鐵英萍

【摘要】隨著腎臟疾病患病率的增長及腹膜透析（ peritoneal dialysis，PD） 技術(shù)的成熟與普遍開展，我國 PD 的人群正在快速增長。有報(bào)道指出，我國 PD 的患病率從 2012 年的 37942 人到 2014 年增長為55 373 人， 2 年之內(nèi)增長了46%。在 PD 患者 中80% ～ 85% 存在營養(yǎng)不良，是這些患者死亡的重要危險因素。腎臟疾病及透析患者的營養(yǎng)不良不能通過單純的營養(yǎng) 攝入增加糾正，其發(fā)病原因及臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣， 2008 年國際腎臟病營養(yǎng)與代謝協(xié)會（ ISRNM） 將在腎臟病過程中與消瘦、惡病質(zhì)、營養(yǎng)不良和炎癥相關(guān)的，蛋白質(zhì)和熱量儲備下降的一種營養(yǎng)狀態(tài)稱之為蛋白質(zhì) - 能量消耗（ protein energy consumption， PEW）。微炎癥狀態(tài)、殘余腎功能下降、代謝性酸中毒和胃腸道不適都參與了PEW 的發(fā)展。本文對 PD 患者營養(yǎng)不良引發(fā)的各種狀態(tài)原因做出簡單的綜述，以期為臨床終末期腎臟?。?end - stage renal disease， ESRD） 患者治療方案的合理制定提供幫助，從而提高慢性腎臟病腹膜透析患者的生存率并改善預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】慢性腎臟病;腹膜透析;營養(yǎng)不良

1 CKD患者在PD過程中的難題

（1）心血管事件： 目前多數(shù)研究認(rèn)為PD患者死亡最主要的因素是心腦血管系統(tǒng)疾病，約占腹透死因的50%。

（2）營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良是腹膜透析的一個常見并發(fā)癥，主要與透析不充分，毒性產(chǎn)物潴留，影響患者食欲，使蛋白質(zhì)和熱量攝入減少腹膜透析過程中的蛋白丟失。而糖尿病腹膜透析患者由于其特有的自主神經(jīng)病變導(dǎo)致胃腸道功能絮亂，胃輕癱，食欲進(jìn)一步下降。Zhi等報(bào)道每日自腹透液中丟失的蛋白質(zhì)可多達(dá)10.5g左右，而糖尿病患者由于代謝紊亂所致血管內(nèi)皮功能障礙，可導(dǎo)致血管張力及血流動力學(xué)改變，破壞血管內(nèi)皮功能，增加血管內(nèi)皮的通透性，使腹膜透析過程中蛋白質(zhì)的增加更為明顯。糖尿病多伴有高微炎癥狀態(tài)，微炎癥狀態(tài)可多伴增加腹膜透析患者的基礎(chǔ)代謝率，使蛋白質(zhì)合成減少而分解增加，呈負(fù)氮平衡，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。炎癥介質(zhì)與營養(yǎng)狀況呈明顯負(fù)相關(guān)，并可通過促使機(jī)體產(chǎn)生瘦素，影響中樞食欲，導(dǎo)致患者蛋白質(zhì)能量攝入不足，從而加重營養(yǎng)不良。

（3）感染和微炎癥狀態(tài)：糖尿病腹膜透析患者由于營養(yǎng)不良、血糖控制不佳，更易出現(xiàn)貧血，合并神經(jīng)、代謝及微循環(huán)障礙使糖尿病患者行PD過程中更易合并感染。

2 營養(yǎng)不良狀態(tài)分析

2.1 微炎癥狀態(tài)

慢性腎臟病PD患者患微炎的病因可分為透析相關(guān)因素和非透析相關(guān)因素。透析相關(guān)因素包括：導(dǎo)管刺激、高糖及高糖降解產(chǎn)物透析液、補(bǔ)體激活、腹膜炎及出口相關(guān)感染、內(nèi)毒素等細(xì)胞因子介導(dǎo)、腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn);非透析相關(guān)因素包括：殘余腎功能降低、毒素積累、動脈粥樣硬化、慢性心功能不全或能力負(fù)荷增加、營養(yǎng)不良、肥胖等。腎臟接受全身25%的血液，因此腎臟較容易受炎癥的損害。營養(yǎng)不良時能量和肌肉質(zhì)量減少的狀態(tài)被稱作肌少癥。目前研究者已經(jīng)證明了白介素-6（ IL-6 ）和肌肉質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，而白蛋白、前白蛋白和肌肉質(zhì)量呈正相關(guān)，可見腹膜透析患者中微炎癥狀態(tài)與營養(yǎng)不良有關(guān)。

2.2 殘余腎功能的下降

有研究指出殘余腎功能（ residual renal function， RRF） 是營養(yǎng)不良的獨(dú)立危險因素。有學(xué)者發(fā)現(xiàn) PD 患者中 RRF 較差者吸收的蛋白質(zhì)、卡路里、微量元素和礦物質(zhì)明顯低于 RRF 較好者。從腹膜透析液中吸收大量葡萄糖、炎癥狀態(tài)等因素可導(dǎo)致 RRF 下降。當(dāng) RRF 下降時，各種毒素蓄積，引起厭食及蛋白質(zhì)合成減少及分解增加，導(dǎo)致營養(yǎng)不良。腎功能的下降不僅損害了腎臟的濾過功能，也損害了腎臟的分泌功能，間接導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

2.3 代謝性酸中毒

ESRD 患者腎小球?yàn)V過功能下降毒素蓄積、腎臟排酸功能下降，晚期行 PD 治療時伴隨鈣磷代謝紊亂、服用磷結(jié)合劑鹽酸 司維拉姆、降低透析液乳酸程度導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝不充分、以及 PD 自身透析不充分使患者容易發(fā)生代謝性酸中毒。酸中毒本身以及酸中毒時尿毒癥毒素引起的胰島素抵抗、糖皮質(zhì)激素增加、甲狀腺素增加這些因素可通過增加蛋白質(zhì)分解、減少蛋白質(zhì)合成導(dǎo)致營養(yǎng)不良。

2.4 胃腸道不適

透析患者中胃腸道不適的發(fā)生率約為32%。和血液透析的患者比較， PD 患者會出現(xiàn)更多的胃腸道不適，包括惡心，嘔吐，腹脹，便秘，早期飽腹感，厭食癥，和胃灼熱?？偠灾?PD 時胃腸道的各種不適癥狀可引起營養(yǎng)物質(zhì)的攝入和吸收減少而消耗增加。此外， CKD 患者腸道屏障功能受損可導(dǎo)致腸源性移位的尿毒癥毒素進(jìn)入全身循環(huán)。這些尿毒癥毒素促進(jìn)營養(yǎng)不良。

綜上所述， PD 患者營養(yǎng)不良的狀態(tài)發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，影響因素比較多。對于進(jìn)行 PD 的患者，應(yīng)提高對營養(yǎng)不良的重視，早期評估營養(yǎng)狀態(tài)，從多方面干預(yù)，制定合理的治療方案。最終提高透析患者的預(yù)后和生存率。

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