梁玉，吳建國，韋東，周婉瑜，趙展波

作者單位：1 中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091

2 北京美爾目醫(yī)院，北京100036

Valsalva 視網(wǎng)膜病變 （valsalva retinopathy）是Duane 在1972 年首次提出的[1]。該病多因Valsalva 動作導致眼內(nèi)的靜脈壓突然增高，引起黃斑區(qū)表層毛細血管破裂[2]，黃斑區(qū)內(nèi)界膜下出血，可單眼或雙眼發(fā)病。中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院眼科采用自擬涼血止血方聯(lián)合Nd：YAG 激光治療該病1 例，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者劉某，女，47 歲。因“左眼視物遮擋1 d”于2018 年11 月26 日至中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院眼科就診。1 d 前患者突然感覺左眼眼前視物遮擋，無明顯目赤、眼痛等其他癥狀。次日視物遮擋無明顯改善前來就診。既往史：體健，無高血壓病、糖尿病、血液病等病史，無眼外傷及手術(shù)史。舌紅，苔薄，脈細數(shù)。眼科檢查：右眼視力0.7，左眼指數(shù)/30 cm，矯正不提高。右眼眼壓12.7 mmHg(1mmHg=0.133kPa），左眼11.7 mmHg。右眼前節(jié)及眼底檢查未見明顯異常（圖1A）。左眼前節(jié)未見明顯異常，眼底彩照可見視盤邊清色正，杯/盤≈0.3，后極部視網(wǎng)膜前可見橢圓形出血，＞5 視盤直徑(disc diameter，DD)，上方積血稀薄，下方積血較厚，有液平面，周圍視網(wǎng)膜散在出血（圖1B）。光學相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT） 示左眼黃斑區(qū)內(nèi)界膜下大量點狀高反射（圖1C）。眼B 超見左眼視網(wǎng)膜局限性隆起（圖1D）。西醫(yī)診斷：左眼視網(wǎng)膜前出血。中醫(yī)診斷：左眼暴盲（血熱妄行證）。治療：自擬涼血止血方。藥物組成為茜草20 g、白及15 g、蒲黃炭包15 g、藕節(jié)炭包15 g、炒槐花15 g、赤芍15 g、牡丹皮12 g、石菖蒲6 g、百合15 g、決明子15 g、葛根15 g、桔梗8 g，煎湯溫服，早晚飯后各服一次。同時化驗血常規(guī)、血沉、C 反應蛋白、肝腎功能、感染篩查、胸片。

二診（2018 年11 月30 日）：左眼視力0.01，矯正不提高，眼壓13.8 mm Hg，以上化驗指標均正常。追問病史，自訴之前基本不運動，發(fā)病前一周每天堅持跳廣場舞，有深蹲動作，運動結(jié)束后自覺勞累。進一步診斷為“左眼Valsalva 視網(wǎng)膜病變”，遂行左眼Nd：YAG 激光-內(nèi)界膜切開引流術(shù)（能量：3～4 mJ，激光激射點選擇在積血最下方邊界稍隆起部位，遠離黃斑區(qū)，爆破模式：單點）。

三診（2018 年12 月3 日）：左眼視物明顯清晰，左眼視力0.6，矯正不提高，眼壓10.4 mm Hg。眼底彩照示：左眼視網(wǎng)膜少量出血，視盤及視網(wǎng)膜血管隱約可見（圖2A）。OCT 示：左眼后極部內(nèi)界膜下無明顯隆起（圖2B）。眼B 超示：左眼玻璃體積血，視網(wǎng)膜前無明顯隆起（圖2C）。繼續(xù)服用中藥，上方去葛根、桔梗，加香附15 g、郁金12 g、連翹15 g。

四診 （2018 年12 月12 日）： 左眼視物較前清晰，左眼視力為0.7，矯正不提高，眼壓11.4 mm Hg。激光術(shù)后12 d 自發(fā)熒光及眼底熒光血管造影（fluorescence fundus angiography，F(xiàn)FA） 可見左眼黃斑區(qū)少量出血遮蔽熒光，顳下血管弓條狀出血遮蔽熒光，余視網(wǎng)膜血管未見明顯異常熒光，進一步排除視網(wǎng)膜大動脈瘤等疾?。▓D3）。

2 討論

圖1 患者劉某治療前眼底像、OCT 圖及眼B 超圖。1A 右眼眼底像、1B 左眼眼底像；1C 左眼OCT 圖；1D 左眼B 超圖

圖2 患者劉某經(jīng)Nd：YAG 激光治療后3 d 左眼眼底像、OCT 圖及眼B 超圖。2A 眼底像；2B OCT 圖；2C 眼B 超圖

圖3 患者劉某經(jīng)Nd：YAG 激光治療后12 d 后左眼眼底自發(fā)熒光及熒光血管造影圖。3A 眼底自發(fā)熒光圖；3B 眼底熒光血管造影圖

Valsalva 視網(wǎng)膜病變是一種特殊類型的視網(wǎng)膜前出血，國內(nèi)外臨床報道并不少見。由于用力排便、用力推舉重物或嘔吐(如懷孕)、咳嗽、哭泣、憋氣等動作，使胸腹腔壓力急劇升高，即Valsalva 動作時，靜脈回心血量下降，心搏出量下降，從而導致外周靜脈壓急劇升高，壓力傳導至眼內(nèi)以致視網(wǎng)膜毛細血管破裂出血。該病一旦診斷明確，及早行YAG 激光內(nèi)界膜切開引流會減輕黃斑區(qū)出血遮擋，提高視力。若病情耽擱，則出現(xiàn)凝血，影響預后。對于出血面積＜3DD，視力無明顯下降的患者，建議采取保守方法，一般出血會在幾周至幾個月自行吸收[3,5]；但建議觀察時間不宜超過3 個月[4,10]；如果出血面積＞3 DD，自行消退可能需要數(shù)月甚至更長的時間[3,5]。在此期間，由于視網(wǎng)膜組織長期接觸血紅蛋白和鐵而造成視網(wǎng)膜毒性損傷，出現(xiàn)視網(wǎng)膜前膜、視網(wǎng)膜色素上皮以及黃斑區(qū)色素的改變等[6-7]。因此，目前認為，對于出血時間在3 周內(nèi)、出血面積＞3 DD 的患者，應盡早采用YAG激光-內(nèi)界膜引流術(shù)將積血引流至玻璃體腔，暴露黃斑區(qū)，可以迅速改善患者中心視力[5,8-9]。對于出血時間較久，血液凝固，行Nd：YAG 激光術(shù)無法順利引流出積血可選擇玻璃體切除術(shù)[11-13]。由于玻璃體切除手術(shù)費用高，術(shù)后可能并發(fā)高眼壓、白內(nèi)障等風險，一般不建議作為本病首選治療方案。因此,Nd：YAG激光是比較安全、可靠的一種治療選擇[14-16]。絕大多數(shù)患者行Nd：YAG 激光，內(nèi)界膜切開引流術(shù)后視力有明顯提高，隨著出血的逐漸吸收，視力在1 周至1個月左右可恢復至0.8 或1.0[4-5,17-18]，少數(shù)患者在術(shù)后3 d 內(nèi)視力即有明顯提升[4,19]。但YAG 激光，內(nèi)界膜切開引流術(shù)也有相關(guān)并發(fā)癥的報道，如視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔、黃斑前膜等[3,20-21]。將激光激射點選擇在積血最下方邊界稍隆起部位，而不是積血部位的最下方，原因是稍隆起部位可以對激光起到一定的緩沖作用，避免了對視網(wǎng)膜的直接損傷，并且激光激射點在遠離黃斑區(qū)的安全部位。

本例患者出血僅3 d，出血面積＞5 DD。及時采用Nd：YAG 激光將內(nèi)界膜下積血引流至玻璃體腔，術(shù)后3 d 患者視力迅速恢復至0.6，術(shù)后12 d 患者視力0.7，治療效果顯著。Jens Heichel 等[5]報告1 例Valsalva 視網(wǎng)膜病變患者激光治療1 d 后視力明顯提高，但在1 周后視力又迅速下降至手動，眼B 超顯示玻璃體腔呈致密性、彌漫性混濁狀態(tài)，表示引流至玻璃體腔的血液未能及時吸收，出現(xiàn)了凝固現(xiàn)象。因此，除了及時激光治療外，筆者認為中藥在Valsalva 視網(wǎng)膜病變的應用是非常關(guān)鍵且必要的。

在出血早期給予自擬涼血止血方（組成見前），《成方便讀》[22]云：“血之所以暴涌者……莫不皆由氣火上升所致?！惫视密绮?、白芨、蒲黃炭、藕節(jié)炭、炒槐花涼血止血以遏其勢。又恐留瘀之患，再加赤芍、牡丹皮涼血祛瘀，使止血而不留瘀，茯苓、生白術(shù)、生黃芪、澤瀉、石菖蒲、百合、決明子、葛根、桔梗調(diào)整全身狀態(tài)。服藥1 周后，去葛根、桔梗加香附15 g、郁金12 g、連翹15 g 以增行氣活血散瘀之效，進一步促進玻璃體腔內(nèi)血液的吸收。

通過對本例Valsalva 病變的分析，認為激光聯(lián)合中藥治療，有助于減少黃斑區(qū)出血塊的聚集，將出血釋放到玻璃體腔，便于出血盡快吸收，同時中醫(yī)在促進出血吸收方面發(fā)揮了積極的作用，避免了血液長時間凝固所引起的不良后果。中西醫(yī)結(jié)合，優(yōu)勢互補，療效顯著。