朱亞麗

河南伊川縣人民醫(yī)院骨三科 伊川 471300

股骨粗隆間骨折是骨科常見(jiàn)的髖部骨折類型之一，老年人群中發(fā)病率較高。骨折后易出現(xiàn)髖內(nèi)翻、畸形愈合等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于可耐受手術(shù)的老年股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)是有效的治療方法[1]。2017-03—2019-01間，抽取我院收治的62例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，分別實(shí)施股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)及動(dòng)力髖螺釘(DHS)內(nèi)固定，并對(duì)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以比較不同術(shù)式的應(yīng)用效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前經(jīng)X 線、 CT 等影像學(xué)檢查確診。(2)外傷致單側(cè)閉合性骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他部位骨折、髖關(guān)節(jié)先天畸形、股骨頭壞死。(2)合并心腦血管及神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液等系統(tǒng)病變?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。將納入的62例患者按不同術(shù)式分為PFNA組(33例)和DHS組(29例)。PFNA組：男13例,女20例；年齡61～74歲,平均65.60歲。跌傷14例，車禍傷10例，擊打傷9例。DHS組：男13例,女16例；年齡60～76歲,平均66.14歲。跌傷16例，車禍傷9例，擊打傷4例。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2方法氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，墊高臀部,維持健側(cè)肢體外展位及患肢輕度內(nèi)收 15°位。C型臂X線機(jī)透視下行牽引復(fù)位。PFNA組實(shí)施PFNA固定術(shù)：股骨粗隆上轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)5～10 cm處做5 cm縱切口，暴露大轉(zhuǎn)子尖端。大轉(zhuǎn)子尖端內(nèi)側(cè)0.5 cm處鉆入導(dǎo)針，透視確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)位置滿意后擴(kuò)髓。選擇型號(hào)合適的PFNA主釘沿導(dǎo)針置入髓腔。順導(dǎo)針將螺旋刀片打入，檢查螺旋刀片安裝無(wú)誤后，取遠(yuǎn)端定位器安裝，依次鉆孔并將鎖釘置入[1-2]。創(chuàng)面沖洗后留置引流管，逐層縫合切口。對(duì)照組行DHS固定：取患髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，依次切開(kāi)充分暴露股骨頸、大粗隆，經(jīng)股骨頭頂沿股骨頸插入克氏針，C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下調(diào)整前傾角滿意后沿導(dǎo)針將髖螺釘與加壓螺釘打入，經(jīng)皮質(zhì)骨螺釘將對(duì)側(cè)鋼板固定。其他方法同PFNA組[3-4]。2組患者術(shù)后予以抗生素、抗凝及繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松等治療。

1.3觀察項(xiàng)目(1)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間。(2)骨折延遲或不愈合、內(nèi)固定物斷裂、髖內(nèi)翻等術(shù)后并發(fā)癥。(3)隨訪12～18個(gè)月，末次隨訪依據(jù)髖關(guān)節(jié) Harris 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，分值范圍0～100分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明功能恢復(fù)越好[5]。

2 結(jié)果

2.12組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)PFNA組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪的Harris評(píng)分等均優(yōu)于DHS組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較

注：組間比較，*P<0.05

2.2術(shù)后并發(fā)癥PFNA組術(shù)后發(fā)生1例內(nèi)固定物斷裂，并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%(1/33)。DHS組術(shù)后發(fā)生骨折延遲愈合、股骨頭壞死、內(nèi)固定物斷裂、髖內(nèi)翻、下肢深靜脈血栓形成各1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.24%(5/29)。2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者實(shí)施手術(shù)治療應(yīng)在盡最大限度減少創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上恢復(fù)股骨矩的連續(xù)性、矯正髖內(nèi)翻畸形、達(dá)到可靠的內(nèi)固定，從而促進(jìn)骨折早期愈合及盡早負(fù)重訓(xùn)練，獲得滿意的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果與生活自理能力等目的[6]。

DHS內(nèi)固定有彈性力好、抗壓力強(qiáng)度極高的套管鋼板和滑動(dòng)的加壓螺釘組成。鋼板與滑動(dòng)釘結(jié)合后固定骨折處，關(guān)節(jié)靜止時(shí)能持續(xù)保持牢固加壓骨折部位，亦能適應(yīng)關(guān)節(jié)處的靈活運(yùn)動(dòng)，符合髖部生物學(xué)要求，具有動(dòng)力性、靜力性雙重加壓原理，能夠有效防止髖內(nèi)翻，手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠較好縮短術(shù)后愈合時(shí)間和臥床時(shí)間，利于關(guān)節(jié)功能的良好恢復(fù)。但因大多患者年齡偏大，常伴有不同程度的骨質(zhì)疏松。而DHS屬于髓外固定，相對(duì)髓內(nèi)固定其手術(shù)切口大，術(shù)區(qū)暴露范圍廣，骨折端出血量多，不利于骨折的良好愈合；同時(shí)存在內(nèi)側(cè)支撐較弱，鋼板承受應(yīng)力顯著增加，如遇到壓力較大時(shí)容易造成內(nèi)固定物斷裂等情況。

PFNA 內(nèi)固定屬于髓內(nèi)固定，術(shù)中對(duì)骨折端的軟組織剝離范圍相對(duì)較少，能夠更好地保護(hù)局部血供，同時(shí)通過(guò)螺旋刀片打入股骨內(nèi)部時(shí)旋轉(zhuǎn)等操作，能夠契壓疏松的骨質(zhì)，提高刀片的錨合力，減少骨質(zhì)丟失；加之螺旋刀片的嵌入使骨折斷端的負(fù)重點(diǎn)向髖臼處移靠，彎距縮短，力臂內(nèi)移，刀片與髓內(nèi)釘結(jié)合處的張、應(yīng)力明顯減少，骨折端形成的剪力少，抗扭轉(zhuǎn)能力和穩(wěn)定性更強(qiáng)，內(nèi)固定物斷裂等風(fēng)險(xiǎn)低，固定可靠。

本研究結(jié)果顯示，與DHS內(nèi)固定比較，PNFA內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)中出血量更少、愈合時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等指標(biāo)更為顯著，尤其適合年老體弱骨折疏松等患者。但需注意，術(shù)前應(yīng)完善相關(guān)影像學(xué)檢查，做好股骨干形態(tài)評(píng)估及骨髓腔寬度測(cè)量，合理選擇手術(shù)適應(yīng)證。對(duì)于嚴(yán)重粉碎性骨折及分離移位明顯等股骨粗隆間骨折的患者，因PFNA內(nèi)固定加壓及拉力等效果，易造成骨折愈合延遲及髖內(nèi)翻風(fēng)險(xiǎn)[7-8],故應(yīng)慎用本術(shù)式。

綜上所述，與DHS比較，PNFA內(nèi)固定在老年股骨粗隆間骨折的臨床治療中具有微創(chuàng)、骨折愈合時(shí)間短,髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果好等優(yōu)勢(shì)，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)指征。