張秋香，段應(yīng)龍，馬桂月，丁四清，鐘竹青，

“健康中國2030”規(guī)劃綱要提出推進健康中國建設(shè)，要堅持預防為主，推行健康文明的生活方式，營造綠色安全的健康環(huán)境，減少疾病發(fā)生。這說明全面健康不僅是民眾的需求，同時也達到了國家戰(zhàn)略高度。而提高全民健康水平最有效的和經(jīng)濟的方法則是健康促進，即利用教育和環(huán)境干預手段來改善有利于健康的生活條件。然而健康的生活條件不僅受個體層面的影響，同時也受其所屬組織、社區(qū)、文化及國家政策等多生態(tài)水平的影響，因此健康促進項目需要詳盡的規(guī)劃，以增加其成功和可持續(xù)性實施的可能性[1-2]。干預映射(Intervention Mapping，IM)作為最著名的健康計劃規(guī)劃框架之一，為健康促進項目的制定、實施和評估提供了強有力的指導方針，并已用于各種環(huán)境場所，針對不同人群解決了眾多的健康問題[3-5]。本文對干預映射的框架內(nèi)容及其在國內(nèi)外健康促進中的應(yīng)用進行綜述，為我國護理學科在健康促進模式的構(gòu)建與發(fā)展提供借鑒。

1 干預映射概述

1.1干預映射的內(nèi)涵 干預映射，也有學者翻譯為干預圖譜[6]，其概念最早由Bartholomew等[7]于1998年提出，是一種以理論和證據(jù)為基礎(chǔ)，采用生態(tài)方法評估和干預健康問題，并促進社區(qū)參與的科學的程序和方法。其目的在于為健康促進項目計劃者在評估、計劃、實施和評價每一個階段提供框架。干預映射包含6個步驟，每個步驟均有一組清晰的任務(wù)，并在整個干預計劃過程中采用3種方法來加強其有效性和可行性，主要包括：①理論基于證據(jù)的方法，鼓勵使用相關(guān)理論和經(jīng)驗證據(jù)來制定、實施和評估行為改變干預措施。②跨學科協(xié)作方法，鼓勵參與特定行為變化的所有利益相關(guān)者參與干預規(guī)劃的所有決策過程，在項目開發(fā)中考慮和適應(yīng)不同利益相關(guān)者的觀點和價值觀。③綜合評估的生態(tài)方法，考慮干預措施所處的復雜生態(tài)環(huán)境，包括個人、人際、組織、社區(qū)和社會等層面，并針對在這一環(huán)境下能夠促進或阻礙干預結(jié)果的任何因素，以保障干預措施的實施，同時促進不同層次的行為變化，以實現(xiàn)共同的健康相關(guān)目標[8-9]。影響個人健康和生活質(zhì)量的生態(tài)環(huán)境：個人，如個體的知識、態(tài)度、技能、行為等；人際關(guān)系，如家人、朋友、衛(wèi)生保健專業(yè)人員等；組織，如學校、公司、協(xié)會等；社區(qū)，如村莊、社區(qū)等；社會政策層面，如縣、市、省、國家；超國家政策層面，如聯(lián)合國、歐盟等。

1.2干預映射的步驟 干預映射過程主要包括6個步驟，分別為問題的邏輯模型、項目預期成果和目標、項目設(shè)計、項目制定、項目實施和項目評價，每個步驟均包含一組任務(wù)清單，且所有步驟的完成都以理論、經(jīng)驗和實踐信息為基礎(chǔ)。干預映射6個步驟可迭代，可根據(jù)需要將各步驟融合實施，也可以根據(jù)新的信息來回切換任務(wù)和步驟。干預映射的目的是為健康教育規(guī)劃提供依據(jù)，在干預的每一步都有一個有效決策的框架。干預映射干預步驟和任務(wù)清單見表1。

表1 干預映射的干預步驟和任務(wù)清單

2 干預映射在健康促進中的應(yīng)用

2.1生理健康促進方面 在過去10年中，干預映射的使用有所增加，現(xiàn)在已被公認為是發(fā)展干預設(shè)計的一個系統(tǒng)和實用的框架。干預映射有助于識別決定因素，Serra等[10]將干預映射應(yīng)用于結(jié)直腸癌患者，通過在干預中添加患者激活元素(患者介導的提示)，以增加提供者對結(jié)腸直腸癌篩查的推薦和轉(zhuǎn)診，同時增加了結(jié)腸直腸癌的干預措施。Jiménez-Aguilar等[11]根據(jù)干預映射開展1項形成性過程研究，以確定兒童超重和肥胖的個人和環(huán)境決定因素、行為結(jié)果和行為目標。此外，研究者還編寫了以娛樂活動為重點的特別互動教材，并制定了采取、實施和評價干預措施的策略。干預映射成功地指導了以理論驅(qū)動和基于證據(jù)的兒童參與社區(qū)干預的設(shè)計。干預映射提供了一個實用的框架來指導兒童控制體質(zhì)量及家長對兒童體質(zhì)量的管理[12]。同樣是超重和肥胖人群，ten Hoor等[13]以超重和肥胖青少年為干預對象，采取干預映射，為期1年，以幫助解決青少年肥胖問題。另外，Kienen等[14]利用干預映射干預巴西婦女的戒煙行為，即建立一個由社會不同階層代表組成的網(wǎng)絡(luò)，在全面需求評估后建立戒煙計劃，最終這些婦女成功戒煙。Greaves等[15]采用干預映射方法，實施基于證據(jù)的運動康復和自我保健干預，由專業(yè)人員為心力衰竭患者及其照顧者提供便利。干預映射不僅對患者的生理健康有益，對醫(yī)務(wù)工作者的生理健康也有借鑒作用。Dalager等[16]通過干預映射方法，確定了外科醫(yī)生的生理需求，并提供預防和康復肌肉骨骼疼痛的可行策略，同時也為這一職業(yè)群體制定切實可行的戰(zhàn)略。Manyeh等[17]在初步評估結(jié)果的基礎(chǔ)上，通過使用干預映射方法，從7個領(lǐng)域設(shè)計并實施消除淋巴絲蟲病的質(zhì)量改進戰(zhàn)略。結(jié)果表明，干預映射用于質(zhì)量改進是可行的。干預映射是一套系統(tǒng)化和結(jié)構(gòu)化的科學方法，該方法以理論預測健康問題，假設(shè)治療的因果聯(lián)系，專注于證據(jù)表明的行為變化的方式，從而指引如何、何時、怎樣使用理論和證據(jù)，并使研究者整合多個理論和實證證據(jù)。

2.2心理健康促進方面 除了生理健康，研究者也通過干預映射來規(guī)劃患者的心理管理，如管理壓力、焦慮和解決情緒低落問題。Pot等[18]將干預映射應(yīng)用在一種基于網(wǎng)絡(luò)、為受邀女孩量身定制的干預措施中，通過詳細描述需求、行為結(jié)果和目標決定因素，以轉(zhuǎn)變母親對人乳頭瘤病毒疫苗接種的消極態(tài)度，促進母親接受人乳頭瘤病毒疫苗接種。Rodriguez等[19]將干預映射應(yīng)用在低收入西班牙裔交互式多媒體中，每一步任務(wù)都建立在現(xiàn)有文獻、先前研究、定性發(fā)現(xiàn)和成熟理論之上，通過為人乳頭瘤病毒疫苗接種者制定相應(yīng)的教育計劃，增加了父母對青春期女孩人乳頭瘤病毒疫苗接種的支持，從而增加了青春期女孩人乳頭瘤病毒疫苗接種率。Fassier等[20]通過應(yīng)用干預映射幫助法國乳腺癌幸存者克服心理障礙，在治療后以積極的心態(tài)返回工作崗位。此外，作者還強調(diào)了從生態(tài)學角度規(guī)劃的重要性，并指出干預映射可以幫助識別和記錄組織、社區(qū)和社會影響。通過識別相關(guān)影響，從而采取相應(yīng)的干預措施加以控制。Mesters等[21]采用干預映射作為指導行為的模型，制定針對母乳喂養(yǎng)的教育方案，干預后母親克服相關(guān)心理問題，采用母乳喂養(yǎng)方式，提高了有哮喘危險嬰兒母乳喂養(yǎng)率。該方案導致了積極的行為變化，主要歸因于對決定因素的仔細分析。Burrell等[22]實施以社區(qū)為基礎(chǔ)的綜合診斷方案，通過應(yīng)用干預映射給了規(guī)劃者健全的、以證據(jù)為基礎(chǔ)的行為目標和設(shè)計元素，以獲得期望的結(jié)果，利用正念來幫助應(yīng)對和改善患有慢性病老年人相關(guān)心理痛苦，以增強其心理應(yīng)對能力。由此可見，干預映射對健康領(lǐng)域有幫助且在心理健康促進方面起到很好的作用。

2.3社會適應(yīng)方面 干預映射被證明是一種有用的工具，有助于將計劃行為理論和社會認知理論中的理論決定因素應(yīng)用于決定為什么和如何改變行為的過程中。汪春華等[6]采用干預映射的6個步驟設(shè)計老年患者預防跌倒自我管理計劃并用于臨床實踐，以幫助老年患者提高跌倒風險認知，自我監(jiān)控危險行為和疏忽行為，并建立和維持健康行為。李媛媛等[23]在常規(guī)護理措施的基礎(chǔ)上實施干預映射，在老年患者治療期間加強心理護理干預，通過改善周圍環(huán)境的方式，能夠有效預防患者發(fā)生跌倒。黃秀美等[24]對終末期腎病患者采用干預映射進行6個步驟的血管通路管理，包括動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后需求評估、制定預期目標和干預策略、細化管理計劃等，達到提高終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后自我管理能力的目的。汪春華等[6]通過實施眏射方法提高老年人預防跌倒自我管理能力為護理目標，滿足了患者的心理需求，一方面加深了患者對所學知識的記憶和理解，另一方面，通過簡單易行的生活行為訓練提高了患者主動參與的積極性，提高了患者跌倒預防自我管理能力。黃艷等[25]強調(diào)老年住院患者在疾病管理中的核心作用，通過實施干預映射方法提高其對跌倒風險的認知和解決問題的能力，加強對危險行為的自我監(jiān)控，建立并保持健康行為，從而改善自身健康狀況。Shegog等[12]借助于決策支持工具，通過干預映射，提高癲癇患者及其護理提供者自我管理行為的意識和有效性，從而提高其自我管理能力，改善臨床訪問期間的溝通。Vissenberg等[26]使用干預映射開發(fā)了一種針對荷蘭、蘇里南、摩洛哥和土耳其家庭的基于社交網(wǎng)絡(luò)的糖尿病自我管理干預措施。這些人群自我管理行為面臨的挑戰(zhàn)是文化因素和社會經(jīng)濟地位。干預映射幫助計劃團隊根據(jù)目標人群的需要制定干預措施，并為評估設(shè)計提供了便利。通過與患者共同制定和實施自我管理計劃，并在干預過程中積極主動與患者溝通，持續(xù)監(jiān)督和管理危險因素，使患者能夠有效對自身疾病、身體機能、情緒和社會功能進行管理，以改善其生活習慣，提高自我管理能力。

3 小結(jié)

干預映射是一種基于理論和證據(jù)的健康促進計劃規(guī)劃框架，它通過提供系統(tǒng)和逐步的方法來規(guī)劃干預措施，主要用于指導多層次健康促進干預措施和實施策略設(shè)計，特點是制定干預策略強調(diào)臨床指南的采用和基于證據(jù)[27]。干預映射是健康促進干預規(guī)劃的一部分。規(guī)劃過程總是以需求評估開始，在需求評估中，健康教育工作者與正在經(jīng)歷(或處于風險中)健康問題和相關(guān)生活質(zhì)量后果的社區(qū)或人群合作。評估還包括對問題行為和環(huán)境原因的分析，對行為和環(huán)境原因的決定因素(或預測因素)的初步描述，以及社區(qū)資源?；诖?，規(guī)劃目標指定了健康狀態(tài)、生活質(zhì)量、行為和環(huán)境條件方面的預期變化。需求評估的完成為干預的開始提供了基礎(chǔ)。

干預映射在全球范圍已被用于制定促進健康的干預措施和在社區(qū)及臨床環(huán)境中的實施戰(zhàn)略，但目前在國內(nèi)運用較少。作為護理人員，可采用干預映射框架來設(shè)計護理計劃，注重患者參與，護士作為行為協(xié)助者、信息提供者，強化患者承擔自身健康的主體責任，將護理干預的重點置于引導、鼓勵患者的自主性及自我管理能力的培養(yǎng)。干預映射還可作為分析程序失敗原因的基礎(chǔ)，以路線圖，計劃/設(shè)計者可以在全過程任何一點確定/發(fā)現(xiàn)存在的問題，并糾正路線。

綜上所述，干預映射在健康促進(含生理、心理、社會適應(yīng)等)方面的應(yīng)用非常廣泛，成效顯著，可用于我國慢病患者的健康促進中，以提高其生活質(zhì)量。