趙敏

（烏蘭察布市中心醫(yī)院內(nèi)蒙古烏蘭察布， 內(nèi)蒙古自治區(qū)烏蘭察布 012000）

吞咽困難是腦卒中后常見(jiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生主要因顱內(nèi)血管神經(jīng)活性性退化引起吞咽肌群不協(xié)調(diào)而發(fā)生吞咽困難情況[1]。 吞咽困難患者常會(huì)出現(xiàn)程度不一的營(yíng)養(yǎng)不良情況，這對(duì)患者的日常生活、心理狀況造成巨大影響， 因此需采取合理的方法進(jìn)行干預(yù)。 針對(duì)腦卒中伴吞咽困難，護(hù)理干預(yù)是非常重要的內(nèi)容，相關(guān)文獻(xiàn)及實(shí)踐表明，早期康復(fù)護(hù)理對(duì)改善腦卒中伴吞咽困難患者的功能有重要幫助[2]。 該次研究中，具體探討對(duì)腦卒中伴吞咽困難的患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理的價(jià)值， 以2018 年1 月—2019 年6 月為研究段，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的76例腦卒中伴吞咽困難患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且患者也均存在吞咽困難，主要是臨床表現(xiàn)為固體、液體黏附在食管或者食物通過(guò)食管時(shí)有異物感[3]。 （2）患者均有良好的交流溝通能力。 （3）患者均在研究前簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肝腎功能障礙疾病的患者。（2）依從性差或精神疾病患者。 按照隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分成以下兩組：研究組38 例，男性22 例，女性16 例；年齡最小為 45歲，最大為72 歲，平均年齡（63.3±2.4）歲。 對(duì)照組 38 例，男 20 例，女 18 例；年齡43～71 歲，平均年齡（62.8±2.3）歲。 對(duì)比兩組患者在年齡及性別等一般資料上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均給予患者對(duì)癥治療，期間護(hù)理人員采取常規(guī)護(hù)理方法對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，如心理護(hù)理、健康宣教、飲食指導(dǎo)等。

研究組在對(duì)照組的護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理，具體如下：（1）心理康復(fù)護(hù)理。 受疾病突然發(fā)生、治療時(shí)間漫長(zhǎng)及吞咽困難等諸多因素的影響，常使得患者日常生活質(zhì)量下降， 同時(shí)還使得患者容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良心理。 因此護(hù)理人員需針對(duì)患者的心理狀況進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，向吞咽困難者進(jìn)行針對(duì)性的心理疏導(dǎo)，詳細(xì)講解腦卒中后吞咽困難的病發(fā)機(jī)制及講解成功病例，提高患者的治療信心[4]。 （2）基礎(chǔ)訓(xùn)練。吞咽功能訓(xùn)練：護(hù)理人員應(yīng)每隔2 d 做到患者進(jìn)行30 min 作用的吞咽功能訓(xùn)練，用棉簽輕輕壓制軟腭、舌頭，以此起到刺激的作用，此外可利用言語(yǔ)的指導(dǎo)進(jìn)行自主吞咽訓(xùn)練；舌肌鍛煉：護(hù)理人員每天指導(dǎo)患者進(jìn)行舌肌功能鍛煉，主要以前、左、右方向伸展舌頭開(kāi)展舌肌鍛煉；發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：每天指導(dǎo)患者進(jìn)行20 min 的發(fā)音運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，2 次/d，訓(xùn)練方法主要是選取一篇簡(jiǎn)易的文章，讓患者逐字念度，之后逐漸過(guò)渡到句子、段落的念讀，以此進(jìn)行發(fā)音鍛煉，并指導(dǎo)患者以深吸氣及憋氣的方式促進(jìn)氣管內(nèi)異物的排出，提高防御反射功能。（3）進(jìn)食訓(xùn)練。協(xié)助患者進(jìn)食的時(shí)候保持身體坐直，頭部前傾及朝健側(cè)傾斜30°角，此外護(hù)理人員還應(yīng)指導(dǎo)患者以仰臥位、 頭部微前屈體位進(jìn)食，進(jìn)食期間指導(dǎo)患者呼吸穩(wěn)定后在湯勺上放置少量的食物，輕微擠壓舌后位置刺激感官知覺(jué)，進(jìn)食同時(shí)引導(dǎo)舌頭自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)無(wú)法閉口者按壓嘴角，之后在舌根部位用湯勺放置食物以刺激咽下反射功能，為防止誤吸情況在進(jìn)食前還需指導(dǎo)患者吸氣與憋氣，控制進(jìn)食速度、進(jìn)食量以免引起嗆咳及吞咽困難情況。 此外，在攝食訓(xùn)練的時(shí)候， 護(hù)理人員還要針對(duì)患者的實(shí)際情況，科學(xué)的調(diào)整飲食的合理性，對(duì)吞咽困難程度高的患者可提供液體狀態(tài)的食物，隨著吞咽功能的恢復(fù)可逐漸過(guò)渡為普通飲食；病情嚴(yán)重的患者注意避免因?yàn)轶w位變化引起食物殘留及誤吸情況發(fā)生，在進(jìn)食后還需加強(qiáng)口腔護(hù)理工作，清潔口腔以預(yù)防感染發(fā)生。 （4）嗆咳處理。 存在吞咽困難的患者，在進(jìn)食的時(shí)候常常容易因誤吸而發(fā)生嗆咳，在嗆咳的時(shí)候需即刻停止進(jìn)食，同時(shí)護(hù)理人員也可扶托患者彎腰低頭，讓小頜靠近胸前，于肩胛骨間快速并且連續(xù)的進(jìn)行拍擊，讓食物殘?jiān)梢皂樌乜瘸?，如果有必要還可以利用負(fù)壓吸引器取出阻塞物，以挽救患者生命。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）干預(yù)后6 周均對(duì)兩組進(jìn)行洼田氏飲水試驗(yàn)。主要讓患者坐下， 然后給予30 mL 溫開(kāi)水讓患者飲用，查看飲完溫開(kāi)水后所需時(shí)間及嗆咳癥狀。 Ⅰ級(jí)：可一次性飲完且無(wú)嗆咳；Ⅱ級(jí)：2 次以上飲完無(wú)嗆咳；Ⅲ級(jí)：可一次性飲完但有嗆咳； Ⅳ級(jí)：2 次以上飲完有嗆咳；Ⅴ級(jí)：無(wú)法全部飲完且不時(shí)有嗆咳出現(xiàn)。 （2）護(hù)理前后應(yīng)用焦慮自評(píng)量表（SAS）、抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)價(jià)患者的心理狀況，量表總分均為100 分，得分越高表明患者負(fù)性情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，計(jì)數(shù)資料與計(jì)量資料用 χ2、t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 洼田飲水試驗(yàn)

飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示研究組Ⅰ級(jí)占比顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比[n（%）]

2.2 SAS、SDS 評(píng)分

護(hù)理前，在SAS 與SDS 兩項(xiàng)評(píng)分上兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），護(hù)理后兩組評(píng)分均降低，但是研究組評(píng)分降低幅度更明顯，組間相比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見(jiàn)表2。

表2 護(hù)理前后兩組患者 SAS 評(píng)分與 SDS 評(píng)分變化比較[（），分]

表2 護(hù)理前后兩組患者 SAS 評(píng)分與 SDS 評(píng)分變化比較[（），分]

組別SAS護(hù)理前 護(hù)理后SDS護(hù)理前 護(hù)理后研究組（n=38）對(duì)照組（n=38）t 值P 值63.28±6.27 63.17±6.23 0.077 0.939 42.28±4.37 47.62±4.81 5.065 0.000 61.12±6.04 61.08±6.05 0.029 0.977 41.13±4.29 46.29±4.58 5.069 0.000

3 討論

腦卒中是一種突發(fā)且進(jìn)展迅速的腦缺血或出血疾病，該病有很高的致殘率及致死率，且疾病也有很明顯的季節(jié)性及年齡性，具體表現(xiàn)為在寒冷季節(jié)腦卒中發(fā)病率明顯升高，60 歲以上的老年群體中發(fā)病率也增加。 在腦卒中患者中，伴吞咽困難是常見(jiàn)的并發(fā)癥，并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，大量研究表明腦卒中后吞咽困難主要是腦部?jī)?nèi)動(dòng)脈出現(xiàn)狹窄或閉塞引起系統(tǒng)障礙情況。 腦卒中伴吞咽困難患者主要癥狀表現(xiàn)為日常飲食期間舌唇、頰、咽喉肌肉無(wú)力使得無(wú)法完全咀嚼食物，若咽喉部位有液體或者食物進(jìn)入則會(huì)直接進(jìn)入喉口，引起嗆咳，若不及時(shí)處理還可引起吸入性肺炎，這對(duì)日常生活造成近端影響[5]。

針對(duì)腦卒中伴吞咽困難患者，臨床中需予以患者對(duì)癥治療，同時(shí)還需實(shí)施科學(xué)的護(hù)理干預(yù)[6]。 在對(duì)患者的護(hù)理干預(yù)中，早期康復(fù)護(hù)理被認(rèn)為是可有效促進(jìn)患者康復(fù)的護(hù)理模式，主要是護(hù)理過(guò)程，利用心理康復(fù)護(hù)理， 能夠使患者的焦慮抑郁情緒得到明顯改善，讓患者以積極的心態(tài)面對(duì)治療，如此對(duì)疾病康復(fù)有重要幫助；借助基礎(chǔ)訓(xùn)練中的吞咽功能、舌肌運(yùn)動(dòng)及發(fā)音等多方面的訓(xùn)練，刺激腦細(xì)胞以提高患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)修復(fù)能力，間接避免肌肉出現(xiàn)萎縮現(xiàn)象；借助攝食訓(xùn)練加快機(jī)體恢復(fù)進(jìn)度，提高護(hù)理滿意率。 將以上的各種早期康復(fù)訓(xùn)練模式應(yīng)用到腦卒中伴吞咽困難患者的護(hù)理干預(yù)中，可以發(fā)揮各種護(hù)理方法協(xié)同配合的作用， 促進(jìn)患者健康的恢復(fù)及改善患者心理狀態(tài)，提高護(hù)理滿意率[7]。 該研究結(jié)果顯示，治療后洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果顯示研究組Ⅰ級(jí)占比顯著高于對(duì)照組，此外護(hù)理后研究組患者在焦慮及抑郁評(píng)分較護(hù)理前的降低幅度上也明顯要比對(duì)照組更顯著，這提示早期康復(fù)護(hù)理的干預(yù)價(jià)值顯著。

綜上所述，針對(duì)腦卒中伴吞咽困難患者，實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理對(duì)患者康復(fù)、 不良情緒改善有重要幫助，因此值得在臨床中大力推廣使用。