候貴林 高紅霞，2 韓 丹

1華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院，武漢，4300302湖北省人文社科重點研究基地——農(nóng)村健康服務研究中心，武漢，430030

新型冠狀病毒疫情來勢洶洶，發(fā)展迅猛，全國自上而下聯(lián)合各方力量投入戰(zhàn)疫。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)作為衛(wèi)生健康服務體系的網(wǎng)底，對于做好新冠肺炎疫情的社區(qū)防控和關(guān)口前移具有重要基礎作用。鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民的“健康守門人”，國家政策明確指出鄉(xiāng)村醫(yī)生“需要協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)落實重大公共衛(wèi)生服務項目，按規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录?，處置突發(fā)公共衛(wèi)生事件等”。本次疫情中，鄉(xiāng)村醫(yī)生在實行人員排查、體溫監(jiān)測、宣傳教育等方面做了大量工作，在占全國人口數(shù)量 40.42%的農(nóng)村人口的疫情防控中發(fā)揮了關(guān)鍵作用。

本文以鄉(xiāng)村醫(yī)生為研究對象，重點探討其在農(nóng)村疫情防控中的功能發(fā)揮和工作開展中出現(xiàn)的問題，并在此基礎上提出相應的建議，完善鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生應急體系。

1 研究方法

本研究以芬克的危機生命周期四階段模型為分析框架[1]，即分別從疫情征兆期、發(fā)作期、延續(xù)期和痊愈期四個階段展開分析。從理論角度分析鄉(xiāng)村醫(yī)生在此次疫情防控中的理想作用狀態(tài)。同時利用NVivo 11軟件進行文本質(zhì)性研究[2]，在百度搜索引擎以及《村醫(yī)之家》、《基層醫(yī)師公社》等微信公眾號上檢索在2019年12月1日-2020年4月1日期間發(fā)布的，與“鄉(xiāng)村醫(yī)生疫情防控”主題相關(guān)新聞報道和文章。通過控制新聞報道的來源渠道以及研究者的檢閱，剔除了虛假及不客觀的新聞報道，最后納入53篇文檔作為分析資料。

然后，將分析資料導入NVivo 11軟件，對每份文本中反映鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情防控中的功能發(fā)揮和問題的段落或句子進行逐一編碼和設計節(jié)點，生成子節(jié)點，并區(qū)分判斷子節(jié)點所反映的危機階段；再對一些意義相近的子節(jié)點進行合并和重組，最終產(chǎn)生疫情各階段“功能發(fā)揮”和“問題”兩個樹狀節(jié)點，用來分析鄉(xiāng)村醫(yī)生在此次疫情中的實際作用和問題所在。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生在危機四階段中被賦予的期望作用狀態(tài)

鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村居民的“健康守門人”，《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等文件中明確規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生處理傳染病、突發(fā)公共衛(wèi)生事件的職責。為了有效地應對和處理危機，在突發(fā)公共衛(wèi)生疫情的各個階段，從危機征兆期開始一直到痊愈期，鄉(xiāng)村醫(yī)生需要依據(jù)職責規(guī)定，盡快進入角色狀態(tài)。但這僅為理論化、制度化的期望狀態(tài)，事實上，由于此次疫情發(fā)生的跳躍性特征，鄉(xiāng)村醫(yī)生的期望狀態(tài)并未得以全部落實。同時，危機四階段是一個由前至后的演變過程，鄉(xiāng)村醫(yī)生在征兆期開始的表現(xiàn)，直接決定著疫情發(fā)作期的工作狀態(tài)與實際作用。

2.1 危機征兆期：鄉(xiāng)村醫(yī)生如何做好防疫的充足準備

根據(jù)新型冠狀病毒肺炎發(fā)展歷程，征兆期為冠狀病毒僅發(fā)生在湖北省武漢市，在其他區(qū)域未出現(xiàn)新型冠狀病毒的傳播的時期。在突發(fā)公共衛(wèi)生疫情的征兆期，如果疫情應對工作充分，可以有效控制疫情或降低疫情防控的難度[3]。此時鄉(xiāng)村醫(yī)生的疫情防控工作需要內(nèi)外結(jié)合。對內(nèi)指提高村醫(yī)的防范意識，學習應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的相關(guān)知識，如本次傳染病的傳染途徑、防控手段等內(nèi)容，以及疫情信息的監(jiān)測、上報等管理技能，甚至可以通過危機演練等方式，提升對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應變處理能力。對外鄉(xiāng)村醫(yī)需要盡早向管轄區(qū)域內(nèi)的居民進行疫情防控的健康教育和宣傳工作，提高居民的防范意識。

2.2 危機發(fā)作期：鄉(xiāng)村醫(yī)生需要發(fā)揮網(wǎng)底守護功能

當新型冠狀病毒被證實具有人傳人的風險，并在全國范圍內(nèi)出現(xiàn)確診病例，各地相應啟動公共衛(wèi)生事件的一級響應時，進入危機的發(fā)作期。此階段疫情突然暴發(fā)，而且演變迅速。農(nóng)村作為疫情防控的薄弱環(huán)節(jié)，工作開展面臨很大的困難[3]。1月26日，《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》中指出，村衛(wèi)生室與社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一樣，在疫情防控中要發(fā)揮網(wǎng)底作用。

2.3 危機延續(xù)期：鄉(xiāng)村醫(yī)生仍需堅守防控崗位但需謹防懈怠或防控過度

延續(xù)期為國內(nèi)的疫情基本上得到有效控制，新增確診病例不斷下降，部分地區(qū)已經(jīng)將公共衛(wèi)生事件響應等級由一級調(diào)整為二級或三級的時期。此時舉國抗疫的曙光初現(xiàn)，農(nóng)村的疫情防控的工作負擔減輕，防控的難度也相應降低。此階段的主要任務是根據(jù)當?shù)氐娘L險程度，采取不同強度的應急措施，并盡快恢復村衛(wèi)生室的基本診療服務和公共衛(wèi)生服務。雖然疫情已得到初步控制，但沒有徹底清除，仍存在被感染的風險。

2.4 危機痊愈期：鄉(xiāng)村醫(yī)生應提升危機防范意識和應對能力

當疫情的負面影響在全國范圍內(nèi)消除，居民的日常生活秩序全面恢復時就將迎來本次疫情的痊愈期。此次疫情的征兆期及發(fā)作期暴露出鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系投入建設的問題[4]，在災情過后需要通過系統(tǒng)恢復來達到原有甚至高于原有的水平[5]，因此在痊愈期將迎來鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設高峰期。鄉(xiāng)村醫(yī)生在公共衛(wèi)生體系、甚至在整個農(nóng)村三級健康網(wǎng)絡中的作用將再次被提升。鄉(xiāng)村醫(yī)生需要把常規(guī)的公共衛(wèi)生服務做實做細，廣泛開展健康宣傳和健康教育，提升農(nóng)村居民的健康素養(yǎng)。從思想和能力兩方面出擊，補齊鄉(xiāng)村醫(yī)生在鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系中暴露的問題。

3 鄉(xiāng)村醫(yī)生在新冠肺炎疫情防控四階段中的實際功能發(fā)揮情況與問題

此部分通過將互聯(lián)網(wǎng)檢索到的新聞和文章，利用NVivo 11軟件進行編碼和歸納，最后總結(jié)出鄉(xiāng)村醫(yī)生在征兆期、發(fā)作期及延續(xù)期的功能發(fā)揮情況和存在的問題，由于痊愈期還未來臨，所以在該階段鄉(xiāng)村醫(yī)生的功能發(fā)揮和存在的問題未在質(zhì)性研究結(jié)果中體現(xiàn)。

3.1 征兆期：鄉(xiāng)村醫(yī)生功能缺位對疫情防控帶來的負面影響

在本次新型肺炎發(fā)展中，全國范圍內(nèi)疫情信息披露的滯后性使作為最基層的醫(yī)務人員的鄉(xiāng)村醫(yī)生處于疫情信息的末端。從表1的文本質(zhì)性研究結(jié)果可知，村醫(yī)隊伍在征兆期的工作開展中角色失靈，這直接影響著發(fā)作期的疫情防控工作開展的質(zhì)量、效率和風險。

從表1的樹狀節(jié)點“問題”結(jié)果，我們發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生在征兆期的角色失靈主要是由于以下問題所導致。農(nóng)村基層接收疫情信息緩慢，有的地區(qū)雖然突發(fā)事件的應急預案，但是應急預案的實操性和時效性都較為滯后，再加上平時農(nóng)村基層很少進行有關(guān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急演練和培訓，導致村醫(yī)直接面對發(fā)作期的疫情工作時出現(xiàn)應對不暇的場面。同時，上次非典疫情距今已17年，長期平穩(wěn)的環(huán)境逐漸弱化鄉(xiāng)村醫(yī)生的危機意識。村醫(yī)盡管承擔著突發(fā)傳染病和公共衛(wèi)生事件的職責，但是在日常工作開展中由于基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生任務繁重，有關(guān)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件防治的健康宣傳與教育功能發(fā)揮不夠。甚至村醫(yī)自身的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對的技能也存在滯后與不足。

3.2 危機發(fā)作期：鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)揮網(wǎng)底守護功能情況及暴露的問題

3.2.1 該階段鄉(xiāng)村醫(yī)生功能發(fā)揮情況。鄉(xiāng)村醫(yī)生在地方黨委政府、衛(wèi)生健康行政部門的統(tǒng)一領(lǐng)導下，配合村委會做好社區(qū)防控工作，及早發(fā)現(xiàn)和報告病例，協(xié)助管理密切接觸者和來自疫情發(fā)生地區(qū)人員，有效遏制疫情擴散和蔓延。

從文本的質(zhì)性分析結(jié)果(表2)可知，鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情發(fā)作期所承擔的職責為：疫情的健康教育和宣傳、重點人群的健康監(jiān)測、環(huán)境衛(wèi)生治理和自我防護、協(xié)助排查疫區(qū)返鄉(xiāng)人員、日常門診的預檢分診和轉(zhuǎn)診、協(xié)助關(guān)卡的監(jiān)測工作和其他便民服務等。由參考點數(shù)目可知，前三項內(nèi)容是鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情發(fā)作期的主要工作內(nèi)容。首先是疫情的健康教育和宣傳，村醫(yī)以上門入戶或網(wǎng)絡形式宣講疫情防控基本常識、發(fā)放宣傳資料，及時解答村民的疑惑，疏導村民恐慌心理。其次，重點人群的健康監(jiān)測。村醫(yī)協(xié)助追蹤和管理確診病例和疑似病例的密切接觸者，配合上級疾病預防控制機構(gòu)規(guī)范開展病例流行病學調(diào)查，協(xié)助落實密切接觸者居家醫(yī)學觀察措施，做好健康指導服務。堅持做到早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離和早治療，為疫情的防控打下堅實的基礎。再次，鄉(xiāng)村醫(yī)生還負責村衛(wèi)生室及周邊的環(huán)境的消毒工作，并按照醫(yī)務人員分級防護標準和相關(guān)技術(shù)規(guī)范做好個人防護，嚴防基層醫(yī)護人員感染事件發(fā)生。同時，鄉(xiāng)村醫(yī)生在協(xié)助排查疫區(qū)返鄉(xiāng)人員、關(guān)卡的監(jiān)測以及疫情期間的上門送藥服務和慢病管理服務方面也發(fā)揮了一定的作用，有條件的村衛(wèi)生室還實行了門診的預檢分診和轉(zhuǎn)診，為基層的疫情防控做出了突出的貢獻。

3.2.2 該階段暴露出的問題。 在疫情的發(fā)作期，鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情防控暴露出較多問題，從質(zhì)性研究結(jié)果可以看出體現(xiàn)在以下幾個方面(表2)。

首先，從參考點數(shù)目來看，最突出的問題是基層及鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情防控中的防護物資不足。由于各地未建立完善的應急物資儲備體系，基層的防控物資短缺問題突出，鄉(xiāng)村醫(yī)生仿佛“裸奔在疫情防控的一線”。在疫情最嚴重的時期，鄉(xiāng)村醫(yī)生大多只穿著日常工作服，戴著普通一次性醫(yī)用口罩，直接與重點人群肢體接觸，增加了交叉感染的風險。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情征兆期的功能發(fā)揮情況及其存在的問題

表2 鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情發(fā)作期的功能發(fā)揮情況及其存在的問題

其次，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作負擔重，效率較低的問題凸顯。在本次疫情中，廣大的鄉(xiāng)村醫(yī)生群體，在接到上級的工作通知后，每天按照相關(guān)的規(guī)定，往返奔波于重點人群的家中監(jiān)測體溫和詢問健康狀況，為農(nóng)村地區(qū)尤其是邊遠的貧困地區(qū)的疫情排查和監(jiān)測做出了巨大貢獻。同時，基層疫情防控中為了方便上級檢查，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作中需要填報很多材料。再加上鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作開展多采用傳統(tǒng)模式，未充分運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為工作提供便利。這些無形中增加了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量，有報道稱有鄉(xiāng)村醫(yī)生因為太過勞累最終倒在了疫情防控的一線。

然后，工作開展中鄉(xiāng)村醫(yī)生的公共衛(wèi)生服務能力受到考驗，其參考點數(shù)目居第三位。由于在鄉(xiāng)村醫(yī)生的傳統(tǒng)培養(yǎng)和培訓中，重點關(guān)注的是基本診療服務的培訓，基本公共衛(wèi)生服務的培訓只是以灌輸知識的方式傳遞給鄉(xiāng)村醫(yī)生，尤其是有關(guān)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的培養(yǎng)缺乏實際的技能演練和操作[6]。鄉(xiāng)村醫(yī)生在開展工作時存在能力不足、傳染病報告和處理的法律意識不強等問題。

最后，基層疫情防控中部門分工不明確，鄉(xiāng)村醫(yī)生職責不清也是一個問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情防控中，發(fā)揮著“毛細血管”的作用[4]，職責和任務越具體越明確，工作就越容易開展，“毛細血管”的匯聚力量也就越強大。但是在本次疫情來臨之前，基層地區(qū)缺少應對突發(fā)事件的應急預案，未開展過專門的應急演練或演練走過場，導致疫情暴發(fā)后，因為沒有前期的經(jīng)驗積累，出現(xiàn)部門責任分工不明確情況，阻礙了鄉(xiāng)村醫(yī)生的職責發(fā)揮。

3.3 延續(xù)期：鄉(xiāng)村醫(yī)生防疫工作放松或防控過度問題顯現(xiàn)

此階段的疫情還未徹底消除，且按目前的形勢來看，還會持續(xù)很長一段時間。由表3文本質(zhì)性研究的結(jié)果可知，在該階段鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅需要承擔疫情的防控工作，助力居民復工復產(chǎn)，還需逐步開展村衛(wèi)生室承擔的基本診療服務和公共衛(wèi)生服務。相應地也暴露出一些問題：部分鄉(xiāng)村醫(yī)生危機防控思想懈怠，在重點人群和密切接觸者的健康監(jiān)測、健康教育和宣傳等工作上，出現(xiàn)走形式化和走流程的現(xiàn)象，埋下疫情卷土重來的風險；在有些低風險的地區(qū)存在防控過度的問題，導致村衛(wèi)生室的基本功能無法正常發(fā)揮；在該階段鄉(xiāng)村醫(yī)生還要把疫情發(fā)作期落下的公共衛(wèi)生服務任務補齊，鄉(xiāng)村醫(yī)生工作任務重的問題依然存在；同時，是否落實防疫補貼等因素也將影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定性。

表3 鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情延續(xù)期的功能發(fā)揮情況及其存在的問題

3.4 痊愈期：鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍接受穩(wěn)定性考驗與能力提升要求

本次危機集中體現(xiàn)了鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量大、責任重、風險大等特征。面對我國一直存在的鄉(xiāng)村醫(yī)生社會地位低、待遇低的問題，危機結(jié)束后部分村醫(yī)或許會產(chǎn)生付出回報不平衡的思想，甚至出現(xiàn)離開崗位的想法。另外，如何從本次疫情應對中總結(jié)經(jīng)驗教訓，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急能力也是這個階段需要集中關(guān)注的問題。

4 鄉(xiāng)村醫(yī)生在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件四階段的差距分析

鄉(xiāng)村醫(yī)生在農(nóng)村基層突發(fā)衛(wèi)生事件中的期望表現(xiàn)的實現(xiàn)程度，與區(qū)域突發(fā)危機應急機制的建設與完善程度、上級衛(wèi)生行政部門的日常突發(fā)危機事件知識與技能的培訓與開展、以及疫情信息發(fā)布的及時性和準確性等密切相關(guān)。在本次的疫情防控中，由于信息、環(huán)境與能力問題，我們發(fā)現(xiàn)鄉(xiāng)村醫(yī)生的防疫實際表現(xiàn)與期望狀態(tài)存在差距，暴露出鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系和村醫(yī)能力等一些問題(圖1)。

5 對提升鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件應對能力的思考

5.1 應肯定鄉(xiāng)村醫(yī)生在疫情防控中的作用并加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設

本次農(nóng)村疫情防控再次證明了鄉(xiāng)村醫(yī)生的基層健康守門人的地位和作用。尤其是在發(fā)作期，鄉(xiāng)村醫(yī)生用最簡單的防護措施，在艱苦的工作條件下，為控制疫情在農(nóng)村區(qū)域擴散和蔓延起了至關(guān)重要的作用。因此，國家及地方政府應肯定鄉(xiāng)村醫(yī)生在此次疫情中所發(fā)揮的重要作用，不論鄉(xiāng)村醫(yī)生所管轄的區(qū)域是否出現(xiàn)新型冠狀病毒的確診病例，都應落實2020年1月25日財政部、國家衛(wèi)生健康委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于新型冠狀病毒感染肺炎疫情防控有關(guān)經(jīng)費保障政策的通知》中相關(guān)規(guī)定，對參加防控工作的鄉(xiāng)村醫(yī)生給予臨時性工作補助。同時國家和相關(guān)部門應該加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設，著力解決其痛點所在，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定性。

圖1 鄉(xiāng)村醫(yī)生在處理突發(fā)公共衛(wèi)生事件四階段作用與差距分析

5.2 應加強鄉(xiāng)村醫(yī)生突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力建設、完善鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生應急體系

通過分析前文對危機四階段中鄉(xiāng)村醫(yī)生作用發(fā)揮的問題，本研究發(fā)現(xiàn)，加強農(nóng)村基層和鄉(xiāng)村醫(yī)生的突發(fā)公共衛(wèi)生事件能力建設刻不容緩。

首先，要從根源上提高鄉(xiāng)村醫(yī)生應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力，就應該加大對農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的投入力度，尤其是在公共衛(wèi)生應急體系的建設方面。要從房屋、設備、技術(shù)人員等方面保障農(nóng)村公共衛(wèi)生應急需要，并落實督查，堅決防止說空話的歷史重演[7]。同時切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生收入和保障問題，更好發(fā)揮鄉(xiāng)村醫(yī)生“健康守門人”的作用，為應對農(nóng)村突發(fā)公共衛(wèi)生事件儲備力量。

其次，制定或完善突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案和應急處理機制。各級疾病預防控制部門應該制定詳細的突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案，明確在事故發(fā)生之前、發(fā)生過程中以及結(jié)束后各級政府、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)等相關(guān)部門的工作職責，防止出現(xiàn)工作開展中互相推諉的問題，并建立健全應急演練的監(jiān)督考核制度，定期組織鄉(xiāng)村醫(yī)生學習應急預案及參加常規(guī)性的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應急演練，提高危機防范意識。同時，保障農(nóng)村基層應急物資的供給，建立完備的農(nóng)村突發(fā)公共衛(wèi)生應急體系和物資儲備體系，加快基層醫(yī)療機構(gòu)傳染病房等基礎設施的建設，建立應急物資儲備庫。

最后，重點提高鄉(xiāng)村醫(yī)生應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。及時組織鄉(xiāng)村醫(yī)生學習相關(guān)的法律法規(guī)、預案和傳染病信息報告與管理規(guī)范，提高其公共衛(wèi)生的法律責任意識和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的監(jiān)測報告能力[8]，加強鄉(xiāng)村醫(yī)生全科醫(yī)學的培養(yǎng)和培訓[4]，重點提升其應對傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。在鄉(xiāng)村醫(yī)生的培訓上按需出發(fā)，課程知識與內(nèi)容應針對重點需求和不足，進行更為人性化與科學化課程設計[9]。在對鄉(xiāng)村醫(yī)生新鮮血液的培養(yǎng)中，課程設計上多增加一些實踐類的課程，使其服務能力與現(xiàn)實情況接軌[10]。

5.3 應加快基層信息化建設、提高村級突發(fā)事件的快速應對能力

有關(guān)部門應支持和培訓鄉(xiāng)村醫(yī)生在工作中使用互聯(lián)網(wǎng)，加快村衛(wèi)生室的標準化建設和信息的互聯(lián)互通，以快速應對突發(fā)公共衛(wèi)生事件。指導鄉(xiāng)村醫(yī)生尤其是年老的鄉(xiāng)村醫(yī)生采取家庭醫(yī)生簽約APP、電腦、微信群等方式開展工作，利用信息化手段聯(lián)通其與上級部門和居民的溝通，提高工作和溝通效率。