陳濤 陳青霞 程惠玲 石明

430060 武漢，武漢大學人民醫(yī)院血液透析室

終末期腎臟病(end stage renal disease,ESRD)是不可逆轉(zhuǎn)的慢性漸進性疾病，維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是患者的主要治療手段[1]。遠期透析會產(chǎn)生各種并發(fā)癥，進行MHD的患者除了身體上的痛苦之外，還承受著巨大的心理負擔，嚴重影響了透析患者的生存、生活質(zhì)量[2]。本研究將隨機選取的94例MHD患者分別采取不同的行為干預(yù)措施，觀察其對血液透析患者生活、生存質(zhì)量的不同影響,現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選擇2017年12月至2018年9月在武漢大學人民醫(yī)院血液透析室就診并行MHD治療的ESRD患者94例，納入標準：(1)年齡≥15周歲，接受MHD治療6個月以上，每周進行血液透析治療2～3次，4～4.5 h/次；(2)無出血、嚴重感染、心衰等并發(fā)癥；(3)智力正常，無精神病史和人格障礙；(4)愿意主動參與研究并得到患者或家屬的書面知情同意。排除標準：(1)既往存在溝通障礙或精神病史患者；(2)依從性差且對干預(yù)指導(dǎo)不愿配合者；(3)在試驗周期內(nèi)準備進行腎移植以及因一些其他原因放棄血液透析或轉(zhuǎn)院透析患者。

二、方法

1.分組 將94例患者采用隨機數(shù)字法分為對照組和觀察組，每組47例。觀察組中男性30例，女性17例，年齡16～83歲，平均年齡(59.2±2.0)歲。對照組中男性29例，女性18例，年齡15～85歲，平均年齡(58.6±2.1)歲。兩組患者在年齡、性別、透析齡、現(xiàn)階段身體狀況、透析相關(guān)并發(fā)癥等一般資料方面，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，并且符合本院倫理委員會的研究要求。

2.干預(yù)措施 對照組采用一般的在院常規(guī)健康行為教育指導(dǎo)方法進行在院健康行為干預(yù)，觀察組患者采取以透析患者現(xiàn)存健康問題為導(dǎo)向的全面一體化行為干預(yù)方法，具體行為干預(yù)措施方法內(nèi)容如下。

(1)心理問題的干預(yù)：血液透析醫(yī)務(wù)人員應(yīng)特別注意觀察患者出現(xiàn)的各種心理問題并介入，運用心理學相關(guān)知識進行疏導(dǎo)與排解，關(guān)注患者的心理狀況和精神情緒變化，并且做好干預(yù)檔案記錄。此外，如果觀察到患者出現(xiàn)其它不良心理健康問題時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對不同患者的不同心理狀況采取有針對性的心理問題干預(yù)措施[3]。

(2)飲食指導(dǎo)干預(yù)：頻繁持續(xù)地透析會導(dǎo)致患者丟失許多營養(yǎng)物質(zhì)，如水溶性維生素類、蛋白質(zhì)、葉酸以及肉堿等營養(yǎng)物質(zhì)，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良和各種脂質(zhì)代謝障礙的問題，常會對患者的生存、生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響，并且預(yù)后不佳，導(dǎo)致患者住院率及死亡率增加[4-6]。有報道18%～48%的慢性腎臟病患者存在蛋白質(zhì)及能量代謝紊亂狀況，而其在MHD患者中的比例更加不容樂觀，提示營養(yǎng)狀況與透析相關(guān)并發(fā)癥及高死亡率密切相關(guān)[7]。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)告知患者每次血液透析丟失氨基酸和多種維生素及微量元素的情況，對患者進行飲食干預(yù)，指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的飲食習慣。同時告知患者在平時的飲食之中特別注意攝取各種優(yōu)質(zhì)高蛋白類的食物，并注意維生素B、維生素C和一些人體所需造血原料鐵和葉酸的攝入;控制含鉀、磷、鈉及水分比較高的食物的食用，如避免海鮮、動物內(nèi)臟、根莖類蔬菜和一些水果的過量食用等。注意透析間期體質(zhì)量的增長，體質(zhì)量增長應(yīng)控制在干體質(zhì)量的5%以內(nèi)[8]。

(3)鍛煉指導(dǎo)：平時的鍛煉指導(dǎo)可以一些室內(nèi)、室外活動量適宜的有氧鍛煉為主，另外還可適當增加一些力量性鍛煉和協(xié)調(diào)性鍛煉，鍛煉的項目可以選擇慢走、騎腳踏車和捏握力球以及握拳、關(guān)節(jié)運動、太極拳的訓(xùn)練。在進行造瘺側(cè)肢體握力訓(xùn)練時可以選擇身體狀況能夠承受且握力適宜的握力器，在非透析日可以每天鍛煉4～5遍，每一遍的鍛煉次數(shù)可以在30～40次，在進行握拳鍛煉時，可以每次1～2 min，每天可以重復(fù)10～20次。一些部分身體狀況好且并發(fā)癥比較少的MHD患者應(yīng)該鼓勵、引導(dǎo)他們恢復(fù)正常的學習、生活、工作，但是要注意勞逸結(jié)合，避免勞累，要避免從事力所能及的事情，重體力或超負荷的活動。同時要保障休息，保證患者營養(yǎng)的充足攝入以及良好的睡眠，增強機體的抵抗力，減輕抑郁、焦慮等不良情緒的產(chǎn)生。另外要積極預(yù)防和避免出現(xiàn)因自身免疫力下降而導(dǎo)致感冒、高熱等情況。

(4)生理干預(yù)：針對MHD患者容易出現(xiàn)睡眠、神經(jīng)系統(tǒng)紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等問題，做到積極的與患者進行相關(guān)知識的講解與干預(yù)，利用對癥治療方法首先緩解患者身體上的不適，改善患者的不良軀體反應(yīng)。

(5)內(nèi)瘺血管的干預(yù)維護：MHD患者充分的透析治療是降低其死亡率、減少透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生及提高患者生活質(zhì)量的重要保證[9-10]。故應(yīng)盡量消除內(nèi)瘺血管的損傷因素以及避免一些人為原因造成的對內(nèi)瘺血管的各種傷害，患者透析前要充分消毒、規(guī)范穿刺，透析過程中加強巡視，注意每次患者透析后拔針動作輕柔，壓迫力度適中，保持內(nèi)瘺血管雜音的存在。另外要告知患者避免造瘺側(cè)肢體受凍及受壓，不要提重物或配戴裝飾品等，教會他們自我監(jiān)測內(nèi)瘺血管血流是否暢通以及內(nèi)瘺血管穿刺透析結(jié)束后的維護，指導(dǎo)他們經(jīng)常監(jiān)測自身血管內(nèi)瘺雜音，觀察異常情況的出現(xiàn)，如果發(fā)現(xiàn)有異常應(yīng)當立即就診。

3.觀察指標 收集兩組患者干預(yù)前后的透析質(zhì)量相關(guān)指標數(shù)據(jù)，同時對參與研究的兩組患者進行透析相關(guān)知識的掌握和執(zhí)行情況進行調(diào)查分析。

另外,我們利用生活質(zhì)量綜合評定問卷(QOL)對兩組患者干預(yù)前后的生活質(zhì)量進行評定[11]，評估的項目包括社會功能、角色功能、心理功能和軀體功能，每一項的總分均為100分，評分越高說明生活質(zhì)量越高。而在兩組患者的心理狀況指標上我們采用了Zung編制的焦慮(SAS)、抑郁(SDS)自評量表進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，均按照中國常模結(jié)果，SAS/SDS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮/抑郁，60～69分為中度焦慮/抑郁，70分以上為重度焦慮/抑郁。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

一、兩組患者行為干預(yù)前后透析質(zhì)量指標情況對比

兩組患者干預(yù)后，患者的透析飲食知識正確掌握合格率、正確服藥合格率、血壓控制合格率均明顯提高，而且研究組較對照組患者的血管通路感染率顯著地下降，組間比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表1)

二、兩組患者行為干預(yù)前后生活質(zhì)量評分情況對比

兩組患者干預(yù)后，兩組的各項生活質(zhì)量評分較干預(yù)前均明顯上升，且研究組的各項評分顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表2)

三、兩組患者行為干預(yù)前后心理狀況比較

兩組患者干預(yù)后，SAS、SDS評分較干預(yù)前顯著降低，且研究組的SAS和SDS評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。(表3)

討 論

對于透析患者的行為干預(yù)，應(yīng)從心理疏導(dǎo)、飲食教育和鍛煉指導(dǎo)等方面實施。通過心理疏導(dǎo)緩解消除患者的不良情緒；通過飲食健康教育加強患者的營養(yǎng)以應(yīng)對在透析過程中造成的營養(yǎng)流失[12]；通過鍛煉指導(dǎo)不僅可以加強患者的抵抗力，同時還能保證動靜脈內(nèi)瘺側(cè)肢體血管充盈，提高透析效率[13]。

患者的生活、生存質(zhì)量已經(jīng)成為評價臨床療效的重要方法[15]。本研究中，干預(yù)前兩組的生活質(zhì)量項目(角色功能、心理健康、社會功能和軀體健康)評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預(yù)后明顯上升,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。這一結(jié)果與于穎等[14]的研究報道數(shù)據(jù)吻合。此外，本實驗結(jié)果還顯示實施以健康問題為導(dǎo)向的全面的一體化行為干預(yù)能夠有效提高與改善MHD患者的生存、生活質(zhì)量，促進其社會活動的正常進行和自理能力的提升，減輕對家庭和社會的影響。

綜上所述，對MHD患者進行以健康問題為導(dǎo)向的全面的一體化行為干預(yù)措施，能夠有效的改善MHD患者的心理狀態(tài)，全面的提高了MHD患者的生存、生活質(zhì)量，但是對于諸多干預(yù)措施的可行性論證、有效的效果評價及如何推廣等問題，仍然需要醫(yī)務(wù)人員進行積極探討。

表1 兩組患者干預(yù)前后透析質(zhì)量指標情況比較

表2 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較

表3 兩組患者干預(yù)前后心理狀況比較