任河 元虎

【摘 要】?jī)?nèi)植物排斥反應(yīng)在腰椎后路植入性手術(shù)中很常見(jiàn)，由于內(nèi)植物排斥反應(yīng)處理復(fù)雜，容易引起術(shù)區(qū)積液、切口不愈合、延遲愈合、切口感染，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。脊柱外科醫(yī)生應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理。

【關(guān)鍵詞】腰椎、彈性固定術(shù)、內(nèi)植物、排斥反應(yīng)、治療

1 病例介紹

1.2 臨床資料

患者男，33歲，以“腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后5周，腰部疼痛15天”為主訴入院。 該患病例特點(diǎn)如下：1.青年男性，病程短。2.患者5周前因“游離型腰椎間盤(pán)突出癥”行手術(shù)治療，臨床治愈后出院。15天前患者勞累后逐漸出現(xiàn)術(shù)區(qū)周?chē)嚢l(fā)性疼痛，疼痛呈膨脹樣、抽搐樣、扭轉(zhuǎn)樣、刀割樣、錐刺癢銳痛，并向下腹部放射，以翻身及起床活動(dòng)時(shí)明顯，夜間較白天癥狀更為嚴(yán)重，自行 “口服藥物、臥床休息”等治療，但癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，10天前到我院門(mén)診復(fù)診行腰椎CT檢查未見(jiàn)明顯異常，后繼續(xù)前述治療，但癥狀仍不見(jiàn)緩解，故今日以進(jìn)一步系統(tǒng)診治為目的入住我科。病程中患者無(wú)發(fā)熱，飲食、睡眠欠佳，精神可，二便正常。3.既往“左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞”病史1年，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、心臟病”等其他慢性病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史，5周前因“腰椎間盤(pán)突出癥”行腰椎后路髓核摘除椎管減壓彈性固定術(shù)，否認(rèn)輸血史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)陽(yáng)性家族史及遺傳性疾病史。4.入院查體：體溫 36.5℃，脈搏110次/min，呼吸18次/min，血壓131/79mmHg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神清語(yǔ)明，查體合作。全身皮膚、粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱未見(jiàn)畸形，雙瞳等大同圓，對(duì)光反射存在，視力正常，耳、鼻未見(jiàn)明顯異常，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大及結(jié)節(jié)，心、肺、腹未見(jiàn)明顯異常，肛門(mén)、外生殖器未查。5.專(zhuān)科情況：腰背部正中可見(jiàn)長(zhǎng)約8cm縱行陳舊手術(shù)瘢痕，局部無(wú)紅腫及壓痛、叩痛，皮溫不高，切口中上段略有波動(dòng)感，腰部痛性活動(dòng)受限，四肢皮膚感覺(jué)、肌力可，諸關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，生理反生存在，病理反射未引出。6.輔助檢查：腰椎CT示：腰椎術(shù)后、椎體前緣輕度骨質(zhì)增生、L4/5可見(jiàn)內(nèi)固定物、椎間隙尚可。綜上可初步診斷為腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后腰痛待查。

1.2 診療經(jīng)過(guò)

入院后行血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血系列、血沉、CRP、降鈣素原、胸片、心電圖、腰椎MRI等檢查，腰椎MRI示：L4/5節(jié)段術(shù)后改變、術(shù)區(qū)軟組織腫脹、術(shù)區(qū)積液、L4椎體下緣異常信號(hào)待除外感染可能。血沉65mm/H，CRP 88.8mg/L，降鈣素原0.04ng/mL，血常規(guī)示白細(xì)胞9.84×109/L、血小板421×109/L、單核細(xì)胞0.84×109/L。故根據(jù)病史、體征、輔助檢查等明確診斷為腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后術(shù)區(qū)積液待查，積液原因考慮內(nèi)植物排斥反應(yīng)或遲發(fā)型低毒力細(xì)菌感染可能，且患者入院后病情進(jìn)展較快，切口中上段波動(dòng)感明顯、部分切緣處皮膚菲薄，有自行破潰傾向，估計(jì)保守治療無(wú)效，故完善術(shù)前準(zhǔn)備后于2019年8月13日行腰椎內(nèi)植物取出、病灶清除、閉式灌洗術(shù)，術(shù)中先用無(wú)菌注射器在原切口皮膚最薄處穿刺抽吸出約2mL黃白色粘稠液體送檢菌培養(yǎng)+藥敏、穿刺液常規(guī)，取原切口長(zhǎng)約8cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，可見(jiàn)一竇道形成，沿著竇道方向逐層分離至內(nèi)植物表面，見(jiàn)內(nèi)植物周?chē)写罅奎S白色粘稠滲出液，周?chē)梢?jiàn)炎性肉芽組織增生，充分暴露，吸凈滲出液，探查見(jiàn)L4/5雙側(cè)釘?shù)纼?nèi)亦有黃白色粘稠滲出液溢出、L4/5雙側(cè)椎弓根釘已略有松動(dòng)，將彈性固定裝置一套完全、完整取出，刮除釘?shù)兰靶g(shù)區(qū)內(nèi)增生的炎性肉芽組織、切除竇道，將掛刮除物及切除物送病理學(xué)檢査，用大量生理鹽水、雙氧水、稀碘伏鹽水反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)及釘?shù)?，查?duì)器械、 敷料無(wú)誤，徹底止血，術(shù)區(qū)留置灌洗管、引流管各2枚，用PDS線(xiàn)及無(wú)損傷線(xiàn)全層垂直褥式縫合皮膚及皮下組織。患者術(shù)后灌洗、引流管均通暢，引流液為清亮水性液，血培養(yǎng)、術(shù)區(qū)分泌物培養(yǎng)均未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，術(shù)后病理回報(bào)示慢性異物肉芽腫性炎癥伴局灶壞死，故可明確臨床診斷為腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)后內(nèi)植物排斥反應(yīng)，繼續(xù)預(yù)防性使用抗生素并持續(xù)閉式灌洗。

2 討論

1. 材料植入體內(nèi)會(huì)引起宿主的反應(yīng)， 包括局部反應(yīng)、全身毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、免疫反應(yīng)及致畸致癌致突變，因此一種成功的生物醫(yī)用材料所引起的宿主反應(yīng)應(yīng)保持在生物可接受水平之上。 生物材料的性能要求一方面必須滿(mǎn)足功能性， 另一方面必須滿(mǎn)足與生物長(zhǎng)期或短期接觸所需要的與生物體的相容性[1]。

2. 醫(yī)用植入材料的生物化改良是當(dāng)前生物材料的主要研究方向，不僅要求植入物與人體組織能相容，而且還要求植入物能成為機(jī)體組織的組成部分，參與人體的生命活動(dòng)，從而達(dá)到生物材料生物化的理想境界[2]。

3. 實(shí)驗(yàn)器材手術(shù)中每一步的差異都可能造成植入材料在體內(nèi)經(jīng)歷不一樣的異物反應(yīng);藥物控制新型多孔聚乙烯（ppe）在植入高濃度的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等之后，即使是在對(duì)植入不利的條件下，材料的生物相容性也提高了[3];提高材料本身性能，輻射作為一種加工手段，可用于醫(yī)用高分子生物材料的選擇性合成與改進(jìn)，使之適用于特定的場(chǎng)合;采用表面處理的方法對(duì)生物材料進(jìn)行表面改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)

[1] adam sharkawy，bruce klitzman，george a.truskeyengineering the tissue which encapsulates subcutaneousimplants i.diffusion properties，1997，37（3）：401-12.

[2] 畢勝，李世榮等.生物材料植入體內(nèi)的局部組織反應(yīng). 第四屆全國(guó)中青年醫(yī)學(xué)美學(xué)與美容學(xué)術(shù)大會(huì).