趙國(guó)泉　馮小兵　曾國(guó)利

摘要 目的：探究PFNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中的應(yīng)用價(jià)值及其術(shù)后恢復(fù)影響。方法：選擇于2017年6月至今前往我院骨科于就診的40例初步診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，其中DHS固定9例，PFNA固定31例。對(duì)比評(píng)估兩種治療手段的療效以及術(shù)后恢復(fù)情況，探究應(yīng)用PFNA對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果及術(shù)后恢復(fù)的影響。結(jié)果：相比于DSH組，PFNA組患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、切口更短、住院時(shí)間更短，且骨折愈合時(shí)間更短，功能恢復(fù)更好。同時(shí)，患者出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓、髖內(nèi)外翻等術(shù)后并發(fā)癥也更少。上述指標(biāo)的組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用PFNA對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進(jìn)行治療，效果顯著，術(shù)后恢復(fù)效果更佳，適用于臨床推廣。

關(guān)鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折;PFNA;治療效果;術(shù)后恢復(fù)

Abstract Objective： To explore the application value of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures and the effect of postoperative recovery. Methods： From June 2017 until now， 40 patients who had been diagnosed with intertrochanteric fractures in the orthopedics department of our hospital were selected， including 9 cases with DHS fixation and 31 cases with PFNA fixation. Compare and evaluate the efficacy of the two treatments and postoperative recovery， and explore the effect of PFNA on the treatment of intertrochanteric fractures and postoperative recovery. Results： Compared with the DSH group， the PFNA group had shorter operative time， less intraoperative blood loss， shorter incision， shorter hospital stay， shorter fracture healing time， and better functional recovery. At the same time， patients had fewer postoperative complications such as wound infection， fracture nonunion， deep vein thrombosis， and hip valgus. The differences between the above indicators were statistically significant （ie P<0.05）. Conclusion： The use of PFNA for the treatment of patients with intertrochanteric fractures of femur has a significant effect， and the postoperative recovery effect is better， which is suitable for clinical promotion.

Keywords： intertrochanteric fracture of the femur; PFNA; therapeutic effect; postoperative recovery

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，是一種多見于中老年人的髖關(guān)節(jié)外傷性損傷，多為暴力因素導(dǎo)致，有明顯外傷史?；颊呤軅筠D(zhuǎn)子區(qū)疼痛腫脹，下肢活動(dòng)受限，局部有壓痛，軸向有叩擊痛，患肢縮短外旋畸形明顯，可達(dá)90°。中老年患者體質(zhì)較弱，多伴有骨質(zhì)疏松或其他各類慢性疾病，對(duì)于不穩(wěn)定性骨折或非手術(shù)治療效果不佳患者，臨床上多采用手術(shù)治療，如切開復(fù)位內(nèi)固定等。動(dòng)力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定曾廣泛用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療，一段時(shí)間以來(lái)被認(rèn)為是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方式，但DHS固定有一些不足，如：術(shù)后內(nèi)植物松動(dòng)，骨折不愈合或內(nèi)翻位畸形愈合等。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定是目前臨床上常用的一種手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方式，具有固定牢固、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)[1]，筆者通過(guò)對(duì)比評(píng)估常規(guī)鋼板固定與PFNA兩張治療手段的療效以及術(shù)后恢復(fù)情況，探究應(yīng)用PFNA對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果及術(shù)后恢復(fù)的影響，詳細(xì)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2017年6月至今收治于本院骨科的初步診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共40例，其中DHS固定9例，PFNA固定31例，按照手術(shù)方式分為DHS組（n=9）與PFNA組（n=31），其中，DHS組男性2例，女性1例，年齡52～64歲，均值（54.50±2.10）歲;PFNA組男性17例，女性14例，年齡49～61歲，均值（52.60±3.20）歲。本次選用的研究對(duì)象的性別、年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2臨床納入與排除標(biāo)準(zhǔn)[2～3]

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)X線、CT檢查診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者;（2）年齡45～65歲;（3）意識(shí)清楚，精神正常;（4）了解本次研究目的及過(guò)程，并自愿參與研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除類似診斷如病理性骨折、多發(fā)性骨折患者;（2）排除不能耐受手術(shù)治療的患者;（3）排除合并心、腦血管疾病患者（4）排除合并肝、腎等器官功能不全患者;（5）排除合并凝血功能障礙患者;（6）排除合并自身免疫性或代謝性疾病患者;（7）排除合并腫瘤患者。

1.3方法[4～5]

1.3.1術(shù)前準(zhǔn)備

（1）患者收住入院后，完善相關(guān)檢查;（2）與患者溝通病情與手術(shù)方式后簽署知情同意書;（3）根據(jù)檢查結(jié)果分別選擇合適大小的DHS鋼板和PFNA釘;（4）手術(shù)前，患者行硬膜外麻醉，取仰臥位;（5）患側(cè)肢體墊高25～30°固定于手術(shù)臺(tái)上;（6）常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌手術(shù)單巾。

1.3.2DHS組

（1）沿股外側(cè)方向做垂直切口，逐層切開;（2）鈍性分離，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子及其下方股骨面;（3）沿股骨大轉(zhuǎn)子下方2cm處股骨外側(cè)中點(diǎn)置入導(dǎo)針，沿股骨頭方向穿過(guò)骨折線，及至股骨頭下0.5cm處;（4）調(diào)整角度與深度，安裝紋螺釘，安裝大小合適的DHS內(nèi)固定鋼板;（5）手術(shù)區(qū)域用生理鹽水沖洗2次，逐層關(guān)閉，置入引流管;（6）縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3.3PFNA組

（1）在C型臂X線透視機(jī)引導(dǎo)下，取股骨大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端外側(cè)做4～8cm切口;（2）逐層切開，及至暴露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，牽引復(fù)位;（3）沿頂點(diǎn)前內(nèi)側(cè)開口置入導(dǎo)針，充分?jǐn)U髓;（4）將大小合適的 PFNA主釘置入髓腔，拔除導(dǎo)針;（5）調(diào)整PFNA主釘角度和深度后，安裝遠(yuǎn)端螺釘進(jìn)行固定;（6）確定內(nèi)固定良好后安裝PFNA尾帽;（7）手術(shù)區(qū)域用生理鹽水沖洗2次，逐層關(guān)閉，置入引流管;（8）縫合切口，手術(shù)結(jié)束。

1.3.4術(shù)后管理

（1）所有患者術(shù)后3d內(nèi)制動(dòng);（2）常規(guī)應(yīng)用抗生素24h，以預(yù)防感染;（3）口服利伐沙班預(yù)防下肢靜脈血栓;（4）根據(jù)引流情況，于術(shù)后2～3d后拔出引流管;（5）根據(jù)恢復(fù)情況，于術(shù)后3～4d后依次進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3.5恢復(fù)訓(xùn)練[6]

（1）術(shù)后3～4d引導(dǎo)患者在床上進(jìn)行水平移動(dòng)，依次進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)練習(xí)、股四頭肌和腘繩肌的等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練;（2）術(shù)后6～7d 進(jìn)行患肢外展訓(xùn)練，指導(dǎo)患者借助外力髖關(guān)節(jié)后伸訓(xùn)練;（3）術(shù)后2～4周開始進(jìn)行主動(dòng)站立、輕微蹲下及坐，輔助下肢站立平衡訓(xùn)練;（4）術(shù)后5～12周進(jìn)行上下樓梯訓(xùn)練;（6）12周后根據(jù)影像學(xué)復(fù)查結(jié)果開展患肢負(fù)重訓(xùn)練，并逐漸增加負(fù)重量。

1.4觀察指標(biāo)[7]

記錄患者圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，術(shù)后骨愈合的時(shí)間，術(shù)后隨訪患者功能恢復(fù)情況，采用Harris評(píng)分與VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS21.0對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，采用（`x±s ）展開，計(jì)量資料進(jìn)行t檢驗(yàn)， P<0.05時(shí)認(rèn)為對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的組間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

觀察并記錄患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間等，經(jīng)計(jì)算，二者間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P<0.05）。詳見表2所示。

2.2功能恢復(fù)情況

觀察并記錄患者恢復(fù)指標(biāo)如骨折愈合時(shí)間、術(shù)后3月Harris評(píng)分、術(shù)后3月VAS評(píng)分等，經(jīng)計(jì)算，二者間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P<0.05）。詳見表3所示。

2.3并發(fā)癥及其發(fā)生率

觀察并記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥如傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓、髖內(nèi)外翻及其發(fā)生率如下，經(jīng)計(jì)算，二者間差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P<0.05）。詳見表4所示。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折即股骨粗隆間骨折，多見于中老年人?；颊呤軅筠D(zhuǎn)子區(qū)疼痛腫脹，下肢活動(dòng)受限，患肢縮短外旋可達(dá)90°，給生產(chǎn)生活帶來(lái)了一系列不便。中老年患者體質(zhì)較弱，多伴有骨質(zhì)疏松，故多為不穩(wěn)定性，臨床上多采用手術(shù)治療，常用股骨近端防旋髓內(nèi)釘進(jìn)行固定。該方法固定牢固、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后并發(fā)癥。本次研究旨在通過(guò)對(duì)比評(píng)估常規(guī)鋼板固定與PFNA兩張治療手段的療效以及術(shù)后恢復(fù)情況，探究應(yīng)用PFNA對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果及術(shù)后恢復(fù)的影響。選取本院2017年6月至今收治于本院骨科的初步診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共40例，按照手術(shù)方式分為DHS組（n=9）與PFNA組（n=31），其中，DHS組男性3例，女性1例，年齡（54.50±2.10）歲;PFNA組男性17例，女性14例，年齡（52.60±3.20）歲。研究對(duì)象的一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。研究結(jié)果顯示，PFNA組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、住院時(shí)間等相比于DSH組情況更佳，且骨折愈合時(shí)間更短，功能恢復(fù)更好。同時(shí)，患者出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓、髖內(nèi)外翻等術(shù)后并發(fā)癥也更少。差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（即P<0.05）。

PFNA屬于髓內(nèi)固定方式，是一種微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，無(wú)需剝離骨折端及周圍軟組織，有研究顯示[8]，這種方式更佳適合伴有骨質(zhì)疏松的中老年患者。一方面，這種方式能夠保護(hù)骨折端，有利于骨折快速愈合，另一方面，這種方式操作簡(jiǎn)單，能夠縮短暴露時(shí)間，有效減少術(shù)中出血量。另外，由于螺旋刀片是擊入而非旋入，能夠壓緊周圍松質(zhì)骨，盡量避免骨量丟失。相應(yīng)的，為了使股骨轉(zhuǎn)子間骨折得到更好的復(fù)位，一些研究者推薦使用骨牽引器進(jìn)行輔助[9]。術(shù)后使用牽引器復(fù)位，具有準(zhǔn)備時(shí)間短、降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)、降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)，可有效避免對(duì)會(huì)陰部的皮膚、血管、神經(jīng)造成損傷。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于中老年人，對(duì)于骨折帶來(lái)的疼痛刺激和骨折后的應(yīng)激反應(yīng)更加敏感，患者往往合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，以上疾病容易引起微血管病變，使血管壁硬化，進(jìn)導(dǎo)致血管壁脆性增加，故而血管彈性及通透性下降，創(chuàng)傷出血及術(shù)后血液通過(guò)更容易向組織間隙外滲，從而造成隱性失血。

綜上所述，對(duì)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，應(yīng)用PFNA治療比DSH治療在縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、以及縮短住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間上有更顯著的效果，同時(shí)對(duì)患者術(shù)后患肢的功能恢復(fù)也有更好的效果，適用于臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]李明東，陳劍飛，馬業(yè)濤，等.牽引床仰臥位與非牽引床側(cè)臥位PFNA手術(shù)治療股骨粗隆間骨折療效比較[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2020，34（01）：32-36.

[2]田大為，萬(wàn)華，熊敏，等.PFNA治療股骨粗隆間骨折內(nèi)固定手術(shù)失敗的原因分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2018，26（20）：1830-1834.

[3]王志，康治林，李珂，等.PFNA與FHR治療老年不穩(wěn)定股骨轉(zhuǎn)子間骨折的成本效益分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2019，27（20）：1841-1844.

[4]林榮侯，劉勇，隋麗娟，等.InterTAN、PFNA、DHS治療不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2020，28（06）：507-511.

[5]孟慶奇，崔樹廷，梁偉國(guó)，等.DHS、PFNA、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效對(duì)比[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2019，35（07）：1036-1039+1043.

[6]王剛，劉宏建，李振偉，等.股骨粗隆間骨折老年患者PFNA內(nèi)固定術(shù)后漸進(jìn)抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的康復(fù)效果[J].鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2019，54（04）：615-618.

[7]王炎，汪海濱，史法見，等.PFNA和DHS固定治療股骨粗隆間骨折的比較[J].中國(guó)矯形外科雜志，2019，27（24）：2223-2227.

[8]杜剛強(qiáng)，王志剛，張鍇，等.骨牽引器輔助閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2020，28（06）：485-489.

[9]朱衛(wèi)潔，王曉芳，申友亮，等.早期閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)矯形外科雜志，2018，26（06）：520-523.

[10]徐馳，周勇，趙軍，等.PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的隱性失血分析[J].中國(guó)矯形外科雜志，2018，26（06）：510-515.