吳冠華 吳奇飛

華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，武漢，430030

隨著移植技術(shù)不斷完善，器官移植逐漸成為治療器官衰竭等疾病的有效手段。我國器官移植工作發(fā)展較快，截至2018年，中國器官捐獻數(shù)量、器官移植手術(shù)量位居世界第2位，捐獻志愿登記人數(shù)與2010年人數(shù)相比增長近1000倍[1]。但我國人口基數(shù)龐大，器官需求量大而供體緊缺，供需比僅為1：30左右，器官供給目前無法滿足受體需求[2]。盡管器官唯一的合法來源是器官捐獻，但近年來悔捐事件時有發(fā)生，不僅影響器官捐獻的正常進行，也多次引發(fā)社會熱議。因此，對悔捐行為進行規(guī)范實有必要。

學(xué)界目前對器官捐獻過程中悔捐行為及相關(guān)權(quán)利的討論不多。本文中遺體器官捐獻悔捐權(quán)是指對之前所做出的捐獻遺體器官的意思表示進行撤銷的權(quán)利[3]。具體而言，目前在我國器官捐獻流程中，分為自然人生前撤銷和其近親屬在其逝世后撤銷兩種情形，本文主要討論的是后者，即，是否應(yīng)對捐獻人之近親屬的悔捐行為在法律上進行規(guī)范；如果答案是肯定的，那么在實際捐獻流程中應(yīng)如何規(guī)范。為此，本文通過對器官移植法律文本、操作流程等進行梳理，探討悔捐權(quán)存在的法律基礎(chǔ)，并提出規(guī)制對策，以供立法參考。

1 悔捐權(quán)現(xiàn)狀分析

1.1 悔捐權(quán)立法現(xiàn)狀

為更好地梳理悔捐權(quán)在現(xiàn)行遺體器官捐獻法律體系中的規(guī)定現(xiàn)狀，表1梳理了我國中央及地方的相關(guān)法律規(guī)范。從現(xiàn)行有效法律文件的數(shù)量上來看，目前各級政府共出臺人體器官移植相關(guān)法規(guī)共計15部，其中國家級行政法規(guī)1部、省級地方行政法規(guī)10部、市級地方行政法規(guī)4部。從頒布時間上來看，在2007年國務(wù)院頒布《人體器官移植條例》之前，已有2部地方法規(guī)出臺，其中最早的《上海市遺體捐獻條例》頒布于2001年，充分說明各級政府對器官捐獻立法工作的重視程度較高，相關(guān)立法工作開展較早，且不斷改進。

從法律條文表述來看，各法律文件對捐獻原則、捐獻主體、捐獻權(quán)利、捐獻撤銷權(quán)等均有明確規(guī)定。從表1可知，在中央及部分地方的行政法規(guī)中已明確指出“捐獻人的捐獻意愿應(yīng)當受到保護”，其中山東、福建、江西等地在相關(guān)法律文件中特別提出“近親屬應(yīng)當尊重捐獻人的捐獻意愿”，江西省更是進一步明確表示“任何組織或者個人不得改變捐獻人生前的捐獻意愿”。換言之，相關(guān)法律文件已經(jīng)規(guī)定了捐獻人的捐獻意愿優(yōu)先于近親屬，在捐獻人明確表示愿意捐獻的情形下其近親屬不得悔捐。但上述法律文件并未對悔捐權(quán)、悔捐的具體操作程序及相關(guān)法律責任做出規(guī)定。另外，各地的立法實踐在捐獻權(quán)利與捐獻意愿保護方面仍有差別，如云南省在《云南省人體器官捐獻條例》中明確規(guī)定器官捐獻必須取得近親屬同意，否則醫(yī)療機構(gòu)不得開展器官摘取工作，這可能與云南省少數(shù)民族居民數(shù)量較大有關(guān)。

1.2 相關(guān)器官捐獻操作流程

根據(jù)《中國心臟死亡器官捐獻工作指南(第2版)》(以下簡稱《指南》)、《中國人體器官捐獻志愿登記管理辦法(試行)》(以下簡稱《辦法》)、《中國公民逝世后器官捐獻流程和規(guī)范(2019版)》(以下簡稱《規(guī)范》)等文件梳理器官捐獻工作流程，并按照捐獻狀態(tài)進行分類，可將器官捐獻操作流程分為捐獻志愿階段、捐獻實施階段與移植階段?！吨改稀分忻鞔_指出，在勸捐工作中“如果家屬中有一方反對器官捐獻，即使?jié)撛诰璜I人生前有捐獻意愿，也不應(yīng)進行器官捐獻”。《辦法》在附件《中國人體器官捐獻志愿登記表》上設(shè)置“是否征得家人同意”的選項并需填寫至少一名家屬的信息，在報名須知部分也明確要求捐獻人只有在告知家屬并征得同意后方可捐獻。由此可見，操作流程中并未遵循相關(guān)法規(guī)中的要求，而是認定捐獻人之近親屬的捐獻意愿優(yōu)先于捐獻人，并且也未對行使悔捐權(quán)的操作程序作出規(guī)定。

表1 我國遺體器官捐獻相關(guān)法律條文梳理

1.3 悔捐權(quán)立法意義

捐獻人及其近親屬不當行使悔捐權(quán)很可能損害他人的生命健康權(quán)與財產(chǎn)權(quán)?；颊邔ι媾c健康的渴望驅(qū)動器官需求量持續(xù)上升，因此更應(yīng)明確認識到悔捐問題的嚴重性。如何在保護捐獻人權(quán)益的前提下平衡器官受體對生命健康的期待利益，如何規(guī)范悔捐行為并解決捐獻人及其近親屬悔捐的相關(guān)法律責任認定，這些問題在學(xué)術(shù)研究和司法實踐中都具有重要意義。

1.3.1 悔捐相關(guān)法律規(guī)定缺位，權(quán)利行使主體與操作程序不明。從器官捐獻立法實踐與操作流程規(guī)范來看，現(xiàn)行法律并未對遺體器官捐獻悔捐權(quán)做出詳細規(guī)定，僅對捐獻人在生前如何撤銷捐獻意愿做出程序規(guī)定。具體來看，主要問題是缺乏權(quán)利行使主體和操作程序的法律規(guī)定。在器官捐獻的實際操作中，不論是捐獻人本人生前同意或是近親屬同意的形式下，悔捐權(quán)行使主體實際上都是捐獻人近親屬[4]。此外，不論是捐獻志愿階段或是捐獻實施階段，都可能出現(xiàn)悔捐，比如器官即將轉(zhuǎn)運時捐獻方要求拿回器官或者阻礙器官正常轉(zhuǎn)運，比如捐獻人近親屬中某位權(quán)威人物要求撤銷捐獻人自愿捐獻的意思表示等，此類現(xiàn)象的出現(xiàn)正是由相關(guān)法律文件及操作指南中對悔捐權(quán)的操作程序及責任認定缺失造成的[5]。

1.3.2 器官獲取及轉(zhuǎn)運時間有限，不當行使悔捐權(quán)會導(dǎo)致嚴重損害后果。按照《辦法》等規(guī)定，器官捐獻人按照心-腦雙死亡標準進行死亡認定并執(zhí)行捐獻程序，即在供體心臟死亡后方可進行器官摘取工作。從醫(yī)學(xué)角度來看，器官獲取小組摘取器官的時間非常有限，可捐獻器官中最長的熱缺血時限也只有60分鐘。不僅如此，器官摘取后冷保存時限也存在限制，如心臟在離體后保存時限僅6至8小時，從而導(dǎo)致器官轉(zhuǎn)運時間緊張，尤其是在捐獻人和供體處于不同地域時，經(jīng)常需要民航等交通部門的配合才能成功轉(zhuǎn)運。此外，在器官捐獻的操作流程當中，器官受體在移植前需要付出器官獲取、保存和轉(zhuǎn)運的費用，包括摘取人體器官所產(chǎn)生的藥費、檢驗費、醫(yī)用耗材費。因此，若不規(guī)范悔捐權(quán)的行使主體與程序，不僅可能導(dǎo)致器官質(zhì)量下降或是浪費器官，甚至?xí)?dǎo)致器官受體生命健康權(quán)和財產(chǎn)權(quán)均受到損害。

2 理論分析

2.1 悔捐權(quán)的合法性基礎(chǔ)

器官捐獻目前作為世界上大多數(shù)國家規(guī)定的器官獲取的唯一合法來源，一般是基于平等、有效的器官捐贈協(xié)議，但我國現(xiàn)行法律中并未對器官捐贈協(xié)議的法律性質(zhì)做出規(guī)定，這就導(dǎo)致出現(xiàn)相關(guān)糾紛時沒有成文法作為參照[6]。從法律關(guān)系構(gòu)成要件來看，學(xué)界一般認為器官捐贈協(xié)議調(diào)整的應(yīng)當是平等主體之間的民事法律關(guān)系，而基于民法中有關(guān)身體權(quán)的規(guī)定和意思自治原則，捐獻人有權(quán)行使悔捐權(quán)。

身體權(quán)即自然人保持身體組織完整并支配其肢體、器官和其他身體組織的權(quán)利，其所保護的是身體組織的完整性及身體各部分的支配權(quán)。遺體器官的捐獻是自然人在符合法律規(guī)范和公序良俗原則的前提下行使身體權(quán)的方式。因此，捐獻人在器官尚未被摘取之前，有權(quán)對自己的身體各部分基于自己的意愿做出相應(yīng)支配的行為。

意思自治原則認為民事主體有自由地基于其意志去進行民事活動的權(quán)利。器官捐獻行為只要是基于捐獻人的真實意思表示，就應(yīng)當允許其行使悔捐權(quán)。世界上不同國家對器官捐獻的立法中，無論是大陸法系或是英美法系，都將器官捐獻的自愿捐獻原則或知情同意原則作為其基本原則[7]。我國《人體器官移植條例》第七條第一款明確規(guī)定“人體器官捐獻應(yīng)當遵循自愿、無償?shù)脑瓌t”。因此，直至捐獻者生命的最后一刻，均可允許其撤銷已做出的捐獻意愿，尊重其悔捐的權(quán)利。

2.2 限制悔捐權(quán)的法理分析

意思自治原則所保障的權(quán)利不是絕對的，應(yīng)當由誠實信用、公序良俗等原則來制約。誠實信用原則要求處于法律上特殊聯(lián)系的民事主體應(yīng)忠誠、守信，做到謹慎維護對方的利益、滿足對方的正當期待，給對方提供必要的信息，應(yīng)當以善意方式行使權(quán)利；公序良俗原則指的是民事主體應(yīng)當遵循公共秩序和善良風俗，其中善良風俗一般認為是為社會所尊重的起碼的倫理要求。

具體到捐獻和移植的情境中來，在捐獻尚處于捐獻意愿階段時，捐獻人行使悔捐權(quán)并不會造成任何影響。但在捐獻實施階段，器官已經(jīng)完成分配，捐獻意愿已經(jīng)事實上變成了捐獻的承諾，此時捐獻人之近親屬行使悔捐權(quán)實際上會造成受體的經(jīng)濟損失，并可能危害到受體的生命健康。因此，若不對捐獻實施階段的悔捐程序及悔捐權(quán)法律責任進行規(guī)范，允許近親屬不受約束地行使悔捐權(quán)，則顯然違背了誠實信用原則中善意行使權(quán)利并謹慎維護對方利益和正當期待的要求。

捐獻的器官分配到特定的受體之后，捐獻人與捐獻受體實際上存在著合同關(guān)系，因為此時雙方已就“捐獻人捐獻器官給受體”這一內(nèi)容達成一致。一方面，我們應(yīng)重視對受體權(quán)利的保護，通過法律確認其享有依法要求賠償?shù)臋?quán)利[8]；另一方面，雖然受體事實上存在著找不到下一個供體的風險，由此可能遭受嚴重損失，但我們也不能將這一風險轉(zhuǎn)嫁給捐獻人及其近親屬，對其處罰過重。

2.3 悔捐權(quán)限制的制度框架

2.3.1 限制悔捐權(quán)行使主體。器官在脫離人體后具有社會價值，但卻不屬于一般意義上的物或財產(chǎn)，不能被繼承，且死者捐獻出器官用于挽救他人生命屬于善良風俗，并不與民法意義上死者人格權(quán)益保護相沖突，近親屬也不得以上述原因來作為有權(quán)行使悔捐權(quán)的辯護。因此，在主體上可做出如下限制：①在捐獻人生前有明確捐獻意愿且有書面證據(jù)的情況下，捐獻權(quán)與悔捐權(quán)只屬于捐獻人本身，其近親屬享有知情的權(quán)利，但不應(yīng)代為行使悔捐權(quán)；②捐獻人生前并無相反意思表示，其近親屬同意捐獻器官的情況下，其近親屬可以作為行使悔捐權(quán)的主體，但需在滿足一定條件的前提下，合理合法地行使悔捐權(quán)。

2.3.2 限制悔捐權(quán)的操作程序。從捐獻流程來看，在捐獻志愿階段捐獻人只要符合程序即可撤銷捐獻意愿，并不會造成任何損害后果。而在捐獻實施階段，因為器官可供獲取時間有限，而且捐贈協(xié)議對雙方權(quán)利義務(wù)有所約束，每一環(huán)節(jié)都應(yīng)對悔捐權(quán)的行使進行規(guī)范。

在器官捐獻實施階段：①捐獻人達到待捐狀態(tài)(即患者已腦死亡或無法避免心臟死亡的發(fā)生)，但在器官摘取手術(shù)前，雖然捐獻人事實上已經(jīng)無法做出悔捐的行為，但是其近親屬若可以出具相關(guān)書面證明如遺囑等法律文書，證明捐獻人生前已經(jīng)行使其悔捐權(quán)，則無需承擔相應(yīng)責任；②在器官摘取手術(shù)進行后，醫(yī)學(xué)評估及供體分配完成前，無論捐獻人生前是否表達過悔捐的意愿，不應(yīng)允許其近親屬再行使悔捐權(quán)，若因捐獻人近親屬得原因，導(dǎo)致器官獲取手術(shù)失敗，應(yīng)當由其承擔器官獲取手術(shù)的所有費用；③在醫(yī)學(xué)評估完成后，即對捐獻人器官進行綜合質(zhì)量評價后，該器官會立即在“人體器官移植與共享系統(tǒng)”中進行匹配，匹配成功后捐獻人的器官會分配到了相應(yīng)的受體，此時捐獻人與受體之間形成的是一種特殊的合同關(guān)系，捐獻人近親屬的悔捐應(yīng)當賠償受體所支出的包括器官摘取、轉(zhuǎn)運的費用，同時基于誠實信用原則與合同關(guān)系的要求，還應(yīng)適當賠償受體方信賴利益的損失。

3 建議

捐獻人悔捐權(quán)的行使需要從主體和程序兩方面來限制，但由于我國組織、器官等捐獻與移植的現(xiàn)狀是供需失衡、器官資源匱乏，器官捐獻的激勵體系仍需完善，因此對悔捐權(quán)的規(guī)范與限制應(yīng)充分考慮到潛在捐獻人的積極性。政府應(yīng)在完善器官捐獻激勵機制、保護捐獻人積極性的前提下，從法律上對悔捐權(quán)進行必要的限制，以合理的形式來規(guī)范悔捐權(quán)的行使，從而有效地減少悔捐現(xiàn)象的發(fā)生，如此方可真正促進我國器官捐獻事業(yè)的良性發(fā)展[3]。因此，以完善的器官捐獻激勵體系為前提，以立法為保障，以完善知情同意工作為核心，發(fā)揮紅十字會、中華骨髓庫、人體器官移植管理中心等主體的引導(dǎo)作用，才能合理有效地規(guī)制悔捐權(quán)的行使。

3.1 完善器官捐獻激勵體系，加強器官捐獻知識的科普宣傳

捐獻自身的細胞、組織和器官是一種社會公益行為，而完善有效的捐獻激勵體系，既能加大對器官捐獻行為的認同與鼓勵，又能大力引導(dǎo)器官捐獻這一善良風俗。無論是國內(nèi)還是國外，近親屬在捐獻人過程中對捐獻人的影響很大，我國 “身體發(fā)膚，受之父母”、“落葉歸根”等傳統(tǒng)思想成為器官捐獻的阻礙[9, 10]。而建立完善的器官捐獻激勵體系有助于消除近親屬的這些顧慮，特別是精神上的緬懷與紀念方式，如為捐獻人立碑造林等，能引導(dǎo)民眾形成合理的生死觀，從而為在法律上對悔捐權(quán)進行限制打下基礎(chǔ)。必要的精神鼓勵將有助于提高大眾對器官捐獻的了解、認可，并最終付諸實踐，積極加入到器官捐獻的隊伍中來。

在激勵體系的建設(shè)中，應(yīng)當物質(zhì)激勵與精神激勵并重。一方面，給予捐獻人適當?shù)奈镔|(zhì)激勵，包括喪葬費補償、醫(yī)療費用減免等，但需將費用控制在合理的范圍內(nèi)，不得超過本地一般的喪葬費標準，以此來避免“購買”的嫌疑。另一方面，以精神激勵作為激勵體系的主要內(nèi)容，包括設(shè)置英雄碑、紀念林等，并召開公開表彰會，以擴大宣傳效果，對器官捐獻行為進行激勵。

目前骨髓捐獻中一些人或其家庭成員認為“捐獻存在很大風險與副作用，影響身體健康和今后的生活”而悔捐，其實器官捐獻中也存在不少因為相關(guān)知識缺乏而導(dǎo)致毀捐的例子[11]。由此可以看出對器官捐獻相關(guān)知識的全面了解是民眾合理看待器官捐獻行為的基礎(chǔ)，加強相關(guān)知識的科普與宣傳，才能從根源上杜絕不當悔捐行為的出現(xiàn)，其實器官捐獻中也存在不少因為相關(guān)知識缺乏而導(dǎo)致悔捐的例子。

3.2 修訂相關(guān)法律，完善法律體系

從法律上對悔捐權(quán)進行限制，最基本的就是要做到“有法可依”。在現(xiàn)行法律法規(guī)中，首先要承認悔捐權(quán)的存在，這是限制其濫用的基礎(chǔ)。其次，當前不應(yīng)以法律禁止性規(guī)定的形式來限制悔捐權(quán)。有學(xué)者認為，在遺體捐獻中可以考慮以強制交付的方式來保護受體權(quán)益[12]。但強制交付或禁止悔捐等規(guī)定會影響捐獻人的捐獻積極性，規(guī)范悔捐權(quán)的主體與程序是為了器官捐獻與移植的良性發(fā)展，以更好地體現(xiàn)其公益性目的，所以不應(yīng)通過強制性或者禁止性法律規(guī)定的方式來規(guī)范這一權(quán)利。法律所做的是從權(quán)利行使的主體和程序兩方面明確捐獻和移植中悔捐行為發(fā)生后責任的歸屬。因此，主管部門應(yīng)當完善器官捐獻協(xié)議文本等法律文書，明確悔捐行為相關(guān)法律責任歸屬，以便引起捐獻人及其近親屬重視。

3.3 落實并完善知情同意工作

對悔捐權(quán)進行合理限制，需要從知情同意工作的落實出發(fā)。當前我國在器官捐獻過程中，器官捐獻知情權(quán)的保障工作做得尚不到位，特別是不夠重視近親屬的知情同意工作。

3.3.1 將遺體器官移植中近親屬的知情確認工作提前。對于遺體器官捐獻人，應(yīng)在捐獻人表達自己的捐獻意愿、器官移植管理中心完成捐獻意愿登記之后立即采取郵件或者電話等方式予以主動確認，需向捐獻人說明需要將捐獻的意愿告知其近親屬，并主動與捐獻登記者的所有近親屬包括配偶、父母、子女等取得聯(lián)系，告知其捐獻人的捐獻意愿，以此來避免捐獻人在達到器官捐獻潛在狀態(tài)之后近親屬才獲知捐獻人生前有捐獻意愿的情況，使得近親屬有充分的時間來確認并認可捐獻人的捐獻意愿，避免因近親屬與捐獻人意愿不一致而造成的悔捐。

3.3.2 知情同意書中應(yīng)當寫明如何行使悔捐權(quán)及相關(guān)責任后果。這樣可以使捐獻人在簽署前就做好充分的思想準備，保證捐獻人的決定是自愿且慎重的，以防止捐獻人或其近親屬不當悔捐。

3.3.3 捐獻人的主管醫(yī)師有責任確認捐獻方對捐獻相關(guān)知識的了解程度。器官捐獻人的主管醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)與潛在捐獻人及其近親屬的接觸是最多的，比器官捐獻協(xié)調(diào)員更了解捐獻人情況；在捐獻知識科普方面醫(yī)療機構(gòu)也更有優(yōu)勢。但目前的實際情況是有些醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)生因害怕引起糾紛甚至?xí)衿洳灰璜I，不僅沒有起到應(yīng)有的宣傳與說明作用，反而可能會阻礙正常捐獻的進行[13]。因此，醫(yī)療機構(gòu)可以采取折衷的辦法，不直接與醫(yī)院的患者及其近親屬談及捐獻的事宜，但可以以宣傳資料卡冊的形式將捐獻流程、捐獻意義等統(tǒng)一告知每一個患者，讓其自行學(xué)習(xí)閱讀，避免因?qū)璜I知識的了解不足而出現(xiàn)悔捐的情況。

4 結(jié)論

中國器官移植工作發(fā)展迅速，器官移植越來越成為常規(guī)化的技術(shù)手段。而器官捐獻作為唯一的器官合法來源，也應(yīng)更加法制化、規(guī)范化才能滿足人民日益增長的健康需求。針對當前器官捐獻過程中的悔捐現(xiàn)象，目前我國《人體器官移植條例》等法律文件中并未明確其操作程序及責任認定，而由于醫(yī)療技術(shù)的限制，可供器官獲取的時長是十分有限的。因此，對悔捐權(quán)作出規(guī)定和限制有很強的現(xiàn)實意義，既能提高器官捐獻成功率，也能更好地保護器官捐獻受體的合法權(quán)益。結(jié)合本文的結(jié)論，我們可以認為，對器官捐獻激勵體系、科普宣傳體系的完善，及時修訂相關(guān)法律法規(guī)，規(guī)范悔捐權(quán)的行使，并重點落實知情同意工作，能夠合理有效地解決不當悔捐問題，促進器官捐獻事業(yè)的進步與發(fā)展。