導,尤其在導絲進入受阻時。(5)經鞘導絲將導管鞘及擴張器一起輸送至血管內,適時超聲引導,尤其在輸送受阻時;禁止不使用擴張器單獨使用鞘管;如遇鞘管尖端受損或不規(guī)則,需及時更換。(6)拔除擴張器及鞘導絲,抽吸鞘管內殘余氣體并用肝素鹽水沖洗。

        3.入路部位選擇

        (1)回流靜脈:為自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula,AVF)PTA的首選入路部位,其特點如下:1)管腔大,位置表淺均一,血管走形較直,因此穿刺簡單;2)與動脈比壓力較低,當穿刺或鞘管置入失敗、治療結束后拔除鞘管時止血相對容易。

        該入路時需注意:①與動脈相比存在更多的屬支匯入,穿刺前應確認所選擇靜脈是否可以到達病變部位。②穿刺點選擇:優(yōu)選AVF穿刺區(qū)。一方面該區(qū)域長期穿刺導致血管管腔較大更容易穿刺,另一方面該區(qū)域皮膚及皮下組織與血管前壁增生粘連,穿刺時血管不易移位,且術后按壓或縫合止血相對容易,入路相關并發(fā)癥發(fā)生率低。③入路方向:在治療過程中,為方便器材通過病變,應盡可能選擇血管由大到小漸變側穿刺建立入路(圖1),尤其鄰近瘤樣擴張?zhí)帾M窄或閉塞;而對于不規(guī)則病變或瓣膜病變,選擇病變上游順血流方向穿刺建立入路。④部分回流靜脈閉塞病變可通過建立入路時應用穿刺針銳性開通,此時入路(銳性開通)方向建議為小腔-閉塞-大腔方向(圖2),穿刺角度需結合血管前壁距皮膚深度確定。

        圖1 狹窄病變,入路建立方向血管大腔-小腔(示意圖及二維超聲圖)

        圖2 閉塞病變,入路建立方向小腔-閉塞-大腔(示意圖及二維超聲圖)

        (2)肱動脈:部分內瘺近心端動脈嚴重狹窄或閉塞時,選擇回流靜脈入路導絲很難通過病變,或導絲通過病變后器材因為病變角度、支撐力等原因,很難通過病變[4],此時可考慮肱動脈入路。其特點如下:1)距皮距離較回流靜脈深、管徑小,穿刺難度較大;2)壓力較大,當穿刺或鞘管置入失敗、拔除鞘管時止血難度較大。早期研究中,肱動脈入路相關并發(fā)癥發(fā)生率較高達6.5%~12%[5]。

        該入路時需注意:①穿刺點選擇:肘正中橫紋水平處肱動脈表淺,走形平直,不移動,穿刺及壓迫止血相對簡單。②建議在肱動脈正上方應用套管穿刺針、超聲實時引導穿刺,穿刺成功后以套管代替導管鞘,導絲通過病變到達回流靜脈,與回流靜脈置入的導管鞘建立導絲體外牽張,經回流靜脈導管鞘治療病變,治療結束拔出套管時超聲確認穿刺點行點壓迫。以最大限度降低并發(fā)癥,保護肱動脈。③如治療確需在肱動脈置入導管鞘,為預防并發(fā)癥也可以于肘部切開,游離出肱動脈置入導管鞘,術后將導管鞘置入處縫合,但此方法喪失了腔內微創(chuàng)的優(yōu)點。

        (3)橈動脈遠端:當內瘺的回流靜脈與吻合動脈“足跟”夾角較小時,此入路易于操作,而且可以同時處理流入道與流出道病變。該入路特點:①管徑細,穿刺難度較大;②壓力不大,止血相對方便。

        此入路時需注意:①充分評估是否有足夠的操作空間;②當AVF主要為遠端動脈供血時慎重選擇,若治療失敗有可能因導管鞘置入影響遠端動脈血流進而影響AVF使用;③治療結束后注意局部按壓力度和時間,否則可能出現遠端橈動脈閉塞,尤其是術前橈動脈內徑≤2.5 mm 及收縮期峰值流速偏低者[6]。

        (4)雙入路:如前所述,某些類型狹窄單一入路無法完成治療,此時可根據需要建立雙入路,可以為肱動脈-回流靜脈、回流靜脈-回流靜脈等雙入路。具體方法可參見各入路部分。

        (5)人工血管:人工血管內瘺(arteriovenous graft,AVG)通常以此為入路。其特點距皮距離短,位置固定,內徑4 mm以上易于穿刺,易于止血。該入路需注意穿刺點通常選擇穿刺區(qū),此部位人工血管與皮下組織粘連緊密,穿刺、止血更容易。

        4.特殊操作-導管鞘翻轉 AVA 往往存在2處及以上狹窄,此時可在狹窄之間建立入路,治療時通過鞘管反轉達到單一入路解決2處及以上病變的目的。導管鞘翻轉操作一般用于回流靜脈和人造血管,不用于動脈。

        該操作的核心步驟在于血管穿刺:如穿刺部位血管平直,則穿刺針與血管長軸的角度呈90°進針(圖3);如穿刺部位為曲線(如AVG袢處),則穿刺針與曲線上擬穿刺點的切線角度呈90°進針(圖4),這樣皮膚至血管前壁的穿刺隧道有利于導管鞘反轉。導管鞘翻轉可保留導絲或不保留導絲進行操作,建議在超聲實時引導下完成。

        圖3 平直的血管實施導管鞘翻轉血管穿刺(先短軸引導使穿刺點位于血管前壁正中;再長軸引導,使穿刺針垂直穿刺進入血管內。示意圖中藍色表示血管,紅色箭頭表示穿刺針)

        圖4 曲線走行血管實施導管鞘翻轉導管鞘的置入角度示意圖。(示意圖為穿刺角度,藍色表示血管,紅色箭頭表示穿刺針)

        三、小結

        合適的入路建立是腔內治療成功的重要保證。PTA術前需超聲充分評估AVA,了解AVA的特點以及病變部位,性質,根據具體情況選擇恰當的入路器材,仔細規(guī)劃,個體化確定入路部位、方向,以保障快速、安全通過病變并進行后續(xù)治療。

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