陳志勇 王家烯 陸春燕 吳國嬌 黎雪蘭

摘? ?要：臨床實(shí)習(xí)是口腔醫(yī)學(xué)本科生教學(xué)實(shí)踐的重要環(huán)節(jié)，是從醫(yī)學(xué)生過渡到醫(yī)生的重要階段。本文探討基于以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬實(shí)訓(xùn)的教學(xué)模式聯(lián)合運(yùn)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的可行性。分析該立體教學(xué)模式的實(shí)施條件、潛在優(yōu)勢和必要性。為提高口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革提供些許參考。

關(guān)鍵詞：CBL SP? 口腔本科生? 臨床實(shí)習(xí)

口腔醫(yī)學(xué)是一門理論與實(shí)踐并重的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，要求學(xué)生不僅要具有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和過硬的操作技能，還要有高尚的醫(yī)德和良好的溝通技巧等能力。因此口腔醫(yī)學(xué)本科生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)就顯得尤為重要。然而，由于復(fù)雜的社會因素導(dǎo)致如今臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)工作越來越難以開展，如醫(yī)患關(guān)系緊張，患者擇醫(yī)意愿強(qiáng)烈等原因，學(xué)生接觸臨床患者和實(shí)施操作的機(jī)會日益減少，使得學(xué)生的臨床實(shí)踐能力很難得到提高。而這一問題在本科生臨床實(shí)習(xí)中又特別顯著，本科生相對于研究生和規(guī)培生，之前從未真正接觸過臨床工作，更容易讓患者產(chǎn)生不信任等負(fù)面情緒，影響臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作和患者的診療。

隨著醫(yī)學(xué)教育改革的不斷深入，為了更好的完成口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作，現(xiàn)將以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬實(shí)訓(xùn)的教學(xué)模式運(yùn)用于此，認(rèn)真分析該教學(xué)模式的優(yōu)點(diǎn)和實(shí)施的可行性，為提高口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的質(zhì)量提供參考。

1? 口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)特點(diǎn)

口腔醫(yī)學(xué)生本科生的臨床實(shí)習(xí)有別于其他臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科，具有自身的特點(diǎn)。首先，口腔醫(yī)學(xué)本科生的實(shí)習(xí)大部分是在門診完成的，僅口腔頜面外科有部分病房實(shí)習(xí)機(jī)會，門診的整個診療工作可由一名醫(yī)生獨(dú)立完成，而病房的診療工作通常是由一組醫(yī)護(hù)人員共同完成[1]。在病房由一名實(shí)習(xí)醫(yī)生完成例如問診、病歷書寫或者換藥等工作時，患者較容易接受及配合，但在門診由一名實(shí)習(xí)醫(yī)生在老師指導(dǎo)下完成整個診療過程，大多數(shù)患者都較難接受且不愿意配合。其次，絕大多數(shù)的口腔門診診療均在患者意識清醒的情況下完成，診療過程一氣呵成，如中間出現(xiàn)問診盲目，臨床檢查缺乏針對性，部分知識點(diǎn)不清楚等問題，無充足時間當(dāng)即學(xué)習(xí)矯正。最后，本科生相對于研生究和規(guī)培生而言，從未真正接觸過臨床工作，對于臨床診療工作相當(dāng)陌生，更容易讓患者產(chǎn)生不信任、焦慮和懷疑等負(fù)面情緒，影響臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的工作的同時也不利于患者的診療。

口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)是讓學(xué)生轉(zhuǎn)變成為醫(yī)生的重要階段，現(xiàn)如今口腔醫(yī)學(xué)本科生能接觸的臨床患者和實(shí)踐操作機(jī)會日益減少，僅僅依靠傳統(tǒng)的教學(xué)方法很難滿足當(dāng)前口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的需要。要想培養(yǎng)出優(yōu)質(zhì)的本科生，就要以學(xué)生為中心，全方位整合課程、多法并用、多形式并舉，現(xiàn)嘗試將以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬實(shí)訓(xùn)的教學(xué)模式聯(lián)合運(yùn)用于臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，望能推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革。

2? CBL和SP的基本內(nèi)容

以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)CBL（Case-based learning）運(yùn)用于臨床教學(xué)中是指以臨床病例為切入點(diǎn)，剖析病例、提出問題、查閱資料、共同討論和總結(jié)反思，從中學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，是以病例為中心的有靈魂的教學(xué)方法[2]。CBL以病例為中心，自主學(xué)習(xí)為方針，提高學(xué)生能動性;多方求證、力求詳實(shí)為基礎(chǔ)，加強(qiáng)學(xué)生業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)能力;將所學(xué)知識與病例相結(jié)合而做到知行合一，逐步適應(yīng)臨床工作;最終達(dá)到學(xué)以致用的目的，為成為一名合格的醫(yī)生奠基。CBL適合于有系統(tǒng)知識背景，但缺乏臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的學(xué)生，傾向于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維、自主分析、和綜合決策等能力，特別適用于初涉臨床的醫(yī)學(xué)生本科生的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)。

標(biāo)準(zhǔn)化病人SP（standardized patient）又名模擬病人，是經(jīng)過嚴(yán)格訓(xùn)練后，能真實(shí)準(zhǔn)確的模擬出臨床病人的實(shí)際情況的人，在臨床實(shí)踐過程中同時扮演著病人，教師和評估者等的角色[3]。將SP運(yùn)用于臨床教學(xué)當(dāng)中，首先，創(chuàng)造更多的臨床實(shí)習(xí)機(jī)會，有效地解決了臨床教學(xué)資源不足的問題;其次，標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)置可以更好的將書本的知識生動的體現(xiàn)在臨床實(shí)際工作中，加深學(xué)生的印象，并且有效的做到由簡入深，循序漸進(jìn)的學(xué)習(xí)，逐漸培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)際能力;最后，標(biāo)準(zhǔn)化的設(shè)置可以更加科學(xué)、有效、及時和客觀的評估學(xué)生的綜合能力。

基于以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（CBL）結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）模擬實(shí)訓(xùn)的教學(xué)模式是將CBL和SP有機(jī)的結(jié)合在一起，由SP生動的呈現(xiàn)CBL中的案例，同時CBL對SP進(jìn)行知識的延伸，兩者互為補(bǔ)充，有助于學(xué)生的綜合能力提升和臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量的提高。

3? CBL結(jié)合SP教學(xué)模式的實(shí)施方案及基本步驟

3.1 CBL教學(xué)

由教師根據(jù)教學(xué)大綱選取具有代表性的典型病例進(jìn)行描述，可配以圖片、音頻和視頻等，引出對該病種的學(xué)習(xí)。學(xué)生以4～6人為一組，對病例認(rèn)真分析提出問題，查閱文獻(xiàn)分析問題，認(rèn)真學(xué)習(xí)、反復(fù)思考、積極討論解決問題，做出相應(yīng)的診斷，給出可能的預(yù)后判斷，制定詳盡的治療計劃等，并進(jìn)行全面的總結(jié)[4]。教師適時的給予引導(dǎo)、示范、點(diǎn)評和糾正。此階段為CBL結(jié)合SP教學(xué)的預(yù)習(xí)階段，為真正的模擬實(shí)訓(xùn)打下具有臨床思維的理論基礎(chǔ)。

3.2 CBL結(jié)合SP模擬實(shí)訓(xùn)

篩選出具有良好模仿能力和表達(dá)能力的SP，并進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。SP可由招募的自愿者，醫(yī)學(xué)志愿者及資深醫(yī)生等組成[5]。將3.1 CBL教學(xué)過的相似或者稍難于此的病例作為SP的病例。要求學(xué)生對SP進(jìn)行問診，檢查，適當(dāng)?shù)臒o創(chuàng)操作，病例書寫等。整個診療過程由學(xué)生獨(dú)立完成，結(jié)束后，可通過自評、互評、老師評價和SP評價相結(jié)合的方式進(jìn)行評估，并且針對該例病例進(jìn)行全方位的CBL教學(xué)與總結(jié)。CBL中融入SP，使得紙上的病例一躍而出，成為鮮活的病例，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加臨床實(shí)習(xí)機(jī)會，建立系統(tǒng)的臨床診療思維，培養(yǎng)臨床溝通技巧，提升人文素養(yǎng)水平。此階段為CBL結(jié)合SP教學(xué)的主體階段，為真正的臨床實(shí)習(xí)做好全方位的準(zhǔn)備。

3.3 CBL結(jié)合SP的廣泛應(yīng)用

經(jīng)過以上兩個階段的訓(xùn)練，學(xué)生已經(jīng)具備一定的臨床診療能力，這時可以對其臨床上的專項(xiàng)技能進(jìn)行培訓(xùn)。教師可在實(shí)習(xí)過程中不時作為SP，讓學(xué)生對其進(jìn)行問診，訓(xùn)練學(xué)生的問診和溝通能力，講授醫(yī)患溝通技巧，提高學(xué)生人文素質(zhì)。學(xué)生之間也可互為SP，這樣不僅能增加鍛煉機(jī)會，還能真切的體會患者的感受，真正意義上做到推己及人，為形成良好的醫(yī)患溝通和哀傷觀念提供幫助。此階段為CBL結(jié)合SP教學(xué)的復(fù)習(xí)和鞏固階段，為成為一名合格的醫(yī)生打下夯實(shí)的基礎(chǔ)。

4? CBL結(jié)合SP教學(xué)模式的實(shí)施意義

4.1 充分發(fā)揮CBL和SP的優(yōu)勢

隨著教學(xué)改革的不斷深入，傳統(tǒng)式教學(xué)已經(jīng)不能滿足現(xiàn)在的需要，CBL結(jié)合SP教學(xué)模式被廣泛的引入醫(yī)學(xué)生的教學(xué)當(dāng)中。CBL教學(xué)方法強(qiáng)調(diào)以案例為基礎(chǔ)，在臨床教學(xué)中即以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)，將課本中的知識點(diǎn)貫穿于病例當(dāng)中，以典型的病例為線，知識點(diǎn)為珠，編織成串系統(tǒng)學(xué)習(xí)，從而建立良好的臨床思維。增加SP后，可將病例真實(shí)化，成為有血有肉的個體，能更真實(shí)地模擬臨床診療工作，使理論更貼近與實(shí)踐，更好的鞏固學(xué)生的理論基礎(chǔ)，提升臨床思維能力，培養(yǎng)醫(yī)患溝通技巧和人文素養(yǎng)等。

4.2 學(xué)生學(xué)習(xí)能力和人文素養(yǎng)的提升

傳統(tǒng)的教學(xué)基本按部就班的將書本上的知識點(diǎn)教授給學(xué)生，學(xué)生基本上學(xué)到的是零散的點(diǎn)，很難自己將這些知識點(diǎn)串聯(lián)起來。通過CBL的學(xué)習(xí)，學(xué)生可以將課本上所學(xué)的知識點(diǎn)運(yùn)用到病例分析當(dāng)中，將知識點(diǎn)有效的串聯(lián)起來，遇到不能解決的問題也會查找相關(guān)文獻(xiàn)予以解決，具有一定的臨床思維能力。初上臨床，很多學(xué)生都會感覺不適應(yīng)，常常感到膽怯，不敢和患者溝通，甚至有些遇到不配合的患者還會留下心理陰影。通過SP實(shí)訓(xùn)，能培養(yǎng)學(xué)生與患者的進(jìn)行溝通的能力，通過溝通取得患者的信任，為后續(xù)診療提供基礎(chǔ)。在學(xué)生互為SP的訓(xùn)練階段，還可以讓學(xué)生換位感受，提升學(xué)生的愛傷觀念，而從提高其人文素養(yǎng)。

4.3 教師授課水平的提升

與傳統(tǒng)的教學(xué)模式相比較，SP結(jié)合CBL的教學(xué)模式對教師提出了更高的要求。教師不僅需要有扎實(shí)的理論基礎(chǔ)，還要善于將這些理論運(yùn)用于實(shí)際病例當(dāng)中，選擇有代表性的典型病例。在教學(xué)過程中能掌握教學(xué)節(jié)奏，循序漸進(jìn)的病例分析，巧妙的將知識點(diǎn)一一道出。SP實(shí)訓(xùn)更是要求教師擁有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和良好的醫(yī)患溝通技能，同時能做好各方培訓(xùn)。這些都需要教師不斷的學(xué)習(xí)知識，擴(kuò)寬眼界，自我提升方能勝任新時代的教學(xué)工作。

在現(xiàn)如今教育改革的浪潮下，要想出色的完成口腔醫(yī)學(xué)本科生臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作，培養(yǎng)出合格的口腔醫(yī)學(xué)生并易事，需要認(rèn)真發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題，不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、認(rèn)真學(xué)習(xí)和思考，逐步改善教學(xué)模式和教學(xué)方法以適應(yīng)新臨床教學(xué)的需要。CBL結(jié)合SP的教學(xué)模式不僅彌補(bǔ)了臨床教學(xué)資源匱乏的問題，更使得學(xué)生能循序漸進(jìn)的進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)當(dāng)中，從理論到實(shí)踐全方位的給學(xué)生提供了學(xué)習(xí)知識和解決問題的機(jī)會，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，提高學(xué)生人文素養(yǎng)，更提升教師教學(xué)能力。

參考文獻(xiàn)

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