傅新巧 孫 暉 辛艷姣 孫 揚(yáng) 徐小兵 舒 琴 張義丹 楊 超 李 迪

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，武漢，430022

“方艙醫(yī)院”作為戰(zhàn)時(shí)機(jī)動(dòng)醫(yī)療系統(tǒng)，在重大災(zāi)害救援、軍隊(duì)野戰(zhàn)訓(xùn)練等領(lǐng)域承擔(dān)著緊急醫(yī)學(xué)救援、應(yīng)急保障等重要任務(wù)[1-3]。在2020年初的新型冠狀病毒肺炎疫情中為解決全市定點(diǎn)醫(yī)院床位嚴(yán)重不足問(wèn)題，武漢市啟動(dòng)“方艙醫(yī)院”建設(shè)。作為突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理的重要組成部分，武漢市方艙醫(yī)院自運(yùn)行以來(lái)，在控制感染源，切斷傳播途徑，給予病人科學(xué)的診療從而降低病重率及病死率等方面發(fā)揮了重要作用。江漢方艙醫(yī)院是最早建設(shè)的方艙醫(yī)院之一，由武漢協(xié)和醫(yī)院接管運(yùn)營(yíng)，共計(jì)開(kāi)放床位1564張，本研究以武漢市江漢方艙醫(yī)院醫(yī)療管理為例，探討重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期方艙醫(yī)院醫(yī)療管理存在的難點(diǎn)，并提出應(yīng)對(duì)措施，為重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理中方艙醫(yī)院的醫(yī)療管理提供參考。

1 方艙醫(yī)院醫(yī)療管理存在的問(wèn)題和難點(diǎn)

1.1 各項(xiàng)醫(yī)療制度不健全，缺少完善的醫(yī)療工作流程

臨時(shí)籌建的方艙醫(yī)院，尚缺乏完善的醫(yī)療管理制度，現(xiàn)有的成熟的醫(yī)療管理制度和醫(yī)療工作流程無(wú)法完全適應(yīng)戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)下的方艙醫(yī)院，新的醫(yī)療管理制度和工作流程亟待建立，以便醫(yī)務(wù)人員能夠快速投入救治工作中，同時(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

1.2 信息系統(tǒng)建設(shè)不完善，信息聯(lián)通有待加強(qiáng)

方艙醫(yī)院信息系統(tǒng)尚未建立，只能依靠托管醫(yī)院相對(duì)獨(dú)立的信息系統(tǒng)，無(wú)法滿足多部門(mén)聯(lián)合管控下的方艙醫(yī)院信息共享需求。一是與社區(qū)相關(guān)信息系統(tǒng)割裂，無(wú)法實(shí)現(xiàn)大批量轉(zhuǎn)運(yùn)患者情況實(shí)時(shí)共享，人工登記存在工作量大、必填信息易缺失；二是與政府相關(guān)部門(mén)信息系統(tǒng)割裂，面臨國(guó)家、省、市各部門(mén)不同的數(shù)據(jù)上報(bào)需求，只能采取手工統(tǒng)計(jì)上報(bào)的方式，醫(yī)院信息報(bào)送負(fù)擔(dān)較重且效率低下[4]；三是患者病情加重需前往定點(diǎn)收治醫(yī)院救治時(shí)，患者在方艙醫(yī)院內(nèi)的診療信息無(wú)法快速上傳至轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。

1.3 收治患者數(shù)量龐大且存在部分重癥患者

方艙醫(yī)院收治患者大多由社區(qū)機(jī)構(gòu)進(jìn)行初步診斷之后轉(zhuǎn)運(yùn)到方艙醫(yī)院。雖然國(guó)家明確規(guī)定了新冠肺炎輕癥患者的判定標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)際執(zhí)行中各機(jī)構(gòu)存在一定差異，導(dǎo)致方艙醫(yī)院收治患者中存在部分重癥患者。如江漢方艙醫(yī)院在運(yùn)營(yíng)第一天，總計(jì)篩查出60多位重癥患者。在有限的醫(yī)療條件下如何有序安置大批量的確診患者，分開(kāi)管理重癥患者與輕癥患者，以及如何實(shí)現(xiàn)重癥患者快速轉(zhuǎn)診，成為醫(yī)療管理工作一大難點(diǎn)。

1.4 專業(yè)技術(shù)力量有限且來(lái)自不同醫(yī)療隊(duì)伍

方艙醫(yī)院能夠承擔(dān)緊急醫(yī)療救治任務(wù)的技術(shù)力量不足，與新冠肺炎診療密切相關(guān)的感染科、呼吸內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科等相關(guān)專業(yè)的人員數(shù)量有限，難以有效支撐不斷增加的收治患者數(shù)量。以江漢方艙醫(yī)院為例，收治患者數(shù)量曾達(dá)到1539名，而在運(yùn)行之初僅有96名醫(yī)生和584名護(hù)士，其中相關(guān)臨床專業(yè)的醫(yī)生數(shù)量更少。另外，方艙醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員來(lái)自不同省市，以江漢方艙醫(yī)院為例共計(jì)有13個(gè)省市的醫(yī)療隊(duì)參與救治工作，如何整合不同醫(yī)療隊(duì)的技術(shù)力量，以有效滿足新冠肺炎患者尤其合并有其他基礎(chǔ)疾病患者的不同醫(yī)療需求，也是醫(yī)療管理工作的一大難題。

1.5 后勤保障不到位，應(yīng)急設(shè)施及基本生活設(shè)備匱乏

方艙醫(yī)院應(yīng)急防控物資儲(chǔ)備不足，基本生活設(shè)備匱乏，尤其在大規(guī)模收治新冠肺炎病例時(shí)，醫(yī)務(wù)人員基本防護(hù)物資無(wú)法滿足工作需求。如何做好后勤保障工作，按需精準(zhǔn)調(diào)配稀缺的應(yīng)急物資，確保醫(yī)務(wù)人員人身安全和患者基本生活需求，防止院內(nèi)交叉感染也是醫(yī)療管理的一大難題。

2 方艙醫(yī)院醫(yī)療管理實(shí)踐

由武漢協(xié)和醫(yī)院托管運(yùn)營(yíng)的江漢方艙醫(yī)院在武漢市多家方艙醫(yī)院中創(chuàng)下最早竣工、最早開(kāi)始收治患者、單日出院人數(shù)最多、累計(jì)出院人數(shù)最多等多項(xiàng)紀(jì)錄[5]?，F(xiàn)將其醫(yī)療管理實(shí)踐總結(jié)如下。

2.1 簡(jiǎn)化高效的行政指揮機(jī)制

方艙醫(yī)院組織架構(gòu)具體見(jiàn)圖1。院長(zhǎng)及副院長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)方艙醫(yī)院各項(xiàng)工作，下設(shè)6個(gè)部門(mén)，綜合組(含信息組)負(fù)責(zé)方艙醫(yī)院總體運(yùn)行方案制定、方艙醫(yī)院內(nèi)外各部門(mén)的溝通與協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)收集和上報(bào)等工作；醫(yī)療組負(fù)責(zé)制定相關(guān)核心醫(yī)療制度和工作流程；護(hù)理組負(fù)責(zé)制定護(hù)理方案及護(hù)理流程，落實(shí)護(hù)理人員工作；院感組負(fù)責(zé)全艙感染防控，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行防護(hù)培訓(xùn)；總務(wù)組負(fù)責(zé)各類物資及設(shè)備保障、醫(yī)療廢物處理等后勤保障；物業(yè)組負(fù)責(zé)安保、保潔及生活服務(wù)。各部門(mén)各司其職，為方艙醫(yī)院高效運(yùn)行提供了保障。

圖1 方艙醫(yī)院組織架構(gòu)

2.2完善的醫(yī)療管理制度

2.2.1 方艙醫(yī)院會(huì)診制度。方艙醫(yī)院會(huì)診分為艙內(nèi)會(huì)診和艙外會(huì)診兩種模式。為避免疫情傳播艙外會(huì)診以網(wǎng)上會(huì)診為主，分為普通會(huì)診和急會(huì)診兩種，普通會(huì)診由管床醫(yī)師48小時(shí)內(nèi)將其負(fù)責(zé)病區(qū)需要會(huì)診的患者及專業(yè)進(jìn)行登記和安排；急會(huì)診由醫(yī)師報(bào)備現(xiàn)場(chǎng)指揮部統(tǒng)一安排。

2.2.2 方艙醫(yī)院搶救制度。建立方艙醫(yī)院患者轉(zhuǎn)入重癥觀察搶救室指征，包括呼吸頻率(RR)、靜息狀態(tài)下指氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)等指標(biāo)以及其它可能致殘或威脅患者生命的情況。具體搶救流程見(jiàn)圖2。

圖2 方艙醫(yī)院病人搶救流程

2.2.3 方艙醫(yī)院病歷管理制度。一是明確方艙醫(yī)院病歷基本內(nèi)容，包括醫(yī)療文書(shū)即入院記錄、日常病程記錄、重癥轉(zhuǎn)院評(píng)估表、出院記錄，護(hù)理文書(shū)首次護(hù)理評(píng)估單和護(hù)理觀察記錄表。二是制定方艙醫(yī)院病歷書(shū)寫(xiě)模板，為簡(jiǎn)化醫(yī)生工作量同時(shí)幫助對(duì)患者病情做出快速評(píng)估，避免遺漏重要病情信息，病歷書(shū)寫(xiě)采取勾選加備注補(bǔ)充的方式。三是成立病歷質(zhì)控小組，定期對(duì)部分在艙患者以及所有出艙患者，進(jìn)行病歷的及時(shí)性和完整性檢查，并將情況反饋給各醫(yī)療隊(duì)，保證病歷質(zhì)量。

2.3 規(guī)范的醫(yī)療工作流程

制定嚴(yán)格的入艙、重癥轉(zhuǎn)院及出艙標(biāo)準(zhǔn)，明確分診應(yīng)急班崗位職責(zé)，包括病人收治管理、病人物品進(jìn)出管理以及出艙病人流程管理，以實(shí)現(xiàn)患者快速有序收治和轉(zhuǎn)運(yùn)。以江漢方艙醫(yī)院為例，運(yùn)營(yíng)前3天收治病人數(shù)平均在400例以上，規(guī)范的醫(yī)療工作流程極大地方便了患者收治工作，見(jiàn)圖3。

圖3 方艙醫(yī)院醫(yī)療工作流程

2.4 合理的人員分工

一是實(shí)行分區(qū)負(fù)責(zé)制，將江漢方艙醫(yī)院分為4大病區(qū)，分設(shè)重癥病區(qū)和普通病區(qū)，各病區(qū)醫(yī)療工作安排和監(jiān)管由區(qū)長(zhǎng)負(fù)責(zé)，考慮到不同醫(yī)療隊(duì)醫(yī)務(wù)人員專業(yè)及診療水平，將各醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行組合分派到每個(gè)病區(qū)。二是實(shí)行24小時(shí)值班制，按照每50個(gè)床位安排1醫(yī)1護(hù)的原則，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷設(shè)置6小時(shí)一個(gè)班次，同時(shí)根據(jù)具體情況配置檢驗(yàn)、放射、藥劑等人員。

2.5 暢通的內(nèi)外溝通機(jī)制

戰(zhàn)時(shí)狀態(tài)下的方艙醫(yī)院對(duì)信息溝通的及時(shí)性有更高的要求，且為避免疫情進(jìn)一步擴(kuò)散，溝通以非面對(duì)面式為主。然而，傳統(tǒng)的醫(yī)院內(nèi)部電話溝通方式難以滿足多個(gè)部門(mén)同時(shí)溝通的要求，江漢方艙醫(yī)院創(chuàng)新性地將對(duì)講機(jī)應(yīng)用到溝通實(shí)踐中，并取得了良好的效果，極大地滿足了應(yīng)急狀態(tài)下的工作需要。

2.6 高效的后勤保障

一是安排專人負(fù)責(zé)應(yīng)急物資保障工作，以防護(hù)醫(yī)用物資為例，設(shè)置防護(hù)物資發(fā)放崗實(shí)行24小時(shí)輪班制，統(tǒng)計(jì)防護(hù)物資需求，定期清點(diǎn)防護(hù)物資庫(kù)存并上報(bào)協(xié)調(diào)。二是積極發(fā)揮社會(huì)力量和黨員作用，江漢方艙醫(yī)院內(nèi)成立了志愿者團(tuán)隊(duì)和醫(yī)患黨支部，在垃圾清掃、飲食發(fā)放等方面發(fā)揮了較好的作用。三是保障患者藥品隨時(shí)供應(yīng)，方艙醫(yī)院藥房負(fù)責(zé)病人醫(yī)囑的調(diào)配與發(fā)放，為保證用藥安全實(shí)行藥師網(wǎng)絡(luò)審核制度，將方艙的信息系統(tǒng)連入武漢協(xié)和醫(yī)院的信息系統(tǒng)中，由武漢協(xié)和醫(yī)院藥師對(duì)用藥醫(yī)囑進(jìn)行審核。

2.7 積極的心理防“疫”

方艙醫(yī)院收治的新冠肺炎患者大多是已經(jīng)確診且未在定點(diǎn)收治醫(yī)院接受治療的輕癥患者，加上收治患者人數(shù)較多、環(huán)境較為擁擠嘈雜，極易出現(xiàn)心理健康問(wèn)題。因此，做好患者心理危機(jī)干預(yù)不容忽視。江漢方艙醫(yī)院針對(duì)患者心理疏導(dǎo)工作制定了一系列措施：成立心理疏導(dǎo)組，全面負(fù)責(zé)患者心理疏導(dǎo)工作；開(kāi)設(shè)院內(nèi)廣播臺(tái)，廣播的內(nèi)容包括新冠肺炎相關(guān)知識(shí)以及一些保健知識(shí)。

3 討論

江漢方艙醫(yī)院作為武漢市首批開(kāi)放的新冠肺炎輕癥患者收治場(chǎng)所，累計(jì)治愈出院1327人，轉(zhuǎn)院521人，實(shí)現(xiàn)了患者“零病亡、零回頭”、醫(yī)護(hù)人員“零感染”。江漢方艙醫(yī)院的醫(yī)療管理經(jīng)驗(yàn)也為今后重特大突發(fā)公共衛(wèi)生事件等緊急狀態(tài)下建立的臨時(shí)性醫(yī)療平臺(tái)的管理提供了參考。

3.1建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期方艙醫(yī)院組織體系

方艙醫(yī)院多單位協(xié)同作戰(zhàn)的模式給其醫(yī)療管理帶來(lái)重大難題。同時(shí)，臨時(shí)籌建的方艙醫(yī)院面臨各項(xiàng)制度和工作流程亟待建立、不同省市和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員如何調(diào)配、后勤保障機(jī)制如何建立等一系列問(wèn)題。因此，首先必須要建立統(tǒng)一的行政指揮體系，負(fù)責(zé)制定方艙醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療管理制度，完善醫(yī)療工作流程，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)方艙醫(yī)院內(nèi)部各項(xiàng)工作及對(duì)外溝通聯(lián)絡(luò)工作[6-9]；其次，醫(yī)療工作實(shí)行病區(qū)區(qū)長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，建立住院總醫(yī)師、病區(qū)區(qū)長(zhǎng)、醫(yī)療組長(zhǎng)到管床醫(yī)生4級(jí)架構(gòu)；最后，合理調(diào)配醫(yī)護(hù)人員，根據(jù)不同醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員專業(yè)及診療水平，將各醫(yī)療隊(duì)進(jìn)行組合分派到各病區(qū)，承擔(dān)病區(qū)內(nèi)診療工作。

3.2 制定方艙醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理預(yù)案

方艙醫(yī)院作為具有可快速部署優(yōu)勢(shì)的大型模塊化機(jī)動(dòng)醫(yī)療裝備，在突發(fā)公共衛(wèi)生事件中發(fā)揮著重要的應(yīng)急救援作用。然而，新冠肺炎疫情防治過(guò)程暴露了目前方艙醫(yī)院管理制度不健全、應(yīng)急隊(duì)伍有限、物資儲(chǔ)備不足及短時(shí)間內(nèi)供應(yīng)不到位等問(wèn)題，因此，制定一套方艙醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急管理預(yù)案刻不容緩。預(yù)案包括方艙醫(yī)院行政指揮和應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，參與部門(mén)不同職責(zé)分工，醫(yī)療救治工作的規(guī)范操作程序，確診患者的收治、轉(zhuǎn)診、出院等標(biāo)準(zhǔn)化流程，應(yīng)急醫(yī)療人員的培訓(xùn)與調(diào)動(dòng)，物資儲(chǔ)備、運(yùn)輸及調(diào)配等內(nèi)容。

3.3 加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期方艙醫(yī)院的運(yùn)行保障工作

一是加強(qiáng)信息化建設(shè)工作。一方面要完善方艙醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)，依托接管醫(yī)院現(xiàn)有的信息系統(tǒng)和醫(yī)療資源，實(shí)現(xiàn)疾病信息第一時(shí)間上傳下達(dá)，同時(shí)滿足快速部署和實(shí)際工作需要[10]；另一方面完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件時(shí)期疾病預(yù)防溝通網(wǎng)絡(luò)，建設(shè)方艙醫(yī)院信息系統(tǒng)共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)與政府相關(guān)部門(mén)、社區(qū)機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)收治醫(yī)院等相關(guān)部門(mén)系統(tǒng)對(duì)接，實(shí)現(xiàn)患者基本信息和診療信息共享。二是完善方艙醫(yī)院后勤保障工作。武漢市作為新冠肺炎疫情重災(zāi)區(qū)，醫(yī)療物資短缺是疫情時(shí)期非常突出的問(wèn)題，加強(qiáng)后勤物資保障成為醫(yī)療管理工作的重中之重。方艙醫(yī)院作為臨時(shí)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，目前其防護(hù)物資仍需從其他醫(yī)院或政府儲(chǔ)備庫(kù)調(diào)配，缺少獨(dú)立完善的應(yīng)急物資儲(chǔ)備系統(tǒng)。因此，要建立方艙醫(yī)院應(yīng)急物資儲(chǔ)備系統(tǒng)，根據(jù)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急需要，科學(xué)制定醫(yī)療物資尤其是急救物品和設(shè)備集中儲(chǔ)備制度，保證突發(fā)情況下能夠隨時(shí)調(diào)用。