吳惠萍

上海市閔行區(qū)顓橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,上海，200231

腦卒中是我國常見的慢性病之一，患者從三級醫(yī)院治療后轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院或家里繼續(xù)康復(fù)治療?！?+1+1”組合簽約讓有需求并符合要求的腦卒中患者家庭與社區(qū)家庭醫(yī)生簽約，建立家庭病床，提供居家基本診療、康復(fù)與護(hù)理等服務(wù)，同時為其照護(hù)者提供家庭照護(hù)知識和技能的培訓(xùn)與咨詢[1]。本研究對“1+1+1”組合簽約后腦卒中患者的康復(fù)情況及家庭照護(hù)者的護(hù)理知識掌握情況等進(jìn)行調(diào)查，為本社區(qū)腦卒中患者管理和居家照護(hù)服務(wù)體系的發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

采用簡單隨機(jī)抽樣法，對2017年1-12月上海市某社區(qū)腦卒中患者200人的照護(hù)者進(jìn)行問卷調(diào)查，分為“1+1+1”組合簽約組和對照組，各100人,回收有效問卷200份，問卷有效率100%。所有病例均經(jīng)上級醫(yī)院確診為腦卒中，格拉斯哥昏迷評分法(Glasgow Coma Scale，GCS)評分>8分[2]，可以進(jìn)行正常的溝通和語言交流。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具。采用自制調(diào)查問卷進(jìn)行入戶調(diào)查，問卷分為5部分。①失能者及照護(hù)者基本資料(包括年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況、與患者關(guān)系、疾病史等)；②患者健康狀況，采用《生活自理能力評估表》Barthel指數(shù)評定量表[3]，該量表主要包括進(jìn)食、洗澡、穿衣、用廁、床椅轉(zhuǎn)移等10項(xiàng)日常生活活動，總分為100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活能力越強(qiáng)。③運(yùn)動功能，采用《運(yùn)動功能評定量表》(FM)進(jìn)行評估[4]，包括50個項(xiàng)目，采用Likert 3級評分法(0、1、2分)，總分100分，評分越低，肢體功能障礙越嚴(yán)重。④并發(fā)癥情況。⑤照護(hù)者的技能評估，10項(xiàng)基礎(chǔ)照護(hù)內(nèi)容，采用4級評分制，用1-4分別表示掌握、部分掌握、會一點(diǎn)、不會。由護(hù)士干預(yù)前及干預(yù)后3、6、9個月4次分別對兩組患者進(jìn)行評估。

1.2.2 干預(yù)方法。對照組享受社區(qū)提供的常規(guī)服務(wù)，本社區(qū)常年開設(shè)居家護(hù)理咨詢門診，高資歷護(hù)師輪流坐診，康復(fù)科醫(yī)師備班，每周半天為患者及照護(hù)者提供免費(fèi)咨詢服務(wù)。“1+1+1”組在對照組享受常規(guī)服務(wù)基礎(chǔ)上，家庭醫(yī)生與簽約病人直接對接，醫(yī)院組織對照護(hù)者進(jìn)行家庭照護(hù)基本知識和技能培訓(xùn)，每周1次，每次2小時，連續(xù)4次。醫(yī)院定期對患者健康狀況和照護(hù)者的知識掌握情況等進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定個性化康復(fù)計(jì)劃和照護(hù)指導(dǎo)方案。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用EpiData 3.1錄入數(shù)據(jù)，用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用構(gòu)成比表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用方差分析進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

“1+1+1”組重度失能者42人(42%)，中度失能者58人(58%)。其中，男42人、女58人，平均年齡(73.3±16.2)歲。對照組重度失能者43人(43%)，中度失能者57人(57%)。其中，男44人、女56人，平均年齡(74.2±18.4)歲，兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

2.2 干預(yù)后兩組患者FM及Barthel指數(shù)評分的比較

干預(yù)3、6、9個月后，“1+1+1”組患者的FM得分分別為(52.71±8.24)、(61.73±8.26)、(67.72±8.66)，Barthel指數(shù)評分分別為(59.18±7.72)、(68.22±8.33)、(79.86±9.14)，對照組FM得分分別為(45.19±8.32)、(48.48±8.36)、(58.77±8.52)，Barthel指數(shù)評分分別為(56.92±8.42)、(65.78±8.14)、(74.56±8.46)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

干預(yù)3個月和6個月后分別比較兩組患者的壓瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥的發(fā)病率，“1+1+1”組患者的發(fā)病率低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 干預(yù)后兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較 n(%)

2.4 兩組患者的家庭照護(hù)者知識掌握情況

干預(yù)前，兩組患者的家庭照顧者知識掌握情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。干預(yù)后3個月，“1+1+1”簽約組在安全用藥、安全防范、心理健康、健康生活、血壓血糖監(jiān)控、社會支持、資源利用、生命體征監(jiān)測、口腔護(hù)理、頭發(fā)護(hù)理、沐浴護(hù)理、飲食護(hù)理、更衣護(hù)理、移動護(hù)理的知識掌握情況均優(yōu)于對照前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生組合簽約提高了腦卒中患者的生活能力

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的全面康復(fù)醫(yī)療和家庭的全程照護(hù)可以有效促進(jìn)腦卒中患者的康復(fù)，提升患者的生活能力。“1+1+1”組合簽約讓腦卒中康復(fù)治療體系中的院內(nèi)康復(fù)計(jì)劃及家庭、社區(qū)康復(fù)計(jì)劃緊密銜接[5]，讓腦卒中患者自出院起，從社區(qū)至家庭均能得到由于雙向轉(zhuǎn)診以及區(qū)級聯(lián)動等制度帶來的連續(xù)、正規(guī)、專業(yè)及有效的康復(fù)醫(yī)療和護(hù)理指導(dǎo)[6]，大多數(shù)患者在醫(yī)務(wù)人員和家庭的照顧下可以遵醫(yī)囑用藥，及時復(fù)診，促進(jìn)患者日常生活能力恢復(fù)，重新回歸社會，回歸正常人的生活，實(shí)現(xiàn)腦卒中康復(fù)的最終目標(biāo)。

3.2 家庭醫(yī)生組合簽約改善了腦卒中患者的運(yùn)動功能

系統(tǒng)康復(fù)治療可顯著改善腦卒中恢復(fù)期幸存者的認(rèn)知功能、運(yùn)動功能。助理醫(yī)生上門評估患者病情[7]，并對家庭環(huán)境進(jìn)行評估，對危險因素實(shí)施干預(yù)，及時修改康復(fù)計(jì)劃，為患者提供一個安全、舒適的康復(fù)環(huán)境，讓存在功能障礙的腦卒中患者及其家屬能夠更好地掌握正確康復(fù)鍛煉的技巧和方法，促進(jìn)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復(fù)。

3.3 家庭醫(yī)生組合簽約降低了腦卒中患者并發(fā)癥的發(fā)生率

腦卒中并發(fā)癥發(fā)生的普遍性和必然性，增加患者身體及精神上的痛苦，增加患者家庭及社會的負(fù)擔(dān)，也增加治療成本?！?+1+1”家庭醫(yī)生簽約通過契約的形式為居民提供連續(xù)、協(xié)調(diào)、安全、有效且適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生和全程健康管理服務(wù)。讓居家照護(hù)者掌握腦卒中的護(hù)理程序，在醫(yī)護(hù)人員的幫助下提前考慮腦卒中易出現(xiàn)的并發(fā)癥，有針對性地采取相應(yīng)的護(hù)理措施，預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者的康復(fù)。通過個性化、系統(tǒng)化的護(hù)理干預(yù)，增強(qiáng)了患者及家屬對治愈疾病的信心，提高了患者及家屬對疾病知識的掌握程度，加快病情痊愈，減少或避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 家庭醫(yī)生組合簽約提升了腦卒中照護(hù)者的居家照顧能力

“1+1+1”組合簽約后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做實(shí)便捷用藥、預(yù)約轉(zhuǎn)診、健康管理等簽約服務(wù)[8]。以家庭醫(yī)生服務(wù)制為基礎(chǔ)，除了給腦卒中患者細(xì)心的康復(fù)治療外，更將其照護(hù)者也列為宣教重點(diǎn)。使得腦卒中患者的家庭照護(hù)質(zhì)量明顯提高，由原來簡單生活照顧變成在家庭醫(yī)生指導(dǎo)下的對腦卒中患者進(jìn)行居家醫(yī)療護(hù)理，將社區(qū)病房的部分功能轉(zhuǎn)入家庭。重度失能者除生活不能自理以外，常常伴有軀體疾病，需要日常生活照料與專業(yè)醫(yī)護(hù)服務(wù)相結(jié)合的方式。為此，對家庭照護(hù)者的培訓(xùn)重點(diǎn)分為生活照料、醫(yī)療保健、精神康復(fù)3部分，對有較強(qiáng)的護(hù)理需求及個性化護(hù)理服務(wù)需要的家庭，安排醫(yī)護(hù)人員入戶進(jìn)行一對一面授培訓(xùn)，照護(hù)者經(jīng)過訓(xùn)練甚至可以積極主動協(xié)助做好定時翻身拍背、肢體主動和被動運(yùn)動、防壓瘡及肢萎縮的按摩、語言功能康復(fù)訓(xùn)練、防便秘的腹部按摩、調(diào)整飲食等專業(yè)性較強(qiáng)的護(hù)理技能[9]，進(jìn)一步提高了重癥腦卒中患者居家照護(hù)的服務(wù) 質(zhì)量。

4 建議

4.1 加快社區(qū)腦卒中康復(fù)體系建設(shè)

社區(qū)腦卒中管理是一個長期、復(fù)雜、連續(xù)、動態(tài)的過程，需要社區(qū)醫(yī)生和家庭成員堅(jiān)持不懈的共同努力[10]。其中，腦卒中照顧者情感反應(yīng)、溝通、解決問題的能力影響著患者健康和功能康復(fù)，因此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)加強(qiáng)對腦卒中家庭照護(hù)者的關(guān)注，建立以家庭為單元的預(yù)防保健體系，積極開展社區(qū)延續(xù)性護(hù)理服務(wù)[11]。

4.2 加強(qiáng)對居家照護(hù)者的技能培訓(xùn)

社區(qū)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約，對于需要居家進(jìn)行繼續(xù)治療的患者，優(yōu)先安排建立家庭病床[12]。為了提高居家照護(hù)者的基本生活照料和日常護(hù)理能力，需制定腦卒中居家照護(hù)培訓(xùn)方案，內(nèi)容涵蓋：①護(hù)理技巧,如翻身技巧、導(dǎo)管護(hù)理、皮膚護(hù)理、床上洗頭和擦浴、排泄護(hù)理等。②康復(fù)基礎(chǔ)指導(dǎo),如體位及肢體的正確擺放、身體各個部位移動方法、輔助工具正確使用等。③健康生活方式，如飲食指導(dǎo)、安全用藥指導(dǎo)、血糖血壓的監(jiān)控指導(dǎo)等。④優(yōu)化居家環(huán)境，如家具物品合理擺放、居住房間光線適宜、衛(wèi)生間安裝扶手添坐椅等。