趙國泉　馮小兵　曾國利

摘要 目的：探究PFNA在股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療中的應用價值及其術后恢復影響。方法：選擇于2017年6月至今前往我院骨科于就診的40例初步診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，其中DHS固定9例，PFNA固定31例。對比評估兩種治療手段的療效以及術后恢復情況，探究應用PFNA對股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果及術后恢復的影響。結果：相比于DSH組，PFNA組患者手術時間更短、術中出血量更少、切口更短、住院時間更短，且骨折愈合時間更短，功能恢復更好。同時，患者出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓、髖內(nèi)外翻等術后并發(fā)癥也更少。上述指標的組間差異存在統(tǒng)計學意義（即P<0.05）。結論：應用PFNA對股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者進行治療，效果顯著，術后恢復效果更佳，適用于臨床推廣。

關鍵詞：股骨轉(zhuǎn)子間骨折;PFNA;治療效果;術后恢復

Abstract Objective： To explore the application value of PFNA in the treatment of intertrochanteric fractures and the effect of postoperative recovery. Methods： From June 2017 until now， 40 patients who had been diagnosed with intertrochanteric fractures in the orthopedics department of our hospital were selected， including 9 cases with DHS fixation and 31 cases with PFNA fixation. Compare and evaluate the efficacy of the two treatments and postoperative recovery， and explore the effect of PFNA on the treatment of intertrochanteric fractures and postoperative recovery. Results： Compared with the DSH group， the PFNA group had shorter operative time， less intraoperative blood loss， shorter incision， shorter hospital stay， shorter fracture healing time， and better functional recovery. At the same time， patients had fewer postoperative complications such as wound infection， fracture nonunion， deep vein thrombosis， and hip valgus. The differences between the above indicators were statistically significant （ie P<0.05）. Conclusion： The use of PFNA for the treatment of patients with intertrochanteric fractures of femur has a significant effect， and the postoperative recovery effect is better， which is suitable for clinical promotion.

Keywords： intertrochanteric fracture of the femur; PFNA; therapeutic effect; postoperative recovery

股骨轉(zhuǎn)子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，是一種多見于中老年人的髖關節(jié)外傷性損傷，多為暴力因素導致，有明顯外傷史?；颊呤軅筠D(zhuǎn)子區(qū)疼痛腫脹，下肢活動受限，局部有壓痛，軸向有叩擊痛，患肢縮短外旋畸形明顯，可達90°。中老年患者體質(zhì)較弱，多伴有骨質(zhì)疏松或其他各類慢性疾病，對于不穩(wěn)定性骨折或非手術治療效果不佳患者，臨床上多采用手術治療，如切開復位內(nèi)固定等。動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）內(nèi)固定曾廣泛用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術治療，一段時間以來被認為是股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選治療方式，但DHS固定有一些不足，如：術后內(nèi)植物松動，骨折不愈合或內(nèi)翻位畸形愈合等。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（Proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）內(nèi)固定是目前臨床上常用的一種手術治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的方式，具有固定牢固、手術時間短、創(chuàng)傷小、術中出血少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)勢[1]，筆者通過對比評估常規(guī)鋼板固定與PFNA兩張治療手段的療效以及術后恢復情況，探究應用PFNA對股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果及術后恢復的影響，詳細報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2017年6月至今收治于本院骨科的初步診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共40例，其中DHS固定9例，PFNA固定31例，按照手術方式分為DHS組（n=9）與PFNA組（n=31），其中，DHS組男性2例，女性1例，年齡52～64歲，均值（54.50±2.10）歲;PFNA組男性17例，女性14例，年齡49～61歲，均值（52.60±3.20）歲。本次選用的研究對象的性別、年齡差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2臨床納入與排除標準[2～3]

納入標準：（1）經(jīng)X線、CT檢查診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者;（2）年齡45～65歲;（3）意識清楚，精神正常;（4）了解本次研究目的及過程，并自愿參與研究。

排除標準：（1）排除類似診斷如病理性骨折、多發(fā)性骨折患者;（2）排除不能耐受手術治療的患者;（3）排除合并心、腦血管疾病患者（4）排除合并肝、腎等器官功能不全患者;（5）排除合并凝血功能障礙患者;（6）排除合并自身免疫性或代謝性疾病患者;（7）排除合并腫瘤患者。

1.3方法[4～5]

1.3.1術前準備

（1）患者收住入院后，完善相關檢查;（2）與患者溝通病情與手術方式后簽署知情同意書;（3）根據(jù)檢查結果分別選擇合適大小的DHS鋼板和PFNA釘;（4）手術前，患者行硬膜外麻醉，取仰臥位;（5）患側(cè)肢體墊高25～30°固定于手術臺上;（6）常規(guī)消毒、鋪無菌手術單巾。

1.3.2DHS組

（1）沿股外側(cè)方向做垂直切口，逐層切開;（2）鈍性分離，充分暴露股骨大轉(zhuǎn)子及其下方股骨面;（3）沿股骨大轉(zhuǎn)子下方2cm處股骨外側(cè)中點置入導針，沿股骨頭方向穿過骨折線，及至股骨頭下0.5cm處;（4）調(diào)整角度與深度，安裝紋螺釘，安裝大小合適的DHS內(nèi)固定鋼板;（5）手術區(qū)域用生理鹽水沖洗2次，逐層關閉，置入引流管;（6）縫合切口，手術結束。

1.3.3PFNA組

（1）在C型臂X線透視機引導下，取股骨大轉(zhuǎn)子頂點近端外側(cè)做4～8cm切口;（2）逐層切開，及至暴露大轉(zhuǎn)子頂點，牽引復位;（3）沿頂點前內(nèi)側(cè)開口置入導針，充分擴髓;（4）將大小合適的 PFNA主釘置入髓腔，拔除導針;（5）調(diào)整PFNA主釘角度和深度后，安裝遠端螺釘進行固定;（6）確定內(nèi)固定良好后安裝PFNA尾帽;（7）手術區(qū)域用生理鹽水沖洗2次，逐層關閉，置入引流管;（8）縫合切口，手術結束。

1.3.4術后管理

（1）所有患者術后3d內(nèi)制動;（2）常規(guī)應用抗生素24h，以預防感染;（3）口服利伐沙班預防下肢靜脈血栓;（4）根據(jù)引流情況，于術后2～3d后拔出引流管;（5）根據(jù)恢復情況，于術后3～4d后依次進行踝關節(jié)、膝關節(jié)、髖關節(jié)的功能恢復訓練。

1.3.5恢復訓練[6]

（1）術后3～4d引導患者在床上進行水平移動，依次進行踝泵運動練習、股四頭肌和腘繩肌的等長收縮訓練、膝關節(jié)主動屈伸訓練;（2）術后6～7d 進行患肢外展訓練，指導患者借助外力髖關節(jié)后伸訓練;（3）術后2～4周開始進行主動站立、輕微蹲下及坐，輔助下肢站立平衡訓練;（4）術后5～12周進行上下樓梯訓練;（6）12周后根據(jù)影像學復查結果開展患肢負重訓練，并逐漸增加負重量。

1.4觀察指標[7]

記錄患者圍手術期相關指標，術后骨愈合的時間，術后隨訪患者功能恢復情況，采用Harris評分與VAS評分進行評估。

1.5統(tǒng)計學處理

使用SPSS21.0對實驗結果進行統(tǒng)計學計算，采用（`x±s ）展開，計量資料進行t檢驗， P<0.05時認為對實驗結果的組間差異存在統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1圍術期相關指標

觀察并記錄患者圍術期相關指標如手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間等，經(jīng)計算，二者間差異存在統(tǒng)計學意義（即P<0.05）。詳見表2所示。

2.2功能恢復情況

觀察并記錄患者恢復指標如骨折愈合時間、術后3月Harris評分、術后3月VAS評分等，經(jīng)計算，二者間差異存在統(tǒng)計學意義（即P<0.05）。詳見表3所示。

2.3并發(fā)癥及其發(fā)生率

觀察并記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥如傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓、髖內(nèi)外翻及其發(fā)生率如下，經(jīng)計算，二者間差異存在統(tǒng)計學意義（即P<0.05）。詳見表4所示。

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折即股骨粗隆間骨折，多見于中老年人?；颊呤軅筠D(zhuǎn)子區(qū)疼痛腫脹，下肢活動受限，患肢縮短外旋可達90°，給生產(chǎn)生活帶來了一系列不便。中老年患者體質(zhì)較弱，多伴有骨質(zhì)疏松，故多為不穩(wěn)定性，臨床上多采用手術治療，常用股骨近端防旋髓內(nèi)釘進行固定。該方法固定牢固、手術時間短、創(chuàng)傷小、術中出血少、術后并發(fā)癥。本次研究旨在通過對比評估常規(guī)鋼板固定與PFNA兩張治療手段的療效以及術后恢復情況，探究應用PFNA對股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療效果及術后恢復的影響。選取本院2017年6月至今收治于本院骨科的初步診斷為股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者共40例，按照手術方式分為DHS組（n=9）與PFNA組（n=31），其中，DHS組男性3例，女性1例，年齡（54.50±2.10）歲;PFNA組男性17例，女性14例，年齡（52.60±3.20）歲。研究對象的一般資料無統(tǒng)計學差異（P>0.05）。研究結果顯示，PFNA組患者圍術期相關指標如手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間等相比于DSH組情況更佳，且骨折愈合時間更短，功能恢復更好。同時，患者出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合、深靜脈血栓、髖內(nèi)外翻等術后并發(fā)癥也更少。差異存在統(tǒng)計學意義（即P<0.05）。

PFNA屬于髓內(nèi)固定方式，是一種微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)，無需剝離骨折端及周圍軟組織，有研究顯示[8]，這種方式更佳適合伴有骨質(zhì)疏松的中老年患者。一方面，這種方式能夠保護骨折端，有利于骨折快速愈合，另一方面，這種方式操作簡單，能夠縮短暴露時間，有效減少術中出血量。另外，由于螺旋刀片是擊入而非旋入，能夠壓緊周圍松質(zhì)骨，盡量避免骨量丟失。相應的，為了使股骨轉(zhuǎn)子間骨折得到更好的復位，一些研究者推薦使用骨牽引器進行輔助[9]。術后使用牽引器復位，具有準備時間短、降低麻醉風險、降低血栓形成風險等優(yōu)勢，同時，可有效避免對會陰部的皮膚、血管、神經(jīng)造成損傷。由于股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)于中老年人，對于骨折帶來的疼痛刺激和骨折后的應激反應更加敏感，患者往往合并糖尿病、高血壓、冠心病等慢性疾病，以上疾病容易引起微血管病變，使血管壁硬化，進導致血管壁脆性增加，故而血管彈性及通透性下降，創(chuàng)傷出血及術后血液通過更容易向組織間隙外滲，從而造成隱性失血。

綜上所述，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，應用PFNA治療比DSH治療在縮短手術時間、減少術中出血量、以及縮短住院時間、骨折愈合時間上有更顯著的效果，同時對患者術后患肢的功能恢復也有更好的效果，適用于臨床推廣。

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