潘習(xí)，王稚，徐嵐，陳慶梅

腦卒中患者50%～70%遺留不同程度的功能障礙，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量[1-2]。中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南建議，腦卒中患者病情穩(wěn)定后應(yīng)盡早介入康復(fù)治療，包括被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和主動(dòng)運(yùn)動(dòng)[3]。研究顯示，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)大腦皮層活動(dòng)，活躍各系統(tǒng)生理功能，預(yù)防并發(fā)癥及改善全身狀況[4]。但臨床上，腦卒中患者早期多為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)并未受到重視，且多重視患肢功能訓(xùn)練而忽視健肢功能維護(hù)。有研究報(bào)道，67.5%的腦梗死偏癱患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依從性處于低水平[5]，是早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)難以開展的原因之一。鑒此，本研究根據(jù)正常人行走姿勢(shì)設(shè)計(jì)一種難度低、易掌握且具有趣味性的偏癱步道運(yùn)用于腦卒中患者早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練中，較好地提高了患者康復(fù)訓(xùn)練依從性及運(yùn)動(dòng)效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月至2019年2月在本院腦卒中中心住院治療的腦梗死患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)為腦梗死，符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②首次發(fā)病，存在一側(cè)肢體偏癱但下肢肌力≥4級(jí)；③美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評(píng)分≤7分；④意識(shí)清楚，能進(jìn)行語言或文字溝通；⑤患者及家屬知曉本研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①意識(shí)障礙、精神障礙、視力障礙、聽力障礙、合并其他嚴(yán)重軀體疾病、不能配合完成評(píng)分患者；②同時(shí)參加其他可能影響到本研究結(jié)果的臨床試驗(yàn)者。按上述標(biāo)準(zhǔn)共納入201例，將2018年3～8月的98例設(shè)為對(duì)照組，2018年9月至2019年2月的103例設(shè)為干預(yù)組。兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組患者入院后在生命體征平穩(wěn)、病情穩(wěn)定(48 h病情無進(jìn)展)后即進(jìn)行常規(guī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。由康復(fù)治療師床邊采用神經(jīng)促通技術(shù)進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、床上翻身平移、橋式運(yùn)動(dòng)、上下肢運(yùn)動(dòng)功能訓(xùn)練等分解動(dòng)作訓(xùn)練；由責(zé)任護(hù)士發(fā)放常規(guī)健康指導(dǎo)材料，講解疾病相關(guān)知識(shí)及肢體功能鍛煉的方法，并囑患者每天進(jìn)行功能鍛煉。干預(yù)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行偏癱步道步行訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1.1偏癱步道的設(shè)計(jì)與制作 步道設(shè)計(jì)方案包括兩部分，第1部分為步道的設(shè)計(jì)與確定，第2部分為腳印和導(dǎo)語標(biāo)識(shí)的制作。第1部分：由本研究小組成員根據(jù)正常人體步態(tài)特征及行走時(shí)關(guān)節(jié)和肌肉群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行分析，然后觀察分析偏癱患者步行姿勢(shì)后設(shè)計(jì)：腳掌圖案長(zhǎng)28 cm，適合于鞋碼35～43患者站立后的全腳掌放置；步長(zhǎng)60 cm，跨步長(zhǎng)120 cm，步寬8 cm、斜偏角6.75°。共20步，長(zhǎng)9 m。步道內(nèi)側(cè)的腳掌外緣距離墻壁25 cm。在病區(qū)走廊兩端，沿走廊兩側(cè)安全扶手分別設(shè)置4條偏癱步道。由本研究小組成員測(cè)量并做好標(biāo)記。第2部分：由本研究小組成員根據(jù)上述設(shè)計(jì)繪制腳印圖案，設(shè)計(jì)45 cm×30 cm的導(dǎo)語標(biāo)識(shí)，第1排文字為“偏癱步道”；第2排為“一步一個(gè)腳印”。交給專門制作的商家，采用綠色PVC自粘地貼，厚度1.04 mm，制作成一體化腳印和導(dǎo)語標(biāo)識(shí)(文字為白色，以醒目)。本研究小組成員按地面標(biāo)記粘貼，注意邊角與地面粘貼牢固。具體見圖1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

圖1 偏癱步道實(shí)景圖

1.2.1.2偏癱步道的應(yīng)用 患者偏癱下肢肌力達(dá)到4-級(jí)時(shí)進(jìn)行偏癱步道的訓(xùn)練。由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者的生命體征、情緒、配合程度以后，幫助患者穿著科室統(tǒng)一配備的偏癱專用踝足功能位矯正鞋后協(xié)助下床，同時(shí)護(hù)士再次評(píng)估確認(rèn)步道各標(biāo)識(shí)貼地的安全性后，由康復(fù)治療師引導(dǎo)患者邁步，患者利用左或右側(cè)健肢搭扶安全扶手，保證身體重心及平衡；同時(shí)注意糾正患者劃圈和膝過伸等異常步態(tài)。2次/d，第1天鍛煉時(shí)間為15 min/次，以后每天增加10 min，循序漸進(jìn)地增加到每次45 min左右?？筛鶕?jù)患者活動(dòng)耐力或心率指標(biāo)，中途休息5～10 min，或回病室，或于護(hù)士站接待椅上休息。為每例患者建立步道訓(xùn)練日記本，由護(hù)士記錄該患者每次步道鍛煉的起始時(shí)間、持續(xù)時(shí)間、每次行走步數(shù)及每天偏癱側(cè)肢體的肌力、肌張力，了解患者下肢功能的動(dòng)態(tài)變化?；颊咭部梢酝ㄟ^日記本直觀地看到自己的進(jìn)步。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 患者入院后24 h內(nèi)及干預(yù)2周后進(jìn)行下述指標(biāo)的測(cè)評(píng)。①功能鍛煉依從性。每天按要求完成訓(xùn)煉為依從性好；每天訓(xùn)煉2次，累計(jì)時(shí)間未達(dá)標(biāo)，但≥50%為一般；每天訓(xùn)煉1～2次，總時(shí)間<50%為依從性差；2周出現(xiàn)上述情況≥2 d即計(jì)為存在該情況。以訓(xùn)練記錄為準(zhǔn)。②日常生活能力。采用Barthel指數(shù)[7]評(píng)定患者日常生活能力，量表內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、上廁所、桌椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯共10項(xiàng)?？偡?～100分，分?jǐn)?shù)越高，日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)。③下肢運(yùn)動(dòng)功能。采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分法[8]對(duì)患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定，總分范圍為0～100分；100分為正常運(yùn)動(dòng)功能，96～99分為輕度運(yùn)動(dòng)障礙，85～95分為中度運(yùn)動(dòng)障礙，50～84分為明顯運(yùn)動(dòng)障礙，<50分為嚴(yán)重運(yùn)動(dòng)障礙。④抑郁程度。采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]。該量表由焦慮/軀體化、認(rèn)識(shí)障礙、體質(zhì)量、阻滯、日夜變化、睡眠障礙、絕望感7項(xiàng)因子組成；總分范圍為0～76分，總分<8分為正常，8～20分為可能有抑郁，21～35分為肯定有抑郁，>35分為嚴(yán)重抑郁。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依從性及跌倒發(fā)生情況 兩組主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依從性比較見表2。兩組均未發(fā)生跌倒。

表2 兩組主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依從性比較 例

注：兩組比較，Z=-3.207，P=0.001。

2.2兩組干預(yù)前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、Barthel指數(shù)及抑郁得分比較 見表3。

3 討論

3.1偏癱步道訓(xùn)練可提高患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依從性，改善抑郁狀況 急性腦梗死患者由于卒中引發(fā)身體機(jī)能各方面產(chǎn)生問題，身心方面都存在著障礙，導(dǎo)致其交流能力下降，甚至拒絕與外界溝通，抑郁發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增高。研究顯示，腦卒中后抑郁5年內(nèi)的綜合發(fā)生率為40%～50%[10]，而嚴(yán)重抑郁進(jìn)一步導(dǎo)致主動(dòng)運(yùn)動(dòng)依從性低下[11]。同時(shí)，由于康復(fù)訓(xùn)練周期長(zhǎng)、顯效慢，很多患者難以堅(jiān)持[12]，運(yùn)動(dòng)效果差，進(jìn)一步加重抑郁癥狀，形成惡性循環(huán)。據(jù)報(bào)道，我國(guó)腦卒中偏癱患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的依從率為18%～37%[13-14]，運(yùn)動(dòng)治療依從性差的患者，再次卒中和二次損傷的發(fā)生率也大大提高，而再次卒中和二次損傷會(huì)進(jìn)一步增加照顧者的負(fù)擔(dān)和家庭經(jīng)濟(jì)支出。本研究基于正常行走模式設(shè)計(jì)的偏癱步道，難度低、易掌握、趣味性與挑戰(zhàn)性強(qiáng)，可給予患者清晰的定位、進(jìn)步空間與目標(biāo)，患者每天可清晰直觀地看到康復(fù)效果，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心與康復(fù)的積極性，從而改善其抑郁狀態(tài)及提高功能鍛煉的依從性。同時(shí)，相比于普通環(huán)境，同病種腦卒中患者同時(shí)參與步道訓(xùn)練，相互觀摩，相互學(xué)習(xí)，溝通交流增多，主觀能動(dòng)性明顯增強(qiáng)，也更愿意參與訓(xùn)練。

表3 兩組干預(yù)前后下肢運(yùn)動(dòng)功能、Barthel指數(shù)及抑郁得分比較 分，

3.2偏癱步道訓(xùn)練可改善患肢功能，安全 偏癱步道訓(xùn)練包括步行訓(xùn)練與簡(jiǎn)單認(rèn)知任務(wù)兩部分。卒中單元實(shí)施早期步行訓(xùn)練在患者不能完全負(fù)荷自己的體質(zhì)量時(shí)即開始步行訓(xùn)練，以正常步行代替分解動(dòng)作訓(xùn)練，提高患者對(duì)健側(cè)、患側(cè)肌群的把控能力，促進(jìn)正確步行姿勢(shì)控制，從而有效提高其下肢運(yùn)動(dòng)能力及日常生活能力，避免床上被動(dòng)運(yùn)動(dòng)所致的活動(dòng)量不足、無法進(jìn)行正常步行的弊端。步行訓(xùn)練的同時(shí)通過簡(jiǎn)單認(rèn)知任務(wù)讓患者不斷思考和學(xué)習(xí)正常的步行模式，不斷提高對(duì)自身能力的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高康復(fù)訓(xùn)練效果。Rose等[15]對(duì)18例腦卒中患者進(jìn)行早期相關(guān)步行訓(xùn)練后患者下肢運(yùn)動(dòng)能力、平衡能力及運(yùn)動(dòng)信心顯著提高，與本研究結(jié)果相似。

設(shè)計(jì)本步道時(shí)充分考慮到了患者步道訓(xùn)練的安全性，內(nèi)側(cè)腳掌外緣距離墻面25 cm，患者行走時(shí)不會(huì)碰及墻面及護(hù)墻線；步道依走廊扶手而設(shè)，患者步行訓(xùn)練時(shí)可手扶，需臨時(shí)休息可隨時(shí)依靠，確保安全，從生理和心理上較好地保障了患者的安全，使患者能放心地訓(xùn)練。

4 小結(jié)

研究顯示，偏癱步道的設(shè)計(jì)安全合理，用于腦梗死患者早期主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，有較好的安全性、依從性和顯著效果。本研究為患者住院期間、在護(hù)理人員和康復(fù)治療師的指導(dǎo)下的步行訓(xùn)練。今后的研究將進(jìn)一步優(yōu)化偏癱步道，用于出院后患者在社區(qū)醫(yī)療站及家庭，以使患者盡可能全面恢復(fù)行走、平衡功能。