鄧玉燕，龐永慧，莫?dú)J國(guó)，韋薇，何英煜，譚虹虹，茅傳蘭

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1]，占我國(guó)女性惡性腫瘤發(fā)病的16.51%[2]。惡性腫瘤患者血液中普遍存在高凝狀態(tài)，高凝狀態(tài)可從術(shù)前的40%提高至術(shù)后1周的86%，并且在手術(shù)切除后至少持續(xù)1個(gè)月[3]。高凝狀態(tài)不僅增加患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，還與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)、浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移相關(guān)[4-5]。目前，已有指南建議對(duì)外科腫瘤手術(shù)患者進(jìn)行4周的抗凝以預(yù)防血栓事件[6]，但在臨床工作中，對(duì)于乳腺癌術(shù)后使用藥物抗凝仍存在一定爭(zhēng)議，主要是因?yàn)榭鼓幬飼?huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)[7]，使乳腺癌患者術(shù)后傷口出血概率增加，影響恢復(fù)。中醫(yī)認(rèn)為，高凝狀態(tài)屬于“血瘀證”范疇，是由于經(jīng)絡(luò)痹阻、氣滯血瘀、瘀血內(nèi)停所致，可通過活血化瘀的方法進(jìn)行治療[8]。因此，本研究通過分析隔姜灸對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者凝血功能的影響并觀察其安全性，以探討隔姜灸對(duì)乳腺癌術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)的干預(yù)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年11月至2019年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科行乳腺癌改良根治術(shù)的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①女性，年齡18～70歲；②經(jīng)病理檢查確診為乳腺癌；③TNM臨床分期Ⅰ～Ⅲ期，行乳腺癌改良根治術(shù)；④術(shù)前未行放、化療；⑤術(shù)前、術(shù)后未使用抗凝藥物；⑥證候符合《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)(ZY/T001.1-94)》之乳巖肝郁痰凝型。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存心、肝、腎等重要臟器功能不全及其他嚴(yán)重全身性疾病；②中醫(yī)辨證分型為實(shí)熱證或陰虛發(fā)熱者；③有出血傾向者或并存其他出血性疾??；④乳腺癌由其他部位癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移而來或已發(fā)生肺、肝、骨轉(zhuǎn)移。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后住院時(shí)間少于7 d者；②未能堅(jiān)持完成整個(gè)治療療程者。按標(biāo)準(zhǔn)共納入112例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為對(duì)照組與觀察組各56例，其中術(shù)后住院時(shí)間未滿7 d者4例，因不能忍受艾灸時(shí)的氣味而中途停止治療2例，最終對(duì)照組納入54例，觀察組納入52例。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2干預(yù)方法 對(duì)照組根據(jù)科室臨床路徑要求給予乳腺外科術(shù)后的常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察，營(yíng)養(yǎng)支持，鎮(zhèn)痛護(hù)理，早期功能鍛煉等。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行隔姜灸干預(yù)，從術(shù)后第1天開始至術(shù)后第7天，每天1次，每次30 min，艾灸時(shí)間選擇9:00～11:00。具體操作如下：①選穴，定位。選擇雙側(cè)血海穴、三陰交穴、足三里穴及太沖穴，根據(jù)中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《腧穴名稱與定位》(GB/T123456-2006)進(jìn)行定位。②隔姜灸用品準(zhǔn)備。將生姜切成直徑2～3 cm，厚度1～2 mm的薄片；用粗針頭穿刺數(shù)孔，放置容器內(nèi)備用。選用“敷貼式百歲灸”艾灸器，由三部分組成，包括灸筒，灸筒蓋(底部中間含磁針，可將艾柱插入磁針以固定)及相匹配的抗過敏醫(yī)用膠布。將直徑1.5 cm的清艾條切割成長(zhǎng)約2.5 cm的艾柱，每柱燃燒時(shí)間30～40 min。③施灸方法。協(xié)助患者取舒適仰臥位并充分暴露施灸部位，準(zhǔn)確定位后取生姜片置于相應(yīng)穴位上，將專用膠布套入灸筒底部，并撕去底紙后粘貼在所施灸腧穴上。用鑷子夾取備好的艾柱，用乙醇燈充分點(diǎn)燃后固定于灸筒蓋內(nèi)的磁針上，然后將灸筒蓋與灸筒套合。旋轉(zhuǎn)灸筒蓋，通過調(diào)節(jié)進(jìn)氣孔大小控制艾柱的燃燒速度，使施灸溫度適中，也可升降灸筒蓋調(diào)節(jié)施灸溫度，以患者感到明顯的灼熱感、艾灸結(jié)束后以皮膚出現(xiàn)紅暈為宜。完成所有穴位施灸時(shí)，對(duì)施灸穴位以外的暴露部位進(jìn)行適當(dāng)保暖，但不能遮擋艾灸處以免影響其燃燒的效果。艾灸結(jié)束，取下艾灸器后姜片繼續(xù)覆蓋穴位上，待干后移除。④注意事項(xiàng)。施灸過程中注意觀察艾柱燃燒的情況，避免因艾柱燃燒不充分而影響施灸效果；施灸過程中注意詢問患者施灸部位的熱度是否在承受范圍內(nèi)，若過熱可旋轉(zhuǎn)灸筒蓋調(diào)小氣孔或升高灸筒蓋與皮膚的距離以降低皮膚的感覺溫度，避免患者燙傷；施灸結(jié)束后，囑患者適當(dāng)飲用淡鹽水，以補(bǔ)充出汗丟失的水分和鈉鹽。

1.3質(zhì)量控制 所有施灸人員經(jīng)過培訓(xùn)并考核合格后方可參與此研究，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)篩選受試者，每個(gè)受試者的資料由其施灸人員收集，并按要求準(zhǔn)確記錄研究數(shù)據(jù)，并雙人核對(duì)錄入電子表格。

1.4評(píng)價(jià)方法 ①凝血功能指標(biāo)。兩組均于術(shù)前1 d清晨及術(shù)后7 d艾灸治療結(jié)束后檢測(cè)，包括血小板(PLT)計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、凝血酶時(shí)間(TT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-dimer)。②出血傾向。干預(yù)期間每天觀察兩組患者術(shù)后傷口有無滲血、滲液，皮膚有無出血點(diǎn)，牙齦及口腔黏膜有無出血現(xiàn)象，尿、大便顏色有無變化，以觀察隔姜灸使用過程中是否增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)，以明確其安全性。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)前1 d及術(shù)后7 d凝血功能指標(biāo)比較 見表2。

時(shí)間組別例數(shù)PLT(×109/L)PT(s)APTT(s)TT(s)FIB(g/L)D-二聚體(mg/L)術(shù)前1 d對(duì)照組54267.90±63.3711.79±1.3529.87±4.1516.41±1.333.28±0.700.35±0.23隔姜灸組52259.01±62.3611.83±1.2228.52±4.6216.30±1.353.33±0.640.32±0.24 t0.728-0.1521.5800.423-0.394 0.644 P0.469 0.8790.1170.6730.6940.521術(shù)后7 d對(duì)照組54280.68±70.2011.39±1.1327.88±4.4015.18±1.344.39±1.081.30±0.87隔姜灸組52275.88±65.2111.83±0.9729.47±3.4215.46±1.423.99±0.860.96±0.51 t0.364-2.170-2.076 -1.031 2.0892.482 P0.716 0.0320.0400.3050.0390.015

2.2兩組出血傾向 兩組患者干預(yù)期間均未出現(xiàn)傷口、皮膚、牙齦、口腔黏膜、泌尿道及消化道出血情況。

3 討論

3.1乳腺癌術(shù)后血液高凝狀態(tài)的形成原因及臨床表現(xiàn) 研究表明，乳腺癌細(xì)胞本身可以釋放組織因子及癌性促凝物直接激活凝血系統(tǒng)，而表現(xiàn)血液高凝狀態(tài)[9]。另外，乳腺癌患者纖溶系統(tǒng)抑制劑的增多以及活化劑的減少使纖溶能力降低，進(jìn)一步促進(jìn)其高凝狀態(tài)的產(chǎn)生[10]。除腫瘤細(xì)胞本身釋放因子導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)之外，乳腺癌術(shù)后患者由于手術(shù)過程中損傷了組織及血管內(nèi)皮，血小板、白細(xì)胞易聚集并粘附在損傷的內(nèi)皮基底層，促使凝血因子、血栓調(diào)節(jié)蛋白(TM)、內(nèi)皮蛋白C受體等內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物增高[11]，這些成分在血液中增多使血液進(jìn)一步處于高黏、高凝、高聚狀態(tài)，可使高凝狀態(tài)從術(shù)前的40%提高至術(shù)后1周的86%，并且在手術(shù)切除腫瘤后至少持續(xù)1個(gè)月[3]。血液高凝狀態(tài)一般無明顯臨床癥狀，主要依賴于實(shí)驗(yàn)室檢查。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，腫瘤患者血液高凝狀態(tài)主要表現(xiàn)在PT和APTT縮短，PLT、FIB及D-二聚體含量增高[12]。PT、APTT分別為外源性及內(nèi)源性凝血系統(tǒng)篩查常用指標(biāo)。由于手術(shù)可激活患者內(nèi)源性及外源性凝血途徑，術(shù)后患者PT及APTT較術(shù)前明顯縮短，提示血液處于高凝狀態(tài)[13]。PLT是反映凝血功能的常用指標(biāo)，腫瘤細(xì)胞可加強(qiáng)血小板的粘附、聚集、活化而導(dǎo)致高凝狀態(tài)。FIB是由肝臟細(xì)胞合成和分泌的一種大分子蛋白質(zhì)，其含量升高，血液凝血功能也隨之增強(qiáng)。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白經(jīng)纖維蛋白酶水解后所產(chǎn)生的一種終末降解產(chǎn)物，其升高反映機(jī)體凝血和纖溶系統(tǒng)的激活、機(jī)體處于高凝狀態(tài)[14]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，惡性腫瘤患者的血液高凝狀態(tài)與中醫(yī)的血瘀證相似，是由于經(jīng)絡(luò)痹阻、氣滯血瘀、瘀血內(nèi)停所致。乳腺癌改良根治術(shù)后患者因手術(shù)經(jīng)絡(luò)受損、瘀血內(nèi)阻，可致血脈阻痹、氣機(jī)運(yùn)行不暢，營(yíng)血回流受阻，久之可產(chǎn)生“脈痹”“惡脈”等[15]血栓癥狀。

3.2隔姜灸可有效改善乳腺癌術(shù)后血液高凝狀態(tài) 本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，觀察組患者術(shù)后7 d的PT、APTT明顯延長(zhǎng)，F(xiàn)IB及D-二聚體含量明顯降低(均P<0.05)。說明在乳腺癌術(shù)后患者雙側(cè)血海穴、三陰交穴、足三里穴及太沖穴進(jìn)行隔姜灸干預(yù)，可有效改善患者血液高凝狀態(tài)?！侗静輳男隆分杏涊d“艾葉苦辛，生溫熟熱……通十二經(jīng)，走三陰，理氣血”；生姜性辛、溫，有溫中去濕、活血化瘀等功效。隔姜灸在生姜導(dǎo)熱的作用下，使皮下微血管擴(kuò)張，促進(jìn)艾絨、生姜的藥性經(jīng)皮滲透吸收，從而達(dá)到溫經(jīng)通絡(luò)，調(diào)理氣血的作用[16]。血海穴為足太陰脾經(jīng)要穴，脾具有生血、統(tǒng)血、活血的作用，為氣血生化之源。研究證實(shí)，針刺血海穴可促進(jìn)血液循環(huán)，改善血液的“高、凝、聚”狀態(tài)[17]，從而達(dá)到活血化瘀的功效。三陰交乃脾、肝、腎經(jīng)之交匯處，主陰血?！夺樉木塾ⅰ分赋觥敖?jīng)脈虛耗不行者，補(bǔ)之，經(jīng)脈益盛則通”。因此，艾灸三陰交具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)補(bǔ)氣血、活血化瘀的作用。足三里是足陽(yáng)明胃經(jīng)的合穴，與血海穴、三陰交穴合用，可激發(fā)脾、胃兩經(jīng)的經(jīng)氣，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、健脾益氣、活血化瘀之效。文獻(xiàn)報(bào)道，足三里穴與三陰交穴合用具有調(diào)血化瘀的作用，可降低血液凝固性、降低纖維蛋白原及纖維蛋白原降解物[18]。太沖屬足厥陰肝經(jīng)之穴，具有疏肝理氣、活血化瘀的功效，用于乳腺癌患者還具有調(diào)節(jié)情志，緩解焦慮、抑郁的心理狀態(tài)，有助于術(shù)后恢復(fù)。

3.3隔姜灸用于治療乳腺癌術(shù)后血液高凝狀態(tài)安全可靠 目前，國(guó)內(nèi)外常用抗凝藥物包括低劑量普通肝素、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、華法林、利伐沙班等[4，19]，但抗凝藥物最主要的不良反應(yīng)就是出血，影響患者預(yù)后，甚至威脅生命。有研究表明，乳腺癌患者圍手術(shù)期應(yīng)用肝素可使術(shù)后出血和血腫形成的風(fēng)險(xiǎn)增加2～3倍[20]。趙夢(mèng)等[21]使用抗凝藥物治療乳腺癌患者下肢靜脈血栓的研究結(jié)果顯示，利伐沙班抗凝導(dǎo)致出血不良事件的概率為16.67%，而低分子肝素聯(lián)合華法林抗凝導(dǎo)致的出血不良事件的概率高達(dá)32.35%。鑒于抗凝藥物不良反應(yīng)發(fā)生率高及危害性大，臨床對(duì)于使用抗凝藥物預(yù)防乳腺癌術(shù)后血栓形成仍存在爭(zhēng)議。乳腺癌作為我國(guó)女性最常見的惡性腫瘤，其發(fā)生靜脈血栓的絕對(duì)數(shù)量較高，占腫瘤相關(guān)靜脈血栓的17%[22]。因此，抗凝治療對(duì)于預(yù)防乳腺癌術(shù)后血栓形成具有非常重要的意義。本研究結(jié)果顯示，隔姜灸可有效延長(zhǎng)乳腺癌術(shù)后患者的PT及APTT，并降低FIB及D-二聚體含量；且兩組患者干預(yù)期間均未出現(xiàn)傷口、皮膚、牙齦、口腔黏膜、泌尿道及消化道出血情況。說明隔姜灸可有效改善乳腺癌術(shù)后血液高凝狀態(tài)，不增加出血的風(fēng)險(xiǎn)，安全可靠。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，隔姜灸可有效改善乳腺癌術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)且安全可靠，不增加患者出血風(fēng)險(xiǎn)。但本研究樣本量偏小，僅在術(shù)后7 d內(nèi)進(jìn)行干預(yù)，干預(yù)時(shí)間較短。后期可增加樣本量，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間并觀察長(zhǎng)期療效，以進(jìn)一步驗(yàn)證隔姜灸對(duì)乳腺癌術(shù)后患者血液高凝狀態(tài)的干預(yù)效果。