高玉梅 劉國平 于磊 王燕芳 張艷芳

010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科(高玉梅，劉國平，于磊)；010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(王燕芳，張艷芳)

隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的發(fā)展，碘對比劑(造影劑/顯影劑)應(yīng)用越來越廣泛，鑒于此，2018年歐洲泌尿生殖放射學會(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)對比劑安全使用委員會(Contrast Media Safety Committee，CMSC)更新了對比劑使用指南。新指南中以造影后急性腎損傷(post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)一詞代替過去對比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)一詞[1];PC-AKI泛指血管內(nèi)使用碘對比劑后發(fā)生的腎功能下降。同時保留對比劑引起的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)這一術(shù)語，用以描述那些碘對比劑使用和腎功能損害之間確定存在因果關(guān)系的病例[1]。而PC-AKI同其他AKI一樣，一旦發(fā)生不僅會延長患者住院時間和增加醫(yī)療費用，而且還會增加患者的院內(nèi)及遠期病死率[1-2]。因此，積極防治PC-AKI十分重要。目前雖已開展較多預(yù)測PC-AKI的生物學標志物研究[3-4]，但指導PC-AKI的預(yù)防和早期干預(yù)仍有一定的滯后性，且這些標志物尚未普遍應(yīng)用于臨床。自2004年以來，國外創(chuàng)建了幾個PC-AKI預(yù)警評分[5-6]，做為評估PC-AKI發(fā)病風險的簡便工具，其中最具影響力的為Mehran 等[5]創(chuàng)建的預(yù)警評分，本文簡稱“Mehran 評分”。此后，我國于2014年通過大樣本冠脈介入診療人群也創(chuàng)建了PC-AKI預(yù)警評分[7]，本文簡稱“國內(nèi)評分”。本研究通過外部驗證上述評分，評估其臨床應(yīng)用價值，為臨床應(yīng)用提供證據(jù)，期望提高臨床醫(yī)師對PC-AKI風險評分的關(guān)注和應(yīng)用。

資料與方法

一、研究對象

前瞻性收集內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科2017年上半年接受冠狀動脈造影檢查或經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)治療(PCI)的成年(≥18歲)住院患者，術(shù)中患者所用對比劑均為非離子型低滲對比劑，碘海醇[商品名：歐乃派克，規(guī)格100 mL：30 g，通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司]或碘普羅胺(商品名：優(yōu)維顯，規(guī)格100 mL：76.89 g，Bayer Vital GmbH)；排除不符要求的患者后，全部納入本研究。排除標準：(1)術(shù)前7 d使用過碘對比劑或術(shù)后3 d內(nèi)重復使用了碘對比劑；(2)造影前已因腎衰竭進行透析治療；(3)惡性腫瘤患者；(4)術(shù)后24 h內(nèi)死亡；(5)術(shù)后72 h內(nèi)行冠狀動脈旁路移植術(shù)；(6)術(shù)前1周無基礎(chǔ)血肌酐(Scr)值及術(shù)后3 d缺乏Scr值者。

二、方法

1.診斷標準 國內(nèi)評分中PC-AKI診斷標準：血管內(nèi)注射對比劑后3 d內(nèi)Scr較基線水平升高≥44.2 μmol/L或升高≥25%，且術(shù)后Scr值超過我院實驗室正常值上限(93.7 μmol/L)[7]。低血壓：收縮壓≤80 mmHg，需要用升壓藥或主動脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)進行治療。心力衰竭：系指紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)分級Ⅲ級～Ⅳ級或(和)Killip分級Ⅱ級～Ⅳ級。估算的腎小球濾過率(eGFR)：用根據(jù)我國人群特點創(chuàng)建的改良MDRD方程進行計算，即175×(血肌酐mg/dL)-1.234×(年齡)-0.179×(女性×0.79)[8]。Mehran評分中PC-AKI診斷標準：是以冠狀動脈介入術(shù)后48 h Scr較基線上升44.2 μmol/L和(或)≥25%。貧血：指基線紅細胞壓積男性<39% 、女性<36%。慢性心力衰竭：采用NYHA分級Ⅲ級～Ⅳ級。

2.資料收集 根據(jù)國內(nèi)評分和Mehran 評分中的PC-AKI的危險因素收集臨床資料包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病、急性心肌梗死(acute mycardial infarction，AMI)、心力衰竭、低血壓、應(yīng)用IABP、腎功能Scr及eGFR水平、血紅蛋白、紅細胞壓積、對比劑用量。

3.計算危險積分 國內(nèi)評分包括7個危險因素，其評分分別是年齡>60歲(2分)，高血壓(2分)，AMI(2分)，心力衰竭(2分)，IABP(4分)，eGFR[mL·min-1·(1.73 m2)-1]89～70(1分)、69～50(2分)、49～30(3分)、<30(6分)，對比劑劑量(mL)101～300(1分)、>300(3分)；Mehran 評分包括8個危險因素，其評分分別是低血壓(5分)，IABP(5分)，慢性心衰(5分)，年齡>75 歲(4分)，貧血(3分)，糖尿病(3分)，對比劑劑量每用 100 mL記1分，Scr>1.5 mg/dL(4分)。分別根據(jù)上述兩個風險評分原則給每位患者按其所具有的危險因素進行計算總分。

4.觀察指標 觀察住院期間的PC-AKI發(fā)生率、住院時間長短、院內(nèi)不良事件( 凡有下述任何一項者均記為有不良事件發(fā)生，如心源性休克、室性心動過速或心室顫動、術(shù)后再次心肌梗死、術(shù)后出血 )發(fā)生率和全因死亡率。

三、統(tǒng)計學處理

結(jié) 果

本研究共納入病例594例，根據(jù)國內(nèi)評分中PC-AKI診斷標準，PC-AKI總發(fā)病率為5.2%(31/594)。本研究全部患者的平均住院日為5(3，8)d，其中PC-AKI組為7(5，11)d，非PC-AKI組為5(3，8)d(P=0.004)。全部患者院內(nèi)不良事件發(fā)生率12.6%(75/594)，其中PC-AKI組為41.9%(13/31)，非PC-AKI組為11.0%(62/563)(P<0.01)；全部患者的院內(nèi)全因死亡率為0.3%(2/594)，其中PC-AKI組為6.5%(2/31)，非PC-AKI組為0%(P=0.003)。

一、患者臨床資料的比較

PC-AKI組與非PC-AKI組單因素組間比較結(jié)果中，AMI、低血壓和IABP在兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，而年齡、性別、高血壓、糖尿病、心力衰竭、貧血、腎功能及對比劑劑量在兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。(表1)

二、比較國內(nèi)評分和Mehran 評分對PC-AKI發(fā)病的預(yù)測價值

將上述風險評分應(yīng)用于本研究納入的594例患者，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)評分Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示χ2值=5.98，P=0.43，具有足夠的校正能力，其ROC曲線下面積為0.71(95%CI0.61～0.80)(圖1)，根據(jù)約登指數(shù)，其危險積分4.5分為最佳分界點，其敏感度為80.6%，特異度為50.8%。而應(yīng)用Mehran 評分，雖Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗顯示χ2值=2.42，P=0.88，也具有足夠的校正能力，但獲得的ROC曲線下面積僅為0.56(95%CI0.48～0.63)(圖2)，根據(jù)約登指數(shù)，其危險積分4.0分為最佳分界點，其敏感度為60.3%，特異度為50.2%。

表1 患者臨床特征比較

注：IABP 主動脈球囊反搏

圖1 國內(nèi)評分預(yù)測PC-AKI發(fā)生的ROC曲線

圖2 Mehran評分預(yù)測PCAKI發(fā)生的ROC曲線

此外，按國內(nèi)評分[7]進一步分為如下4組：低危組(0～4分)、中危組(5～8分)、高危組(9～11分)和極高危組(≥12分)，應(yīng)用于目前研究人群，其相應(yīng)的PC-AKI發(fā)病率分別為2.1%、6.2%、18.4%和33.3%(P<0.01)，隨風險評分的增加PC-AKI的發(fā)病率明顯增加(圖3)。按Mehran評分的分組情況[5]：低危組(≤5分)、中危組(6～10分)、高危組(11～15分)和極高危組(≥16分)，應(yīng)用于目前研究人群，其相應(yīng)的PC-AKI發(fā)病率分別為10.1%、13.2%、24.0%和25.0%(P=0.125)，其PC-AKI的發(fā)病率并未隨風險評分的增加而顯著增加。(圖3)

圖3 不同風險分組下PC-AKI的發(fā)病率

三、比較國內(nèi)評分和Mehran 評分與院內(nèi)不良事件的相關(guān)性

以院內(nèi)不良事件為因變量，以國內(nèi)評分計算所得危險積分作為自變量，通過單因素Logistic回歸分析顯示，OR=1.20(95%CI1.09～1.32)，P<0.001；以院內(nèi)不良事件為因變量，以Mehran評分計算所得危險積分作為自變量，通過單因素Logistic回歸分析顯示，OR=1.06(95%CI0.99～1.14)，P=0.061。

討 論

PC-AKI是冠狀動脈造影術(shù)和PCI的并發(fā)癥，為醫(yī)源性疾病，一旦發(fā)生PC-AKI，臨床上僅能予維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等對癥支持治療，必要時還需緊急行血液凈化治療，因此在圍手術(shù)期充分評估PC-AKI的發(fā)病風險，識別高危患者并積極預(yù)防具有重要意義。如何識別高?；颊撸韧鶉鴥?nèi)外已開展很多有關(guān)冠脈介入術(shù)所致PC-AKI的危險因素研究[5-7，9]，但在實際情況中，患者常常具有一種甚至多種不同的危險因素，2004年Mehran等[5]基于美國5 571例PCI患者的數(shù)據(jù)，依據(jù)所獲危險因素的OR值，對被定義為PC-AKI獨立危險因素的變量進行權(quán)重評分，創(chuàng)建了PC-AKI風險預(yù)警評分。雖然之后陸續(xù)有新的PC-AKI風險預(yù)警評分報道[5-7]，但Mehran評分仍是最具影響力，臨床使用最為廣泛的評分。然而Mehran評分是基于美國人群所創(chuàng)建的，是否適用于中國人群，尚缺乏中國隊列人群的外部驗證。而我國學者2014年所創(chuàng)建的PC-AKI風險預(yù)警評分[7]源自單中心回顧分析產(chǎn)生，也缺乏外部驗證，因此本研究就是在上述工作的基礎(chǔ)上，利用我院冠脈介入診療術(shù)后患者資料分別對Mehran評分及國內(nèi)評分進行外部驗證，篩選出更適用于中國人群的PC-AKI的風險預(yù)警評分。

本研究中PC-AKI發(fā)病率為5.2%，較既往研究發(fā)病率偏低[5-6，9]。文獻統(tǒng)計PC-AKI發(fā)病率差異較大，這可能與不同研究中受試人群所具有PC-AKI發(fā)病危險因素多寡不同以及所用診斷標準尺度不同有關(guān)[1，10]。本研究PC-AKI發(fā)病率偏低可能與腎功能正?；騼H輕度損傷的患者占有較高比例(90.6%)以及我們采用了較嚴格的診斷標準[7]有關(guān)。

與既往報道類似，本研究中也觀察到PC-AKI患者其住院時間、院內(nèi)不良事件發(fā)生率以及全因死亡率均顯著高于非CI-AKI患者。既往研究指出，慢性腎功能不全是導致PC-AKI發(fā)生的最強獨立危險因素，而本研究中，雖PC-AKI組患者慢性腎功能不全患者所占比例高于非PC-AKI組，但兩者差異無統(tǒng)計學意義。這可能與目前PC-AKI受到重視程度提高，腎功能不全患者在醫(yī)院圍手術(shù)期接受更為全面及完善的預(yù)防措施有關(guān)。

國外學者對Mehran評分的外部驗證，如Abellás-Sequeiros等將Mehran評分在1 520例行冠脈造影的西班牙人群中進行驗證，結(jié)果顯示了該評分有較好的校正能力及判別能力，并建議應(yīng)用于急性冠脈綜合征的住院患者，用以評估PC-AKI的發(fā)病風險。此外，Zungur等認為Mehran評分還可預(yù)測經(jīng)導管主動脈瓣植入術(shù)患者發(fā)生PC-AKI的風險，其統(tǒng)計分析ROC曲線下面積為0.654(95%CI0.495～0.758)。但也有國外研究對Mehren評分進行外部驗證，結(jié)果他們測得該評分ROC曲線下面積為0.57,與本研究結(jié)果相近[11]。國內(nèi)尹文俊等[12]利用3 614例冠脈造影及介入治療患者資料驗證Mehren評分，其按Scr≥44.2 μmol/L的PC-AKI診斷標準測得ROC曲線下面積為0.726，而按Scr≥25%的PC-AKI診斷標準，測得的ROC曲線下面積僅為0.497。本研究應(yīng)用594例行冠脈介入診療的患者人群，分別對國內(nèi)評分及Mehran評分進行了擬合優(yōu)度和預(yù)測能力的驗證，研究結(jié)果顯示雖兩個評分都有良好的擬合優(yōu)度，但國內(nèi)評分ROC曲線下面積為0.71(95%可信區(qū)間0.61～0.80)，高于Mehran評分0.56(95%可信區(qū)間0.48-0.63)，并且危險分層后，按國內(nèi)評分評估為低危、中危、高危和極高?；颊叩腜C-AKI發(fā)病率分別是2.1%、6.2%、18.4%和33.3%，患者隨危險積分的增加PC-AKI的發(fā)病率呈顯著增加(P<0.001)，而應(yīng)用Mehran評分并未呈現(xiàn)此趨勢，其高危組與極高危組PC-AKI的發(fā)病率極為相近24.0%和25.0%。這些均提示國內(nèi)評分預(yù)測能力優(yōu)于Mehran評分。此外，本研究還顯示國內(nèi)評分還與患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上所述，由于從哪個人種或民族衍生出來的預(yù)警評分可能更適用于該人種或民族，我國學者所創(chuàng)建的PC-AKI預(yù)警評分其預(yù)測能力明顯優(yōu)于Mehran評分，可能更適用于我國行冠脈介入術(shù)的廣泛人群。

本研究的局限性為單中心臨床研究，因此驗證強度受到影響，為了更好地推廣應(yīng)用，需繼續(xù)組織多中心前瞻性驗證。此外，本研究只觀察了患者住院期間的結(jié)局，并未觀察預(yù)警評分是否對患者遠期預(yù)后仍有預(yù)測價值。