彭清華，曾志成，彭俊，劉曉清

黃斑水腫是由于多種因素導(dǎo)致視網(wǎng)膜毛細(xì)血管通透性增加、血-視網(wǎng)膜屏障受損，液體積聚在視網(wǎng)膜黃斑外叢狀層和內(nèi)核層之間，常繼發(fā)于視網(wǎng)膜靜脈阻塞、糖尿病視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎和視網(wǎng)膜血管炎、眼外傷及內(nèi)眼手術(shù)后等疾病。黃斑水腫根據(jù)臨床表現(xiàn)常分為黃斑囊樣水腫和彌漫性黃斑水腫，患者常伴有視力下降、視物變形等癥狀。目前常用的治療方法有玻璃體腔內(nèi)注射曲安奈德或抗血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）藥物、玻璃體切除+內(nèi)界膜剝除術(shù)，其中近年玻璃體腔注射抗VEGF 藥物治療黃斑水腫取得了較好的視力和解剖復(fù)位效果，但藥效難以持久，需要反復(fù)注射[1]。因此，減少復(fù)發(fā)、鞏固療效成為目前臨床治療黃斑水腫需要解決的問題。

本文將從中醫(yī)學(xué)理論出發(fā)，對黃斑水腫的病因病機(jī)、辨證論治、遣方用藥特點(diǎn)進(jìn)行闡述，并進(jìn)行中醫(yī)藥治療病案舉隅。

1 黃斑水腫的病因病機(jī)

黃斑水腫，其病理產(chǎn)物為“內(nèi)生水濕”，屬津液代謝失常、“水?！钡牟±矸懂牎！督饏T要略·水氣病脈證并治》[2]曰：“血不利則為水”，《血證論》[3]中也指出：“血積既久，亦能化為痰水。”“血不利”即為血流不暢或血溢脈外等“血瘀”病理表現(xiàn)，可導(dǎo)致脈外之津液環(huán)流不利，亦致氣滯，促使津停為水。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識的血管損害在黃斑水腫發(fā)生中的作用，認(rèn)為導(dǎo)致黃斑水腫“內(nèi)生水濕”的產(chǎn)生與“血不利”“血瘀”關(guān)系密切，“血瘀水?！笔瞧渲苯硬C(jī)[4]。

黃斑屬脾，目為肝竅，瞳神屬腎?！爸T濕腫滿，皆屬于脾”，脾主運(yùn)化水液，若脾氣虛衰，氣虛行血無力、運(yùn)行津液功能障礙，則血脈瘀滯、水濕內(nèi)生；肝氣通于目，“肝和則目能辨五色”，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，氣行則血行，氣行則水行，促進(jìn)血液、津液的輸布，若肝失疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，往往導(dǎo)致血行瘀滯，血液及津液溢出脈外，水濕停滯；腎陽氣化，是血液化生、循行、津液輸布的重要保證，腎陽虧虛，溫煦推動無力，也將導(dǎo)致血失通暢，脈道澀滯而致血瘀，津液不得氣化，濕從內(nèi)生。消渴病患者，陰虛為本，燥熱為其標(biāo)，陰虛燥熱日久恐將耗氣傷陰，氣陰兩虛，氣不運(yùn)精，濁邪上泛清竅，水濕凝聚不散；同時氣虛則推動無力，陰虧則血行不暢，日久血瘀脈中，“血不利則為水”，故而眼底脈絡(luò)瘀滯，水濕凝聚，出現(xiàn)黃斑水腫、滲出。故導(dǎo)致黃斑水腫“血瘀水?！辈C(jī)產(chǎn)生多與脾失健運(yùn)、肝失疏泄、腎陽氣化失司及氣陰虧虛等氣機(jī)運(yùn)動障礙等病因有關(guān)。

2 黃斑水腫的辨證論治

“血瘀”是黃斑部發(fā)生“水停”的直接病理機(jī)制，活血利水則是其治療的主要法則。但治病必求于本，針對“水?！辈捎谩袄疂B濕法”是治標(biāo)，“血瘀”采用“活血化瘀法”是治本中之標(biāo)，只有治療引起“血瘀水?！?的根本病因才是治本中之本，治療上應(yīng)標(biāo)本兼治。而導(dǎo)致黃斑部“血瘀水停”的根本原因與肝、脾、腎臟腑氣機(jī)功能失調(diào)或全身氣陰虧虛有關(guān)。

2.1 脾虛水停證

證候：視物模糊，或視物變形，視網(wǎng)膜滲出，或見視網(wǎng)膜點(diǎn)片狀出血，黃斑部水腫；倦怠懶言，面色萎黃，食少腹脹，大便稀溏；舌淡胖，苔白，脈緩或濡。治法：健脾益氣，活血利水。方藥：參苓白術(shù)散加減。黨參10 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、炙甘草6 g、山藥10 g、白扁豆10 g、薏苡仁15 g、桔梗10 g、砂仁3 g、蓮子肉10 g、陳皮3 g、車前子（布包）20～30 g、豬苓15 g、澤蘭10 g、益母草15 g。加減應(yīng)用：若見新鮮出血，血色鮮紅，加牡丹皮10 g、炒蒲黃10 g（包煎）以涼血止血。若見陳舊性出血，血色紫暗，加桃仁10 g、紅花6 g以活血化瘀。若見機(jī)化膜及陳舊性滲出者，加昆布10 g、海藻10 g 以軟堅(jiān)散結(jié)。

2.2 肝郁水停證

證候：視物模糊，或者視物變形，視網(wǎng)膜滲出，或見視網(wǎng)膜點(diǎn)片狀出血，黃斑部水腫；脅肋脹痛，善太息，情志抑郁或急躁易怒；舌苔白或膩，脈弦。治法：疏肝理氣，活血利水。方藥：逍遙散加減。柴胡10 g、當(dāng)歸12 g、白芍15 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、炙甘草6 g、車前子（布包）20～30 g、豬苓15 g、澤蘭10 g、益母草15 g。加減應(yīng)用：若肝郁發(fā)熱，急躁易怒者，加牡丹皮10 g、梔子10 g 以平肝清熱；若納呆腹脹，大便稀溏者，加山藥10 g、白扁豆10 g、砂仁3 g 以健脾理氣；若見新鮮出血，加牡丹皮10 g、炒蒲黃10 g（包煎）以涼血止血；見陳舊性出血，加桃仁10 g、紅花6 g 以活血化瘀。

2.3 陽虛水停證

證候：視物模糊，或者視物變形，視網(wǎng)膜滲出，或見視網(wǎng)膜點(diǎn)、片狀出血，黃斑部水腫；面色晃白，肢體浮腫，少氣懶言，神疲乏力，畏寒肢冷；舌質(zhì)淡胖，苔白，脈沉細(xì)或沉遲無力。治法：溫陽益氣，活血利水。方藥： 真武湯合補(bǔ)陽還五湯加減。制附子10 g （先煎）、茯苓15 g、白術(shù)10 g、干姜6 g、赤芍10 g、黃芪30 g、川芎10 g、當(dāng)歸尾12 g、桃仁10 g、紅花6 g、益母草15 g、車前子20～30 g（包煎）。加減應(yīng)用：脘腹冷痛，大便溏瀉，加補(bǔ)骨脂10 g、吳茱萸10 g 以溫補(bǔ)脾腎，澀腸止瀉；畏寒肢冷較甚，加肉桂3 g，以溫陽通脈。

2.4 氣陰兩虛、血瘀水停證

證候：視力下降，或者視物變形，或眼前黑影飄動，視網(wǎng)膜滲出、出血，黃斑水腫；面色少華，神疲乏力，少氣懶言，自汗，咽干口燥，五心煩熱；舌淡，脈虛無力。治法：益氣養(yǎng)陰，活血利水。方藥：生脈散合六味地黃丸加減。人參10 g、五味子10 g、麥冬10 g、熟地黃15 g、山茱萸6 g、山藥15 g、澤瀉15 g、茯苓15 g、牡丹皮10 g、車前子20～30 g（包煎）、赤芍10 g、丹參10 g、益母草15 g。加減應(yīng)用：眼底有新鮮出血者，血色鮮紅，加炒蒲黃10 g（包煎）、女貞子10 g、旱蓮草10 g 以滋陰涼血；眼底出血色紫暗者，加桃仁10 g、紅花6 g、三七粉3 g（沖服）以增強(qiáng)活血化瘀之功；心煩失眠者加酸棗仁12 g、夜交藤10 g 以養(yǎng)心安神。

3 黃斑水腫的遣方用藥特點(diǎn)

3.1 活血利水法貫穿黃斑水腫治療始終

活血利水法是指由活血化瘀藥物和利水滲濕藥物共同組成，是血水互結(jié)或血瘀水停證的治療法則，本人及團(tuán)隊(duì)于上世紀(jì)90 年代初在國內(nèi)最早提出眼科水血同治的理論[5-6]后，該治法已經(jīng)廣泛運(yùn)用于眼科血水互結(jié)或血瘀水停證的治療。生理上血水同源，病理上血水代謝相互影響?！鹅`樞·癰疽》[7]云：“津液和調(diào)，變化而赤為血”，說明水、血均來自于飲食物的水谷精微，化生于后天脾胃，故有“津血同源”之說；同時，水與血又互為生化之源，如《靈樞·邪客》[7]曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，說明營氣分泌的津液，滲注到經(jīng)脈之中，變化為血液，血液循經(jīng)運(yùn)行，在一定條件下，血液中的部分水液滲出于脈外，與脈外的津液化合在一起，而成為津液的一部分。病理上，血液阻滯脈絡(luò)，脈中津液滲出脈外而為水液，發(fā)為病理之水?！堆C論》[3]中指出：“故病血者未嘗不病水，病水者亦未嘗不病血也”“失血家往往水腫，瘀血化水亦發(fā)生水腫，是血病而兼水也”，反復(fù)強(qiáng)調(diào)了水遏血瘀、血瘀水停的病理關(guān)系。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃斑水腫的發(fā)病機(jī)制主要是由于黃斑區(qū)毛細(xì)血管受損，血-視網(wǎng)膜屏障破壞，視網(wǎng)膜滲漏液積聚于外叢狀層與內(nèi)核層之間。一些全身因素（如高血壓病、糖尿病、血脂代謝異常）可能導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，血流動力學(xué)改變，由此導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，VEGF 表達(dá)上調(diào)，VEGF 又與其特異性受體結(jié)合，刺激細(xì)胞間黏附分子-1 和血管細(xì)胞間黏附分子分泌，促進(jìn)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞黏附，啟動炎癥反應(yīng)[8-9]，同時誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞支架蛋白和黏附蛋白磷酸化，刺激視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞之間緊密連接蛋白、閉鎖蛋白的磷酸化，改變細(xì)胞連接構(gòu)象，進(jìn)一步改變視網(wǎng)膜毛細(xì)血管的通透性，血-視網(wǎng)膜屏障遭到破壞，液體由血管內(nèi)向組織間隙滲漏，細(xì)胞外間隙擴(kuò)大，液體積聚[10]；另外VEGF 還能促有絲分裂素與內(nèi)皮細(xì)胞受體結(jié)合而引起內(nèi)皮細(xì)胞增殖并形成新生血管，改變血管滲透性，加快血-視網(wǎng)膜屏障的破壞從而進(jìn)一步促使黃斑水腫發(fā)生發(fā)展[11]。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、VEGF 表達(dá)上調(diào)及新生血管形成是“血不利”或“血瘀”病理改變的具體內(nèi)涵指標(biāo)[12]；視網(wǎng)膜滲漏液積聚于視網(wǎng)膜黃斑外叢狀層和內(nèi)核層之間，是“水濕內(nèi)停”于眼底黃斑部的直接表征。故活血利水法應(yīng)該貫穿黃斑水腫治療的始終。

常用的活血利水藥物包括蒲黃、丹參、當(dāng)歸尾、川芎、赤芍、地龍、三七、桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、茯苓、白術(shù)、澤瀉、豬苓、澤蘭、車前子、益母草等。但是在運(yùn)用“活血利水法”治療黃斑水腫的過程中，需要注意以下三個方面。（1）根據(jù)眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查結(jié)果，如發(fā)現(xiàn)無灌注區(qū)及新生血管形成，在運(yùn)用中醫(yī)藥治療同時，還必須運(yùn)用視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，通過直接封閉視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)，預(yù)防新生血管形成或促使新生血管萎縮，防止反復(fù)出血和滲漏的發(fā)生。（2）在中醫(yī)藥治療黃斑水腫過程中，由于黃斑水腫往往與眼底出血同時出現(xiàn)，需要根據(jù)發(fā)病時間、出血顏色等靈活運(yùn)用“活血”法則。發(fā)病半個月內(nèi)，出血開始或?yàn)槌鲅顒悠冢鄣讬z查見視網(wǎng)膜見點(diǎn)狀、片狀鮮紅色出血，治療上應(yīng)以止血為要，兼顧活血，藥用炒蒲黃、牡丹皮、旱蓮草、白茅根、三七等活血止血之品；發(fā)病半個月至2 個月之間，眼底檢查見視網(wǎng)膜出血顏色紫暗，應(yīng)以活血化瘀、行氣導(dǎo)滯為主，藥用桃仁、紅花、地龍、赤芍、川芎、香附、益母草等行氣活血；發(fā)病2 個月后，病積日久，眼底見血色黯黑，部分出血吸收，機(jī)化開始形成，此時應(yīng)以破血通絡(luò)行瘀為主，在運(yùn)用桃仁、紅花活血藥物基礎(chǔ)上，酌加三棱、莪術(shù)等藥。（3）在運(yùn)用活血利水法治療黃斑水腫過程當(dāng)中，若臟腑氣機(jī)失調(diào)征象不典型，僅見黃斑水腫，或伴眼底出血顏色紫暗，舌質(zhì)紫暗，有瘀點(diǎn)、瘀斑，脈澀或弦澀等，可直接投以理氣行滯活血祛瘀之血府逐瘀湯，配合利水滲濕藥物（車前子、茯苓、澤瀉等）進(jìn)行治療，中病即止。

3.2 治水治血必治氣

氣、血、津液是構(gòu)成人體、維系人體生命活動的基本物質(zhì)，它們之間生理上緊密聯(lián)系、相互化生、相互依賴，病理上相互影響?！皻鉃檠畮洝保瑲馀c津液的關(guān)系也類似于氣與血。氣屬陽，主動，血和津液屬陰，主靜，氣能行血，氣能攝血，氣能行津，氣能攝津，因此，氣在血和津液的運(yùn)行輸布中占主導(dǎo)地位。人體血、津液的輸布與代謝，均需依賴全身及相關(guān)臟腑氣機(jī)充沛與運(yùn)動協(xié)調(diào)，才能發(fā)揮濡養(yǎng)與滋潤等作用。黃斑屬脾，目為肝竅，瞳神屬腎，黃斑部周圍血液和津液運(yùn)行失調(diào)，則與脾、肝、腎臟腑氣機(jī)運(yùn)動失調(diào)密切相關(guān)。故黃斑水腫治療在運(yùn)用活血利水法前提下，必須以“治氣”為基礎(chǔ)，氣虛者補(bǔ)之，氣滯者行之，氣化不利者溫之，具體治法包括健脾益氣、疏肝理氣、溫陽益氣及益氣養(yǎng)陰等。正如吳鞠通在《溫病條辨》[13]所言：“善治水者，不治水而治氣”“善治血者，不求之有形之血，而求之無形之氣。”

3.3 利水重用車前子

在運(yùn)用活血利水法治療黃斑水腫中重用車前子，取其利水明目之功，常用量為20～30 g，最大劑量可達(dá)60 g，對黃斑水腫治療可收意想不到之效。車前子性微寒，味甘，無毒，歸腎、肝、肺經(jīng)。有利尿通淋、滲濕止瀉、清肝明目、清肺化痰止咳之功效。在長期臨床實(shí)踐中，車前子被認(rèn)為是常用、有效的利水滲濕中藥，同時由于其有清肝明目的功效，在眼科更是運(yùn)用廣泛，郝明芬等[14]對古代含車前子復(fù)方所治療的病癥構(gòu)成進(jìn)行了分析發(fā)現(xiàn)，含車前子復(fù)方以治療眼病者最多。耿放等[15]研究表明，車前子具有利尿作用，是能增加水、電解質(zhì)排泄的利尿藥。曾夢楠等[16]研究也發(fā)現(xiàn)，車前子可顯著影響鈉、氯離子轉(zhuǎn)換以及降低腎臟AQP1 的表達(dá)；此外，車前子影響腎單位中鈉、氯離子轉(zhuǎn)運(yùn)的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，可能是其發(fā)揮長效利尿作用的原因。以上研究表明車前子有利水滲濕之效，也為其治療黃斑水腫提供了分子生物學(xué)理論依據(jù)。

4 病案舉隅

患者，彭某，女，56 歲。2019 年9 月16 日初診。主訴：左眼視物模糊1 個月余。患者訴8 月初左眼視力突然下降，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院眼科門診就診，行FFA 檢查提示左眼視網(wǎng)膜顳下支靜脈阻塞（非缺血型），左眼黃斑囊樣水腫。診斷：（1）左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；（2）左眼黃斑水腫。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予以和血明目片口服，效果欠佳，遂至湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科就診。眼科檢查：視力，右眼0.6，左眼0.04，矯正不提高。眼壓，左眼14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），雙眼晶狀體皮質(zhì)輪輻狀混濁，眼底見左眼視乳頭邊界清，無明顯水腫，視網(wǎng)膜顳下支靜脈區(qū)域片狀暗紅色出血，累及黃斑部，黃斑部水腫，中心凹反光不清，右眼眼底未見明顯異常。OCT 檢查：左眼視網(wǎng)膜中央厚度（central retinal thickness,CRT）1109 μm，左眼黃斑囊樣水腫（圖1A）?；颊呒韧鶡o結(jié)核病及其他系統(tǒng)疾病史，無家族史，無眼部外傷史，平時血壓正常，當(dāng)日血壓135/80 mm Hg，平素性情易抑郁，常心煩失眠，眼目脹痛，偶感頭暈、胸脅脹悶，二便調(diào)，舌紅，苔白，脈弦澀。西醫(yī)診斷：（1）左眼視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞；（2）左眼黃斑水腫；（3）雙眼老年性白內(nèi)障。中醫(yī)診斷：左眼暴盲（肝郁血瘀水停證）。治法：疏肝解郁，活血利水。予以逍遙散加減，方用：柴胡10 g、當(dāng)歸10 g、白芍10 g、白術(shù)10 g、茯苓15 g、炙甘草5 g、桃仁10 g、紅花5 g、車前子30 g（包煎）、豬苓15 g、澤蘭15 g、珍珠母10 g（包煎）、夜交藤10 g。共10 劑，每日1 劑，水煎服，分兩次服用。同時口服中成藥散血明目片，局部點(diǎn)七葉洋地黃雙苷滴眼液。

二診：2019 年9 月26 日，患者左眼視物模糊較前好轉(zhuǎn)，睡眠改善，偶感頭暈、胸脅脹悶，舌有瘀點(diǎn)，脈弦。診見：左眼視力0.2，矯正不提高，眼底見左眼視乳頭邊界清，無明顯水腫，視網(wǎng)膜顳下支靜脈區(qū)域片狀出血，黃斑水腫明顯減輕，中心凹反光不清。OCT 檢查：左眼CRT 383 μm（圖1B）。原方去珍珠母、夜交藤，加香附10 g、郁金10 g。共15 劑，每日1劑，水煎服，分兩次服用，余同前。

三診：2019 年10 月14 日，患者頭暈、胸脅脹悶癥狀消失，診見：左眼視力0.25，矯正不提高，眼底見左眼視乳頭邊界清，無明顯水腫，視網(wǎng)膜顳下支靜脈區(qū)域片狀出血稍微減少，黃斑水腫不明顯，中心凹反光不清。OCT 檢查：CRT 233 μm（圖1C）。原方加地龍10 g、三七粉3 g（沖服）。共20 劑，每日1 劑，水煎服，分兩次服用，余同前。

圖1 患者彭某治療前后光學(xué)相干斷層掃描（OCT）變化圖。1A 治療前左眼CRT 1109μm，黃斑囊樣水腫；1B 二診左眼CRT 383μm；1C 三診左眼CRT 233μm；1D 四診左眼CRT 154μm；1E 隨訪左眼CRT 158 μm

四診：2019 年11 月4 日，左眼視力恢復(fù)至0.3，矯正不提高，眼底見左眼視乳頭邊界清，無明顯水腫，視網(wǎng)膜顳下支靜脈區(qū)域片狀出血大部分吸收，黃斑水腫消退，中心凹反光不清。OCT 檢查：CRT 154 μm（圖1D）。原方加楮實(shí)子10 g、茺蔚子10 g，共20 劑，每日1 劑，水煎服，分兩次服用，余同前。

隨訪：2020 年4 月20 日，患者自覺左眼視力已經(jīng)恢復(fù)至發(fā)病前，全身也無特殊不適，診見：左眼視力0.5，矯正無助，眼底見左眼視乳頭邊界清，視網(wǎng)膜顳下支靜脈區(qū)域出血已經(jīng)全部吸收，顳下支視網(wǎng)膜靜脈血管稍微迂曲，黃斑無水腫，中心凹反光不清。OCT 檢查：CRT158 μm（圖1E）。囑停用中成藥，局部繼續(xù)點(diǎn)七葉洋地黃雙苷滴眼液，不適隨診。

5 小結(jié)

從中醫(yī)理論分析，黃斑水腫的直接病機(jī)為“血瘀水?！?，而引起“血瘀水?！辈±砀淖兌嗯c脾失健運(yùn)、肝失疏泄、腎陽氣化失司及全身氣陰虧虛等氣機(jī)運(yùn)動障礙有關(guān)[17]。治療上活血利水法應(yīng)貫穿黃斑水腫治療始終，同時應(yīng)遵循治水、治血必治氣的原則，配合健脾益氣、疏肝解郁、溫陽益氣、益氣養(yǎng)陰及理氣行滯等治氣之法，治療過程中重用車前子以利水，臨床顯示能夠達(dá)到標(biāo)本兼顧，鞏固療效，減少復(fù)發(fā)的目的[18]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃斑水腫的產(chǎn)生與血-視網(wǎng)膜屏障的破壞（內(nèi)皮細(xì)胞間的緊密連接被破壞、周細(xì)胞丟失、視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞損害等）、VEGF 細(xì)胞因子及炎性細(xì)胞因子釋放等有關(guān)，因此，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論，從上述各方面系統(tǒng)探討中醫(yī)藥治療黃斑水腫的細(xì)胞和分子生物學(xué)機(jī)制，可為中醫(yī)臨床治療提供現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論依據(jù)。