白旭東，吳丹巍，徐慶，金茹娜，楊靜靜

瞼板腺功能障礙（meibomian gland dysfunction，MGD）是一種臨床上常見的慢性眼表疾患。通常以瞼板腺終末導(dǎo)管的阻塞或/和瞼板腺分泌脂質(zhì)性狀的異常為主要特征，可引起淚膜穩(wěn)定性降低、眼部刺激癥狀及局部炎癥反應(yīng)等眼表病變[1]，是蒸發(fā)過強(qiáng)型干眼的主要原因[2]。全球干眼患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)[3]，35%出現(xiàn)干眼的人群中，由瞼板腺功能障礙引起的就占53%。目前MGD 的治療仍主要以眼瞼清潔熱敷、瞼板腺按摩疏通和局部抗炎等對(duì)癥治療手段為主，短期雖有療效但易于復(fù)發(fā)，遠(yuǎn)期效果欠佳[4]。物理療法是治療MGD 最常用、最基本且有效的治療方法。中藥熏蒸作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，在治療MGD 方面具有操作簡(jiǎn)便、療效顯著、方便安全等特點(diǎn)，逐漸成為越來越多MGD 患者的治療方案之一。本研究通過觀察中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD 患者前后眼表疾病指數(shù)評(píng)分、瞼板腺功能評(píng)分及干眼相關(guān)指標(biāo)的變化，評(píng)估中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療MGD 的臨床療效，并系統(tǒng)的評(píng)價(jià)分析其對(duì)瞼板腺功能的改善程度及對(duì)淚液質(zhì)和量的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象

納入2016 年5 月—2017 年5 月就診于上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院眼科瞼板腺功能障礙患者55 例（110 只眼），其中男22 例（44 只眼），女33 例（66 只眼）。隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組。其中對(duì)照 組27 例，男12 例（24 只 眼），女15 例（30 只眼），年齡41～70 歲，平均年齡（55.89±7.69）歲，病程0.5～4 年，平均病程（1.83±0.91）年；治療組28 例，男10 例（20 只眼），女18 例（36 只眼），年齡39～70 歲，平均年齡（54.68±7.10）歲，病程0.5～3.5 年，平均病程（1.80±0.76）年。兩組患者的性別、年齡和疾病嚴(yán)重程度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有研究過程遵循《赫爾辛基宣言》，研究方案通過醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011 年國際MGD 工作組提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）眼部刺激癥狀；（2）瞼緣部形態(tài)異常；（3）瞼板腺脂質(zhì)性狀及排除難易度異常；（4） 瞼板腺缺失。有2～4 個(gè)眼部刺激癥狀，并具有第2～4 項(xiàng)任何1 項(xiàng)瞼板腺異常體征，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；（2）未經(jīng)過任何治療或經(jīng)過治療但已過洗脫期；（3） 年齡在18～70歲；（4）同意并簽署知情同意書者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1） 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；（2）3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行眼部手術(shù)者；（3）合并結(jié)膜、角膜病變、青光眼、鼻淚道阻塞及眼部感染者；（4）合并其他眼瞼疾病及眼球突出者；（5）合并干燥綜合征者；（6）服用其他藥物或治療，對(duì)治療效果造成影響者；（7）妊娠或計(jì)劃試驗(yàn)期間懷孕的婦女；（8）對(duì)本研究使用藥物過敏者。

1.5 治療方法

對(duì)照組： 采用蒸餾水熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩的治療方法。蒸餾水熏蒸的具體操作方法與中藥熏蒸相同，僅將備用藥液置換為蒸餾水，不使用其他藥物。瞼板腺按摩法參考臨床研究中使用的瞼板腺墊板按摩法[6]。具體操作方法：受術(shù)者仰臥位，雙眼結(jié)膜囊內(nèi)分別滴入0.5%鹽酸丙美卡因滴眼液1 滴，每隔5 min 滴眼1 次，共3 次；施術(shù)者清潔雙手，戴帽子、口罩和無菌手套，囑受術(shù)者向下注視，施術(shù)者左手食指向上牽拉右眼上瞼，右手持已消毒滅菌的眼瞼墊板輕輕置入右眼上瞼結(jié)膜囊內(nèi)，撐起眼瞼，勿壓迫眼球；左手用消毒棉簽從瞼緣遠(yuǎn)端順瞼板腺方向向瞼板腺開口處按摩，按摩力度適宜，以能擠壓出分泌物為宜，上瞼操作結(jié)束后，囑受術(shù)者向上注視，用同樣方法按摩下瞼，右眼按摩完畢，用消毒棉簽清潔上下瞼緣，結(jié)膜囊內(nèi)滴0.5%左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥）1次；左眼使用同樣的操作方法進(jìn)行瞼板腺按摩。

治療組： 采用中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩的治療方法。要求先進(jìn)行熏蒸治療，結(jié)束后進(jìn)行瞼板腺按摩操作。每次治療的時(shí)間間隔為3 d。本次研究中使用的眼部熏蒸方藥是根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合既往臨床研究[7-9]和眼科熏眼1 號(hào)方制定的自擬方，其藥物組成為：桑葉15 g、菊花15 g、連翹15 g、金銀花15 g、黃芩15 g、黃連15 g、土茯苓15 g、苦參15 g、蒲公英30 g、夏枯草30 g、牡丹皮20 g、赤芍20 g、川芎20 g、炙甘草20 g 和適量大黃、冰片、薄荷。具體操作方法：上方濃煎200 ml 備用，將兩塊40 mm×40 mm大小的醫(yī)用無菌紗布放入備用藥液中浸濕，取出后擰至半干，以藥液不從紗布滴出為度；矚患者閉目，將其中一塊紗布打開敷在雙眼上，取粉末狀冰片5 g、大黃3 g、薄荷5 g 均勻撒在雙眼上下眼瞼處，再將另一塊紗布打開敷蓋在上面；打開熏蒸器置于患者雙眼前，適當(dāng)調(diào)整噴頭與雙眼的距離，用溫度計(jì)測(cè)量使眼瞼處蒸汽溫度達(dá)40～45℃之間，持續(xù)熏蒸20 min，取下紗布并用消毒棉簽清潔干凈雙眼眼瞼和瞼緣。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 眼表疾病指數(shù)量表（ocular surface disease index，OSDI） 主要包括眼部癥狀 （刺痛、異物感、畏光、視物模糊和視力不良），視覺相關(guān)功能（閱讀、夜間行車、電腦工作和看電視）和環(huán)境刺激因子（在干燥和常開空調(diào)的地方、遇風(fēng)沙）三部分，共12 個(gè)項(xiàng)目[10]。每個(gè)項(xiàng)目根據(jù)發(fā)生的頻率賦分：“經(jīng)常” 為4 分，“幾乎總是”為3 分，“一半時(shí)間”為2 分，“有時(shí)”為1 分，“從不”為0 分。OSDI 評(píng)分=（所回答問卷項(xiàng)目得分總和）×100/（回答問卷項(xiàng)目數(shù)）×4，分?jǐn)?shù)越高表示眼部的癥狀越重。

1.6.2 瞼板腺功能分析評(píng)分 參照2011 年國際MGD 工作組提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]（1）瞼脂排出難易程度評(píng)分： 所有腺體均有分泌物，0 分；3～4 條腺體有分泌物，1 分；1～2 條腺體有分泌物，2 分；所有腺體均無分泌物，3 分。（2）瞼脂性狀評(píng)分：清亮、透明，0 分；污濁，1 分；污濁伴碎屑或顆粒，2 分；稠厚呈牙膏狀，3 分。（3）瞼板腺缺失面積評(píng)分：無缺失，0 分；缺失面積＜1/3，1 分；1/3≤缺失面積≤2/3，2 分；缺失面積＞2/3，3 分。

1.6.3 干眼相關(guān)指標(biāo)測(cè)定 參照2013 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)角膜病學(xué)組發(fā)布的《干眼臨床診療專家共識(shí)》[11]主要對(duì)淚膜破裂時(shí)間 （tear break-up time，BUT）和淚液分泌試驗(yàn)（schirmer Ⅰtest，SⅠT）進(jìn)行測(cè)定和評(píng)價(jià)。BUT： 檢查者使用熒光素試紙條染色后，在鈷藍(lán)濾光片下用裂隙燈顯微鏡觀察淚膜，囑受試者眨眼3 次，檢查者用計(jì)時(shí)器測(cè)量自受試者最后1 次瞬目后自然平視睜眼至角膜出現(xiàn)第1 個(gè)黑斑的時(shí)間，重復(fù)測(cè)量3 次計(jì)算平均值。SⅠT：在安靜和暗光環(huán)境下，檢查者囑受試者向上注視，同時(shí)將淚液分泌試驗(yàn)試紙置入雙眼下結(jié)膜囊的中外1／3 交界處，矚受試者輕輕閉眼并用計(jì)時(shí)器計(jì)時(shí)，5 分鐘后取出濾紙，測(cè)量濕長。正常：Schirmer I 試驗(yàn)＞10 mm/5min；陽性：5mm/5min＜SchirmerI≤10mm/5min；強(qiáng)陽性：Schirmer I≤5 mm/5 min。

兩組患者分別于治療前T0及治療2 次、4 次、6次和8 次后T1～T4五個(gè)時(shí)間點(diǎn)對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.7 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

參考干眼臨床診療專家共識(shí)(2013 年)[12]（1）治愈：眼部刺激癥狀消失，OSDI 評(píng)分正常；瞼脂排出通暢，瞼脂性狀正常，瞼板腺無缺失；BUT＞10 s，Schirmer I＞10 mm/5 min。（2）好轉(zhuǎn)：眼部刺激癥狀減輕，OSDI 評(píng)分、瞼脂排出難易程度評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分和瞼板腺缺失面積評(píng)分降低；5 s＜BUT≤10 s，5 mm/5 min＜Schirmer I≤10 mm/5 min。（3）無效：眼部刺激癥狀、OSDI 評(píng)分、瞼脂排出難易程度評(píng)分、瞼脂性狀評(píng)分和瞼板腺缺失面積評(píng)分無改善或升高；BUT≤5 s，Schirmer I≤5 mm/5 min。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用IBM SPSS Statistics 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布或近似正態(tài)分布時(shí)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合時(shí)，采用中位數(shù)或四分位數(shù)間距M（Q25，Q75）表示；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、率或構(gòu)成比表示。兩組治療前和治療過程中4 個(gè)時(shí)間觀察點(diǎn)所得數(shù)據(jù)的比較，對(duì)符合正態(tài)分布及方差齊性的資料，采用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析；不符合者，采用廣義估計(jì)方程分析，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組OSDI 評(píng)分比較

組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，對(duì)照組F=89.379，P=0.000，治療組F=102.174，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，在T1時(shí)間點(diǎn)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T2～T4時(shí)間點(diǎn)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組OSDI 評(píng)分5 個(gè)觀察點(diǎn)的比較（）

表1 兩組OSDI 評(píng)分5 個(gè)觀察點(diǎn)的比較（）

2.2 瞼板腺功能分析評(píng)分比較

2.2.1 兩組瞼脂排出難易程度比較 組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，Waldχ2=108.457，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與T4時(shí)間點(diǎn)相比，T3、T2、T1時(shí)間點(diǎn)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，Waldχ2=127.990，P=0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 兩組患者瞼脂排出難易程度的廣義估計(jì)方程分析結(jié)果

2.2.2 兩組瞼脂性狀評(píng)分比較 組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，對(duì)照組F=217.906，P=0.000，治療組F=295.260，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，在T1時(shí)間點(diǎn)上F=0.127，P=0.723，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T2～T4時(shí)間點(diǎn)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表3）。

2.2.3 兩組瞼板腺缺失面積評(píng)分比較 組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，Waldχ2=1.481，P=0.687，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，Waldχ2=0.906，P=0.341，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表3 兩組瞼脂性狀評(píng)分5 個(gè)觀察點(diǎn)的比較（）

表3 兩組瞼脂性狀評(píng)分5 個(gè)觀察點(diǎn)的比較（）

表4 兩組患者瞼板腺缺失面積的廣義估計(jì)方程分析結(jié)果

2.3 干眼相關(guān)指標(biāo)比較

2.3.1 兩組BUT 比較 組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，對(duì)照組F=411.508，P=0.000，治療組F=841.862，P=0.000，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，在T1時(shí)間點(diǎn)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在T2～T4時(shí)間點(diǎn)上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組BUT5 個(gè)觀察點(diǎn)的比較（）

表5 兩組BUT5 個(gè)觀察點(diǎn)的比較（）

2.3.2 兩組Schirmer I 比較 組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)比較，Waldχ2=5.921，P=0.116，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，Waldχ2=0.215，P=0.643，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表6）。

2.4 兩組臨床療效比較

兩組患者治療后結(jié)局以總有效及無效為二分類變量，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，χ2=4.608，P=0.032，兩組間臨床療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組總有效率（91.1%）明顯高于對(duì)照組（75.9%）（表7）。

表6 兩組患者Schirmer I 的廣義估計(jì)方程分析結(jié)果

表7 兩組患者治療后臨床療效比較[眼只數(shù)（%）]

3 討論

中醫(yī)眼科學(xué)“五輪學(xué)說”認(rèn)為，上下胞瞼，內(nèi)應(yīng)于脾，脾主肌肉，故稱肉輪。諸病于內(nèi)，必形于外。五輪之肉輪發(fā)病于外，必乃五臟之脾胃失調(diào)于內(nèi)?；蝽澈裎斗矢?，蘊(yùn)熱脾胃，灼濕生痰，痰熱互結(jié)，以致氣血與痰熱混結(jié)于瞼內(nèi)；或脾氣虛弱，失于健運(yùn)，內(nèi)生痰濕，外阻胞瞼。根據(jù)瞼板腺功能障礙患者瞼緣局部癥狀和體征，《銀海精微》[13]將其病機(jī)概括為 “脾胃蘊(yùn)熱，風(fēng)邪相干”，表現(xiàn)為濕熱痰瘀互結(jié)于瞼緣，治當(dāng)疏風(fēng)清熱，燥濕解毒?，F(xiàn)代醫(yī)家在中醫(yī)古籍論述的基礎(chǔ)上，對(duì)瞼板腺功能障礙的病機(jī)和辨證進(jìn)行了諸多探索，也大多從脾胃失調(diào)、外邪相干和氣血不暢等方面進(jìn)行闡述和論治[14-15]。

近年來，中醫(yī)在“治病求本，審證求因”思想的指導(dǎo)下從霧化熏洗[16]、辨證論治[17]、針灸[18]等方面治療MGD，都取得了較好的療效；中西醫(yī)結(jié)合的綜合療法更是集兩家之所長，能達(dá)標(biāo)本兼治之效。中藥熏蒸作為中醫(yī)外治法的重要組成部分，可通過發(fā)汗行表、散邪外出、調(diào)節(jié)營衛(wèi)和疏通氣血達(dá)到解表祛邪、解毒化瘀、除濕消腫的功效[19]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)生與瞼脂變稠厚、排泄障礙、阻塞瞼板腺開口有關(guān)。蒸餾水熏蒸的溫度在40～45℃，可達(dá)到瞼脂的熔點(diǎn)，促進(jìn)脂栓的融化，利于瞼脂的排出，故亦有一定的療效，但沒有聯(lián)合熱力和藥力作用的中藥熏蒸效果明顯。本次研究中使用的眼部熏蒸方藥是根據(jù)中醫(yī)病因病機(jī)，結(jié)合既往臨床研究和眼科熏眼1 號(hào)方制定。眼科熏眼1 號(hào)方長期應(yīng)用于臨床治療瞼腺炎[20]、瞼板腺囊腫、干眼癥[21]等外眼及眼表疾病都取得良好療效。《理瀹駢文》[22]曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥，亦即內(nèi)治之藥，所異者，法耳”。故研究所用熏蒸方藥理同內(nèi)治，在熏眼1 號(hào)方活血化瘀、散結(jié)軟堅(jiān)的基礎(chǔ)上，根據(jù)“脾胃蘊(yùn)熱，風(fēng)邪相干”的中醫(yī)基本病機(jī)進(jìn)行化裁，加入疏風(fēng)清熱，燥濕解毒之品，以促眼瞼局部脂栓融解消散。方中桑葉、菊花疏風(fēng)止癢；連翹、金銀花清熱解毒；黃芩、黃連、土茯苓、苦參清熱燥濕；蒲公英、夏枯草清熱解毒，兼能散結(jié)消腫；牡丹皮、赤芍、川芎活血行氣散瘀；炙甘草調(diào)和藥性。諸藥合用，疏風(fēng)止癢，清熱解毒，除濕散瘀，疏導(dǎo)胞瞼。因冰片對(duì)于皮膚、粘膜、胃腸道和血腦屏障等有促透作用[23]，大黃有抑制多種細(xì)菌生長的作用[24-25]，故熏蒸之法，佐使冰片、大黃、薄荷行舟楫之功，載外敷之藥入里，通過藥物和熱力的雙重作用，刺激瞼板腺局部的皮膚、血管，升高眼瞼溫度，融解瞼板腺脂質(zhì)，改善瞼脂性狀，使瞼脂流動(dòng)利于排泄，同時(shí)使眼瞼周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，加快局部血液淋巴循環(huán)、組織營養(yǎng)代謝及病理代謝產(chǎn)物排出，從而促進(jìn)藥物滲透、吸收和傳播，達(dá)到優(yōu)于單純蒸餾水熏蒸的更好治療效果。

中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩治療瞼板腺功能障礙的療效確切，且總體療效優(yōu)于蒸餾水熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩。中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩能有效改善患者眼表刺激癥狀、瞼脂排出難易程度、瞼脂性狀和淚膜破裂時(shí)間，且隨著治療的進(jìn)程，患者上述指標(biāo)逐步改善；其療效優(yōu)勢(shì)在治療2 次以上后開始逐漸顯現(xiàn)，提示臨床實(shí)踐進(jìn)行2 次以上治療能得到更好的療效，值得臨床推廣應(yīng)用。中藥熏蒸聯(lián)合瞼板腺按摩尚不能恢復(fù)萎縮缺失的瞼板腺和增加淚液分泌量。因此，如何預(yù)防和治療瞼板腺萎縮缺失，改善瞼板腺功能，將會(huì)是以后進(jìn)一步研究的重點(diǎn)。