邊領(lǐng)齋

垂體瘤為顱腦鞍區(qū)常見腫瘤之一，與視交叉緊密相鄰，瘤體會(huì)從不同方向壓迫視交叉，引起視神經(jīng)損傷，致視力下降、視野缺損[1-2]。視野檢查是評(píng)估垂體瘤患者視功能損傷的傳統(tǒng)檢查方法，但是因其主觀性強(qiáng)、耗時(shí)長、部分患者配合差，易造成結(jié)果可靠性差。光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)作為一項(xiàng)快速無創(chuàng)的檢查手段[3]，可以測量垂體瘤患者視盤周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL） 厚度及黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度，定量評(píng)估垂體瘤患者視功能損害的程度[4-5]。Cirrus HD-OCT 自帶節(jié)細(xì)胞分析程序，去掉影響視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度較大的RNFL，可直接測量黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)叢狀層厚度（ganglion cell-inner plexiform layer thickness，GCIPLT），使結(jié)果可靠性更高[6]。本研究采用Cirrus HD-OCT 測量黃斑區(qū)GCIPLT 及視盤周圍RNFL 厚度，探索其在垂體瘤患者中的變化特點(diǎn)。本文通過比較垂體瘤患者與對(duì)照組之間的GCIPLT 差異，期望發(fā)現(xiàn)垂體瘤患者黃斑區(qū)GCIPLT 的變化特點(diǎn)，為垂體瘤患者視功能的評(píng)估提供線索，同時(shí)比較術(shù)前RNFL 厚度、黃斑區(qū)GCIPLT 與術(shù)后視野缺損程度的相關(guān)性，為分析預(yù)后提供支持。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

收集2017 年11 月—2018 年11 月天津市環(huán)湖醫(yī)院神經(jīng)外科收治的垂體瘤患者32 例(64 只眼)，按是否有視野缺損分為2 組，存在雙顳側(cè)視野缺損的為視野缺損組，共22 例（44 只眼），后因隨訪過程中失訪2 例（4 只眼），剩余20 例（40 只眼），其中男12例（24 只眼），女8 例（16 只眼），平均年齡（44.00±11.50）歲；無明顯視野缺損的為無視野缺損組，共10 例（20只眼），其中男6 例（12 只眼），女4 例（8 只眼），平均年齡（43.30±11.60）歲。收集同期同醫(yī)院體檢的健康人群32 例（64 只眼）作為對(duì)照組。其中男19 例，女13 例，年齡20～70 歲，平均（43.80±11.60）歲。對(duì)照組與視野缺損組、無視野缺損組的性別、年齡比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.510，P=0.850），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 垂體瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]（1）臨床表現(xiàn)為甲亢癥狀、泌乳、肢端肥大和(或)顱內(nèi)占位效應(yīng)；（2）影像學(xué)檢查見垂體瘤征象；（3）內(nèi)分泌激素水平異常：血清甲狀腺激素水平增高伴促甲狀腺素不適當(dāng)升高或保持正常水平；血清泌乳素水平異常；血清皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律消失；（4）奧曲肽抑制試驗(yàn)陽性；（5）鞍區(qū)奧曲肽掃描陽性。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 垂體瘤組：（1） 經(jīng)手術(shù)切除病理診斷為垂體瘤，且頭顱MRI 檢查證明存在視交叉受壓；（2）無青光眼家族史、青光眼病史，眼壓＜21 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；（3） 無糖尿病或其它可以影響視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的全身系統(tǒng)性疾病；（4） 矯正視力≥0.1。視野缺損組：視野模式偏差概率圖顯示雙眼顳側(cè)均有至少3 以上個(gè)幾率＜1%的暗點(diǎn)同時(shí)連續(xù)出現(xiàn)[8]。無視野缺損組：視野模式偏差概率圖顯示雙眼不存在3 個(gè)以上幾率＜5%的暗點(diǎn)連續(xù)同時(shí)出現(xiàn)[8]。對(duì)照組：（1）2017 年11 月—2018 年11 月體檢健康者；（2） 年齡20～68 歲之間；（3） 頭顱MRI 無異常；（4）無青光眼家族史，眼壓＜21 mm Hg，視野檢查無異常；（5）無糖尿病或其它可以影響視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的全身系統(tǒng)性疾病。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）曾行伽瑪?shù)?、放療及手術(shù)資料不全者；（2）手術(shù)后垂體瘤復(fù)發(fā)患者。

1.3 研究方法

對(duì)所有患者及健康體檢者行黃斑區(qū)GCIPLT 及RNFL 厚度的測量，分別得到平均GCIPLT、最小GCIPLT 及上方、下方、鼻上方、鼻下方、顳上方、顳下方6 個(gè)象限的數(shù)據(jù)[9]和平均RNFL 厚度及上方、下方、鼻側(cè)及顳側(cè)4 個(gè)象限的數(shù)據(jù)[10]。對(duì)垂體瘤組患者行視野檢查，并記錄其視野平均缺損（mean deviation，MD），而后行垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后1 個(gè)月復(fù)查視野并記錄其MD。

1.4 觀察指標(biāo)及檢查方法

1.4.1 RNFL厚度及黃斑區(qū) GCIPLT 用 Curris HD-OCT 5000 OCT(Carl Zeiss，德國)掃描視盤周邊獲得RNFL 層厚度，掃描黃斑區(qū)獲得GCIPLT。采用Optic Disc Cube 200×200 的視盤掃描模式，此程序自動(dòng)識(shí)別視盤中心，以視盤為圓心、直徑為3.46 mm 行環(huán)形掃描，測量全周平均、視盤上方、視盤下方、鼻側(cè)、顳側(cè)象限的RNFL 厚度并記錄。GCIPLT 使用512×128 掃描程序在以黃斑中心凹為中點(diǎn)的6 mm×6 mm 區(qū)域內(nèi)進(jìn)行128 條長度為6 mm 的水平掃描，每次掃描為512 次A 掃描，掃描深度為2.0 mm。以上均由同一檢查者對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行檢查，直至3 次掃描圖像的信號(hào)強(qiáng)度＞6，不同區(qū)域厚度取3 次結(jié)果的平均值。

1.4.2 視野 用Carl Zeiss Humphrey 740 視野計(jì)（Carl Zeiss，德國）24～2 fast 程序行視野檢查，可靠性參數(shù)控制在假陽性率和假陰性率＜30%，固視丟失率＜20%。受檢查者年齡＞45 歲時(shí)，給予凸透鏡矯正老視；受檢者屈光不正等效球鏡度數(shù)≤2.50 D 者，均予以矯正。視野評(píng)估用MD 表示。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布以平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布的組間計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)量資料之間的相關(guān)關(guān)系評(píng)價(jià)用Spearman 相關(guān)分析及線性回歸分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 RNFL 厚度與黃斑區(qū)GCIPLT 的比較

與對(duì)照組比較，視野缺損組的平均GCIPLT（t=15.240，P=0.000）、最小GCIPLT（t=18.855，P=0.000）、上方GCIPLT （t=13.470，P=0.000）、鼻上方GCIPLT（t=22.064，P=0.000）、鼻下方GCIPLT（t=21.491，P=0.000）、下 方GCIPLT（t=13.114，P=0.000）、顳 上 方GCIPLT（t=10.657，P=0.000）、顳下方GCIPLT（t=8.530，P=0.000）均變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；平均RNFL 厚度（t=11.478，P=0.000）、上方RNFL 厚度（t=8.215，P=0.000）、下 方RNFL 厚 度（t=9.705，P=0.000）、顳 側(cè)RNFL 厚度（t=10.445，P=0.000）、鼻側(cè)RNFL 厚度（t=6.312，P=0.005）變薄，各象限差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無視野缺損組的平均GCIPLT（t=6.403，P=0.000）、最小GCIPLT（t=8.545，P=0.000）、鼻上方GCIPLT（t=11.187，P=0.000）及鼻下方GCIPLT(t=12.568，P=0.000)均較對(duì)照組變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但顳上方GCIPLT （t=1.651，P=0.103） 及顳下方GCIPLT（t=0.851，P=0.397） 與對(duì)照組相比，未發(fā)現(xiàn)明顯變薄，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。無視野缺損組的平均RNFL厚度（t=0.443，P=0.659）、上方RNFL 厚度（t=1.529，P=0.130）、下方RNFL 厚度（t=0.342，P=0.733）、顳側(cè)RNFL 厚度（t=1.044，P=0.299）、鼻側(cè)RNFL 厚度（t=0.563，P=0.575）與對(duì)照組比較，各象限差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 視野缺損組RNFL 厚度及GCIPLT 與其術(shù)后MD 的相關(guān)性

視野缺損組術(shù)前平均RNFL 厚度（r=-0.677，P=0.001）和術(shù)前最小GCIPLT（r=-0.870，P=0.000）均與術(shù)后MD 呈負(fù)相關(guān)（表2）。以術(shù)前RNFL 厚度和術(shù)前最小GCIPLT 為自變量，以術(shù)后MD 為因變量，建立多元線性回歸模型，方程的回歸效果檢驗(yàn)F=15.800，P=0.000，回歸分析模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。調(diào)整系數(shù)R2=0.609，說明模型擬合效果良好，術(shù)前最小GCIPLT 對(duì)術(shù)后MD 更有影響力（B=0.187，t=-2.292，P=0.035）（表3）。

表1 3 組平均及不同象限RNFL 厚度及GCIPLT 的比較（，μm）

表1 3 組平均及不同象限RNFL 厚度及GCIPLT 的比較（，μm）

注：RNFL 視盤周神經(jīng)纖維層；GCIPLT 視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層和內(nèi)叢狀層厚度；* 與對(duì)照比較，P＜0.05

表2 術(shù)前最小GCIPLT、平均RNFL 厚度與術(shù)后MD 的相關(guān)性

表3 術(shù)前最小GCIPLT、平均RNFL 厚度與術(shù)后MD 的回歸分析

3 討論

Cirrus HD-OCT 自帶的節(jié)細(xì)胞分析程序去掉影響視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度較大的RNFL 層，可直接測量黃斑區(qū)GCIPLT，使結(jié)果可靠性更高。Cirrus HD-OCT 檢查儀測量GCIPLT 具有良好的可重復(fù)性及測量精度[9]。在對(duì)黃斑區(qū)GCIPLT 檢測的臨床應(yīng)用中，應(yīng)對(duì)其的影響因素進(jìn)行綜合考慮，而使測量結(jié)果更加客觀。有研究[6]表明年齡是影響GCIPLT 的重要因素。其隨年齡變化的總體趨勢(shì)是：以45 歲左右最高值為界，呈山峰狀，在兩側(cè)隨年齡變化變薄。故本研究選取與病例組年齡相匹配的對(duì)照組，結(jié)果具有可比性。此外，考慮到屈光不正會(huì)影響患者視野檢查的準(zhǔn)確性，故在檢查時(shí)對(duì)有屈光不正的患者均予以矯正后才行視野檢查。

以往研究[11]表明，垂體瘤患者黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度及視盤周圍RNFL 厚度與視野損害有相關(guān)性，即RNFL 和黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度越薄，視路損害越重。本研究發(fā)現(xiàn)，在垂體瘤患者早期，無明顯視野缺損時(shí)，RNFL 厚度無明顯變薄，而GCIPLT 卻表現(xiàn)出鼻側(cè)變薄的特征性表現(xiàn)，這與YUM 等[8]在對(duì)不同分型垂體瘤患者的GCIPLT 和RNFL 厚度的測量時(shí)得出的結(jié)論一致。對(duì)于無癥狀垂體瘤患者，GCIPLT 可以作為早期視功能評(píng)價(jià)的一個(gè)指標(biāo)。垂體瘤患者GCIPLT 變薄一般先是以垂直線為界變化的，并且先發(fā)生在黃斑區(qū)鼻側(cè)視網(wǎng)膜。

已有文獻(xiàn)[12]報(bào)道，垂體瘤患者術(shù)前RNFL 厚度及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度與術(shù)前視野MD 呈線性相關(guān)，即RNFL 與神經(jīng)節(jié)細(xì)胞受損傷越重，厚度越薄，視野檢查相應(yīng)部位的缺損就越重，MD 絕對(duì)值就越高。但是，少有研究將垂體瘤患者術(shù)前RNFL 及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞厚度與術(shù)后視野MD 變化的關(guān)系進(jìn)行對(duì)比研究，本研究發(fā)現(xiàn)，視野缺損組患者接受手術(shù)治療后，視交叉受壓解除，術(shù)后1 個(gè)月視野MD 與術(shù)前最小GCIPLT 及平均RNFL 厚度均呈負(fù)相關(guān)，并且術(shù)前最小GCIPLT 與術(shù)后MD 的關(guān)系更密切，經(jīng)多元線性回歸分析進(jìn)一步驗(yàn)證，術(shù)前最小GCIPLT 對(duì)術(shù)后MD 的影響更大，即術(shù)前最小GCIPLT 越厚，則術(shù)后表現(xiàn)為相對(duì)較輕的視野缺損?；谶@一點(diǎn)，OCT 測量黃斑區(qū)GCIPLT 可以為垂體瘤患者術(shù)后視野的預(yù)后提供依據(jù)。

將OCT 與視野結(jié)合起來，可早期發(fā)現(xiàn)患者視功能的改變，并進(jìn)一步監(jiān)測垂體瘤患者病情變化，為垂體瘤的診斷及視功能預(yù)后、評(píng)估提供更準(zhǔn)確可靠的信息，由于OCT 可操作性強(qiáng)，患者配合度高，更便于隨訪。本研究還存在很多不足，例如樣本量較小，未進(jìn)行更長時(shí)間隨訪，以后研究中會(huì)加大樣本量，加長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步探索術(shù)后黃斑區(qū)GCIPLT 的變化，及其與視功能改變的關(guān)系。