彭司淼，李樂之，歐盡南

美國胸科學(xué)會和歐洲呼吸學(xué)會2013年對肺康復(fù)(Pulmonary Rehabilitation，PR)的定義為：肺康復(fù)是全面評估患者病情后進(jìn)行的個體化綜合干預(yù)，內(nèi)容包括但不限于運(yùn)動訓(xùn)練、健康教育、行為改變等，旨在提高慢性呼吸道疾病患者的生理和心理狀況，并促進(jìn)患者長期堅(jiān)持健康促進(jìn)的行為[1]。肺康復(fù)治療的目的是穩(wěn)定或逆轉(zhuǎn)疾病的全身表現(xiàn)，減輕患者的呼吸困難癥狀、增強(qiáng)患者的活動能力、改善患者的生活質(zhì)量，從而增強(qiáng)患者的信心，提高其依從性，減少醫(yī)療費(fèi)用。近年來，肺康復(fù)技術(shù)在呼吸系統(tǒng)慢性疾病患者中的應(yīng)用日漸成熟，且顯示出能明顯改善患者的心肺功能和生活質(zhì)量。Rivas-Perez等[2]提出肺康復(fù)是提供給患者以改善其呼吸系統(tǒng)癥狀提高生活質(zhì)量最無創(chuàng)的多維手段。肺康復(fù)研究成為近年來國內(nèi)呼吸領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，筆者運(yùn)用文獻(xiàn)計(jì)量方法對國內(nèi)外近10年發(fā)表的肺康復(fù)相關(guān)研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，比較近10年國內(nèi)外肺康復(fù)研究的趨勢和關(guān)注點(diǎn)，以期為我國研究者進(jìn)一步開展肺康復(fù)研究提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 通過中國知網(wǎng)(CNKI)和PubMed數(shù)據(jù)庫，分別以“肺康復(fù)”、“呼吸康復(fù)”、“pulmonary rehabilitation”為主題詞進(jìn)行檢索。納入期刊、碩/博士論文及會議論文，通過閱讀題目、摘要或全文，剔除與肺康復(fù)主題不符、內(nèi)容無關(guān)的研究。檢索年限為2009年1月1日至2018年12月31日。CNKI文獻(xiàn)以“notefirst”格式導(dǎo)出題錄，PubMed文獻(xiàn)以“XML”格式導(dǎo)出題錄，每條記錄均包括題名、作者、機(jī)構(gòu)、關(guān)鍵詞、摘要、引文年、卷、期等。

1.2分析方法及步驟 ①將納入的文獻(xiàn)題錄導(dǎo)入數(shù)目共現(xiàn)分析系統(tǒng)即Bicomb軟件[3]。對中文文獻(xiàn)的關(guān)鍵詞進(jìn)行提取，英文文獻(xiàn)以“主要主題詞+副主題詞”為關(guān)鍵字段進(jìn)行提取。②關(guān)鍵字段整理。合并同義詞，如生活質(zhì)量與生存質(zhì)量，慢性阻塞性肺病與慢性阻塞性肺疾病及COPD；刪除沒有實(shí)際意義的詞，如綜述。③詞頻分析。統(tǒng)計(jì)全部關(guān)鍵字段出現(xiàn)頻次及累計(jì)百分比，并按出現(xiàn)頻次高低進(jìn)行排序。④高頻主題詞截取。為保證文獻(xiàn)收入的全面性，本研究將累計(jì)百分比前50%的詞作為高頻主題詞。⑤生成詞篇矩陣。根據(jù)截取的高頻主題詞，設(shè)定頻次閾值，以主題詞和文獻(xiàn)記錄號兩個字段生成詞篇矩陣。⑥聚類分析。將Bicomb軟件導(dǎo)出的詞篇矩陣運(yùn)用圖形聚類工具包(gCLUTO)進(jìn)行聚類分析。聚類選擇重復(fù)二分法、余弦相似函數(shù)、I2聚類標(biāo)準(zhǔn)函數(shù)。根據(jù)類內(nèi)相似度(Isim)越大、類間相似度(Esim)越小的原則不斷調(diào)整類群數(shù)，以得到合適的聚類結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1近10年肺康復(fù)文獻(xiàn)發(fā)表分布情況 PubMed最終納入2 719篇，CNKI納入1 540篇。國外肺康復(fù)研究起步較早，近5年文獻(xiàn)數(shù)量仍呈上升趨勢，2018年有下降，發(fā)文量排名前3位的是英國、美國、新西蘭，分別為837、663、170篇；我國在該領(lǐng)域的研究起步較晚，近5年來相關(guān)研究文獻(xiàn)數(shù)量逐漸上升，從2016年起有飛躍式上升。見圖1。

2.2中外肺康復(fù)研究高頻主題詞 PubMed文獻(xiàn)共出現(xiàn)69個高頻主題詞，最高頻次為713次，最低頻次為13次。CNKI文獻(xiàn)出現(xiàn)38個高頻主題詞，最高頻次為938次，最低頻次為18次，較國外相對局限。選擇排序前20的主題詞，見表1。表1示，PubMed數(shù)據(jù)庫有關(guān)肺康復(fù)研究較深入，包括患者的病理生理、心理狀況、運(yùn)動耐力等，而CNKI文獻(xiàn)則限于探索肺康復(fù)對患者的生活質(zhì)量、肺功能等方面的影響。

圖1 近10年兩個數(shù)據(jù)庫肺康復(fù)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量

2.3中外肺康復(fù)研究聚類分析結(jié)果

2.3.1PubMed文獻(xiàn)聚類分析結(jié)果 PubMed肺康復(fù)研究聚為6類：肺康復(fù)的地位；肺康復(fù)對肺癌手術(shù)患者的影響；肺康復(fù)對改善呼吸困難的作用；COPD患者的自我管理；肺康復(fù)運(yùn)動對患者神經(jīng)心理方面的影響；基于社區(qū)的肺康復(fù)項(xiàng)目如何實(shí)施，見表2。

2.3.2CNKI文獻(xiàn)聚類分析結(jié)果 CNKI肺康復(fù)研究聚為4類，具體見表3。

3 討論

3.1國內(nèi)外近10年肺康復(fù)研究發(fā)展的特點(diǎn) 從發(fā)文量及高頻主題詞、聚類結(jié)果看出，我國尚處于肺康復(fù)研究的發(fā)展初期，雖然2016年后有一個飛躍式發(fā)展，但是仍體現(xiàn)出以下特點(diǎn)：①研究關(guān)注點(diǎn)相對集中，以COPD肺康復(fù)為研究重點(diǎn)，且觀察指標(biāo)多集中在呼吸功能、生活質(zhì)量方面。代表文獻(xiàn)為任蕾等[4]的不同嚴(yán)重度COPD患者肺康復(fù)策略比較，結(jié)果表明中、重度COPD患者采用包括體能訓(xùn)練的干預(yù)策略，提高了運(yùn)動耐力，改善了呼吸困難癥狀，明顯提高了生活質(zhì)量；極重度COPD患者宜采取包括縮唇呼吸及腹式呼吸訓(xùn)練的策略，能明顯改善其呼吸困難癥狀，在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量。建議針對不同嚴(yán)重度COPD患者應(yīng)采取不同的肺康復(fù)方案以取得最佳療效。盛艦輝等[5]探討了6個月的肺康復(fù)訓(xùn)練對老年重度COPD患者的影響，結(jié)果顯示肺康復(fù)訓(xùn)練能提高其活動耐量和生存質(zhì)量，減少COPD急性加重次數(shù)，是一種經(jīng)濟(jì)高效的穩(wěn)定期COPD治療措施。②研究不夠深入，研究質(zhì)量不高。③對于重癥患者的早期肺康復(fù)干預(yù)已經(jīng)形成一個熱點(diǎn)，但文獻(xiàn)數(shù)量較少，有待進(jìn)一步進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)探索重癥患者早期肺康復(fù)的益處。代表文獻(xiàn)為梁澤平等[6]的早期分階段肺康復(fù)鍛煉技術(shù)在ARDS重癥患者護(hù)理中的應(yīng)用。該研究對ICU住院ARDS患者進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉，干預(yù)第3天患者氧合指數(shù)明顯改善，干預(yù)14 d后康復(fù)組呼吸機(jī)使用時間、氣管導(dǎo)管帶管時間短于對照組，ICU平均住院時間縮短2.46 d，并發(fā)癥發(fā)生率降低40%以上。認(rèn)為ARDS患者行早期分階段康復(fù)鍛煉技術(shù)效果明顯。孫廣曉等[7]對ICU有創(chuàng)機(jī)械通氣患者進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果顯示肺康復(fù)組患者首次床旁坐位時間、機(jī)械通氣時間、ICU住院時間較對照組患者明顯縮短，住院費(fèi)用較對照組患者明顯減少。認(rèn)為在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的情況下，機(jī)械通氣患者行早期肺康復(fù)訓(xùn)練是安全而且有效的。

表1 近10年兩大數(shù)據(jù)庫肺康復(fù)研究高頻主題詞比較

表2 PubMed文獻(xiàn)聚類結(jié)果

表3 CNKI文獻(xiàn)聚類結(jié)果

PubMed數(shù)據(jù)庫中，肺康復(fù)研究早在10年前就比較活躍，經(jīng)歷10年的發(fā)展，已經(jīng)形成體系，體現(xiàn)為以下特點(diǎn)：①肺康復(fù)的積極作用已經(jīng)得到充分的肯定。2017更新版的澳大利亞與新西蘭COPD-X指南提出應(yīng)該提供給所有有癥狀COPD患者肺康復(fù)與定期鍛煉；還提出應(yīng)該與多學(xué)科成員一起制定護(hù)理計(jì)劃，COPD行動計(jì)劃減少了患者的住院次數(shù)，建議作為COPD患者自我管理的一部分；該指南最主要更新為：應(yīng)以逐步的方式使用非藥物和藥理學(xué)治療來控制COPD患者癥狀并減少惡化風(fēng)險[8]。Halpin等[9]提出肺康復(fù)與藥物治療、疫苗接種一樣是預(yù)防COPD急性加重的方法，確定阻礙肺康復(fù)的可用性和執(zhí)行因素將是改進(jìn)預(yù)防COPD患者病情惡化策略的有用步驟。②肺康復(fù)研究的對象包括呼吸系統(tǒng)各種慢性病患者(包括COPD、哮喘、肺部腫瘤、肺間質(zhì)疾病等)，其中對肺癌患者肺康復(fù)研究已經(jīng)形成一個熱點(diǎn)。有研究者納入101例肺癌手術(shù)患者分為對照組與干預(yù)組，干預(yù)組術(shù)前進(jìn)行7 d系統(tǒng)、綜合、高強(qiáng)度的肺康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示肺康復(fù)干預(yù)可以提高患者最大呼氣流速、6 min步行距離，縮短住院時間，減少住院費(fèi)用，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率，認(rèn)為高強(qiáng)度肺運(yùn)動計(jì)劃是有術(shù)后肺部并發(fā)癥風(fēng)險的肺癌患者的一種實(shí)用術(shù)前策略[10]。Hashmi等[11]對42例1秒最大呼氣量(FEV1)<1.6 L的肺癌患者術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)研究，結(jié)果表明肺康復(fù)組FEV1提升有意義。③肺康復(fù)鍛煉對患者神經(jīng)心理方面的積極影響已形成共識，有文獻(xiàn)指出與其他非藥物學(xué)方法相比，有或沒有心理支持的多分組運(yùn)動訓(xùn)練與COPD抑郁和焦慮癥狀的改善程度相關(guān)。認(rèn)為除肺康復(fù)之外，關(guān)于治療COPD抑郁和焦慮最佳方法的證據(jù)仍然不清楚，醫(yī)療保健政策強(qiáng)調(diào)了在長期疾病(包括COPD)中控制抑郁和焦慮的必要性，但找到有效和創(chuàng)新方法仍然是一項(xiàng)重大挑戰(zhàn)。提出需要進(jìn)一步的研究來了解運(yùn)動如何改善COPD的焦慮和抑郁情緒，同時提出肺康復(fù)和心理治療(如認(rèn)知行為療法)的整合有可能給患者帶來顯著益處[12]。Godoy等[13]納入30例COPD患者進(jìn)行綜合肺康復(fù)項(xiàng)目訓(xùn)練12周，包括身體鍛煉、呼吸鍛煉、心理治療及患者教育課程，觀察周期長達(dá)2年，結(jié)果顯示肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善患者的焦慮、抑郁、生活質(zhì)量及活動能力，其效果從肺康復(fù)結(jié)束后開始顯現(xiàn)，并在整個觀察周期存在。④患者的自我管理被認(rèn)為是肺康復(fù)的一部分，得到充分的重視。有研究者通過質(zhì)性研究的方法得出結(jié)論：接受肺康復(fù)治療的患者經(jīng)歷了復(fù)雜的健康行為改變過程，醫(yī)療保健專業(yè)人員在其中發(fā)揮重要作用，指導(dǎo)患者完成這一健康行為改變過程是醫(yī)療保健專業(yè)人員工作的重要組成部分[14]。⑤社區(qū)、居家的肺康復(fù)研究實(shí)踐比較成熟。有研究者探索了在社區(qū)非醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施肺康復(fù)的可行性及安全性，提出社區(qū)肺康復(fù)由物理治療師完成;患者每周參加肺康復(fù)前后的評估，參加2次監(jiān)督小組會議，持續(xù)8周，同時每周完成家庭鍛煉計(jì)劃。結(jié)果顯示肺康復(fù)治療是安全、可行和有效的，患者運(yùn)動能力和健康相關(guān)生活質(zhì)量得到改善，入院率顯著降低[15]。因此建議在衛(wèi)生規(guī)劃提供服務(wù)時應(yīng)考慮非醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社區(qū)肺康復(fù)，以補(bǔ)充基于醫(yī)院的服務(wù)。Johnston等[16]致力于醫(yī)療保健專業(yè)人員培訓(xùn)計(jì)劃對澳大利亞農(nóng)村及偏遠(yuǎn)地區(qū)肺康復(fù)實(shí)施的影響，在進(jìn)行培訓(xùn)計(jì)劃后進(jìn)行為期12個月的隨訪，結(jié)果顯示培訓(xùn)計(jì)劃已經(jīng)建立了3個本地肺康復(fù)項(xiàng)目并有助于改善農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)慢性阻塞性肺疾病患者的結(jié)局。但是所用的資金依靠強(qiáng)大的醫(yī)療保健系統(tǒng)內(nèi)部資金和/或?qū)嵨镏С?，而沒有外界的資金支持。鑒于所使用的資金模式，這些計(jì)劃的長期可持續(xù)性尚不清楚，提出需要進(jìn)一步研究有助于農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)提供持續(xù)肺康復(fù)能力的因素。

3.2國外肺康復(fù)研究趨勢與熱點(diǎn)對我國的啟示

3.2.1推進(jìn)肺康復(fù)研究縱向深入發(fā)展 開展更多嚴(yán)格的隨機(jī)對照研究，包括肺康復(fù)對患者病理生理及心理方面影響的機(jī)制探討。Wadell等[17]研究了肺康復(fù)對呼吸困難主要領(lǐng)域的影響及其與生理訓(xùn)練效果的相互作用，結(jié)果顯示肺康復(fù)在呼吸困難的情感領(lǐng)域有較好的改善作用，這項(xiàng)研究提出，是否應(yīng)更加注意改善呼吸生理學(xué)的實(shí)現(xiàn)，將其作為COPD運(yùn)動訓(xùn)練的主要目標(biāo)。Parshall等[18]則指出呼吸困難治療進(jìn)展與潛在機(jī)制的研究進(jìn)展并不匹配，需要進(jìn)行更多跨學(xué)科轉(zhuǎn)化研究以銜接呼吸困難臨床治療機(jī)制和呼吸困難測量驗(yàn)證方面的差距。需要在以下領(lǐng)域進(jìn)行更嚴(yán)格設(shè)計(jì)和評估的臨床轉(zhuǎn)化研究：神經(jīng)調(diào)節(jié)、神經(jīng)影像學(xué)和呼吸困難感覺中樞處理以及相關(guān)的不愉快和情感困擾。Rodríguez等[19]提出6 min步行測試后1 min時患者心率是否恢復(fù)正常是COPD患者急性加重的獨(dú)立預(yù)測因子，建議進(jìn)行更多的研究探索6 min步行測試后患者心率延長恢復(fù)與急性加重之間的生理機(jī)制。

3.2.2推進(jìn)肺康復(fù)研究橫向融合發(fā)展 可加強(qiáng)對呼吸系統(tǒng)其他慢性疾病如肺癌、肺間質(zhì)疾病的肺康復(fù)研究，有研究者選擇肺結(jié)核結(jié)構(gòu)性肺病患者為研究對象，結(jié)果顯示肺康復(fù)訓(xùn)練能夠顯著改善患者的缺氧和二氧化碳潴留，改善肺功能和運(yùn)動耐量，提高患者生活質(zhì)量[20]；也可探索肺康復(fù)結(jié)合專業(yè)心理干預(yù)方法對患者神經(jīng)心理方面的影響；如何加強(qiáng)患者出院后在社區(qū)以及居家進(jìn)行肺康復(fù)鍛煉的措施以及肺康復(fù)實(shí)施人員的資質(zhì)培訓(xùn)等方面是未來發(fā)展的方向。李芳麗等[21]就COPD患者家庭肺康復(fù)方案的發(fā)展進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，認(rèn)為家庭肺康復(fù)到目前為止仍有許多問題尚未解決，如患者運(yùn)動訓(xùn)練依從性的監(jiān)督問題，最優(yōu)的運(yùn)動訓(xùn)練內(nèi)容、周期以及頻率尚不清楚，故優(yōu)化家庭肺康復(fù)方案有待進(jìn)一步探索。周勝蘭等[22]則探討了社區(qū)聯(lián)合家庭干預(yù)對穩(wěn)定期COPD患者的療效，認(rèn)為患者在護(hù)士的指導(dǎo)和監(jiān)管下，能夠獲得較好的康復(fù)效果，同時發(fā)動家庭參與者監(jiān)督，能提高患者訓(xùn)練依從性，從而提高訓(xùn)練效果。

綜上所述，近10年我國肺康復(fù)研究呈較好的發(fā)展之勢，但與國際上相比還有差距，需借鑒國外經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)肺康復(fù)研究縱向深入發(fā)展；也要推進(jìn)肺康復(fù)研究橫向融合發(fā)展，同時繼續(xù)在重癥患者早期肺康復(fù)方面進(jìn)行更深入的探討。本研究僅檢索了PubMed及CNKI數(shù)據(jù)庫，且高頻詞的閾值采用一般計(jì)算方法，使結(jié)果的代表性受到局限。可進(jìn)一步擴(kuò)大檢索范圍，探討更具有代表性的高頻詞閾值計(jì)算方法以保證研究納入的全面性。