黃惠亭，張美芬

鼻咽癌(Nasopharyngeal Carcinoma，NPC)是我國(guó)南方地區(qū)高發(fā)惡性腫瘤之一[1]。隨著診療技術(shù)的進(jìn)步，早期鼻咽癌5年生存率達(dá)95%以上[2-3]。然而，在治療過(guò)程中，鼻咽癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)50%以上[4-6]，可使其5年生存率降低近10%[7]，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量、治療效果和預(yù)后[8]。合理的膳食攝入能改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[9-10]，經(jīng)口攝入膳食為目前臨床鼻咽癌患者同步放化療期間營(yíng)養(yǎng)攝入的主要途徑。筆者前期調(diào)查顯示，鼻咽癌同步放化療患者膳食攝入水平低下[11]，現(xiàn)進(jìn)一步分析膳食結(jié)構(gòu)及膳食攝入水平低下的影響因素，為針對(duì)性干預(yù)提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 選擇我院放療科2017年8月至2018年5月接受首次放療并行同期化療的鼻咽癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理確診為鼻咽癌；年齡≥18歲；首次接受放療并行同步化療；采用適形調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)(IMRT)；預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；能夠經(jīng)口進(jìn)食；知情并接受調(diào)查；無(wú)精神和心理疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、糖尿病、消化道潰瘍等影響消化吸收的疾?。粐?yán)重吞咽困難；鼻咽癌手術(shù)；危及生命的疾患或臨終期患者；認(rèn)知障礙；調(diào)查前1周內(nèi)行腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持者。按上述標(biāo)準(zhǔn)納入99例，男68例，女31例；年齡26～70(47.4±11.0)歲；鼻咽癌分期:Ⅰ～Ⅱ 期19例，Ⅲ期57例，Ⅳ期23例；病理分型：未分化型非角化癌92例，其他7例；化療方案：TPF(紫杉醇+順鉑+5-氟尿嘧啶)方案33例，PF(順鉑+5-氟尿嘧啶)方案46例，其他[TP或GP(吉西他濱+順鉑)或單藥方案)]20例。原發(fā)灶放療劑量30～74(69.38±4.23)Gy。處于放療前、中、后期各33例;文化程度：小學(xué)36例，初中及高中53例，大專以上10例；職業(yè)：農(nóng)民36例，工人30例，事業(yè)單位職員及公務(wù)員6例，公司職員12例，個(gè)體戶8例，其他(家務(wù)/退休)7例；已婚93例，未婚5例，離異1例；居住地：農(nóng)村60例，城鎮(zhèn)21例，城市18例；家庭人均月收入：<1 000元23例，1 000～2 999元25例，≥3 000元51例。醫(yī)療付費(fèi):城鎮(zhèn)醫(yī)保57例，新農(nóng)合33例，自費(fèi)9例;居住方式：與配偶共住31例，與家人(含配偶、子女和父母)共住58例，獨(dú)居6例，與親戚朋友共住4例；治療期間照護(hù)者：家人(配偶、父母、子女)79例，親戚9例，護(hù)工2例，無(wú)人看護(hù)9例；膳食來(lái)源：醫(yī)院訂餐30例，院外購(gòu)買(餐廳/外賣)15例，自行加工54例。

1.2方法

1.2.1測(cè)量工具 ①一般資料調(diào)查表。自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括患者性別、年齡、居住方式、婚姻狀況、職業(yè)、家庭人均月收入、腫瘤臨床分期、治療史、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)史等。②膳食調(diào)查工具。由研究者編制“24 h膳食記錄表”[11]，結(jié)合“回顧性膳食調(diào)查輔助參照食物圖譜”[12]，幫助患者回憶和記錄過(guò)去24 h各類食物攝入量；采用營(yíng)養(yǎng)計(jì)算器(V2.7.3版)軟件計(jì)算患者各類營(yíng)養(yǎng)素日均攝入量。用患者實(shí)際日均攝入量與《中國(guó)居民DRIs(2013)》[13]推薦攝入量(RNI)和平均需要量(EAR)的百分比評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)充足比(營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量水平)。③膳食結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)工具。應(yīng)用中國(guó)膳食寶塔(Chinese Food Pagoda，CHFP)評(píng)分法[14]評(píng)價(jià)膳食結(jié)構(gòu)。該方法確定了10類食物最高分和0分的標(biāo)準(zhǔn)，在最小和最大數(shù)量之間的攝入量按比例評(píng)分?？偡?5分，分?jǐn)?shù)越高表示膳食結(jié)構(gòu)越合理。④中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查問(wèn)卷[15]，包括膳食營(yíng)養(yǎng)(40個(gè)條目)和健康知識(shí)行為(10個(gè)條目)兩部分共50個(gè)條目，每個(gè)條目為4級(jí)評(píng)價(jià)，計(jì)1～4分，總分50～200分，得分越低，表示被調(diào)查者膳食營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)行為越好。其中50～70分為優(yōu)，71～100分為良，101～150分為中，151～200為差。本研究選取廣州市某三甲腫瘤?？漆t(yī)院5名專家(營(yíng)養(yǎng)師1人，流行病學(xué)教授1人，放療科醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)各1人，護(hù)理部主任1人；職稱為副高級(jí)3人，正高級(jí)2人)進(jìn)行問(wèn)卷評(píng)價(jià)，一致評(píng)定該問(wèn)卷具有較好的內(nèi)容效度。抽取25例患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，測(cè)得該問(wèn)卷膳食營(yíng)養(yǎng)Cronbach′s α系數(shù)為0.817，健康知識(shí)行為Cronbach′s α系數(shù)為0.878，具有較好的內(nèi)部信度。

1.2.2調(diào)查方法 由本研究負(fù)責(zé)人和本院營(yíng)養(yǎng)師對(duì)5名調(diào)查人員進(jìn)行調(diào)查項(xiàng)目及調(diào)查方法的培訓(xùn)，經(jīng)模擬調(diào)查考核合格后參與本研究。膳食結(jié)構(gòu)評(píng)價(jià)：由調(diào)查人員于放療中心征得被患者同意后，采用“24 h膳食記錄表”與“回顧性膳食調(diào)查輔助參照食物圖譜”相結(jié)合的方法收集患者膳食結(jié)構(gòu)資料并進(jìn)行CHFP評(píng)分。膳食營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查：發(fā)放“中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查問(wèn)卷”，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，患者完全理解后獨(dú)立無(wú)記名填寫，當(dāng)場(chǎng)回收并檢查、當(dāng)時(shí)補(bǔ)漏糾錯(cuò)?；颊叩募膊『椭委熧Y料從臨床病歷中獲得。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行單因素方差分析、t檢驗(yàn)、多元線性回歸分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者CHFP得分 10類食物總分為(22.21±3.01)分，各類食物得分見(jiàn)表1。

表1 鼻咽癌患者CHFP得分(n=99)

2.2患者能量及三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量及充足比 見(jiàn)表2。

表2 患者總能量及三大產(chǎn)熱營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量及充足比(n=99)

2.3患者膳食營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)行為得分 患者膳食營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)行為總分112.53±15.63，膳食營(yíng)養(yǎng)得分90.88±12.58，健康知識(shí)行為得分21.65±4.18；其中良18例(18.2%)，中等79例(79.8%)，差2例(2.0%)。膳食營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)行為得分最低和最高的5個(gè)條目，見(jiàn)表3。

表3 得分最低和最高的5個(gè)條目(n=99)

注：*屬健康知識(shí)行為，其余9個(gè)條目均屬膳食營(yíng)養(yǎng)。

2.4不同特征患者膳食結(jié)構(gòu)CHFP總分單因素分析 將患者性別、年齡、疾病分期、病理分型、化療方案、放療時(shí)段、文化程度、職業(yè)、婚姻、居住地、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)、居住方式、治療期間照護(hù)者、膳食來(lái)源15項(xiàng)一般資料進(jìn)行CHFP總分單因素分析，結(jié)果僅2項(xiàng)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表4。

項(xiàng)目例數(shù)CHFP總分F居住方式3.593* 僅與配偶共住3123.86±2.77 與家人共住5822.47±3.07 與他人共住或獨(dú)居1021.21±2.73腫瘤分期4.715* Ⅰ/Ⅱ期1923.56±3.87 Ⅲ期5722.38±2.94 Ⅳ期2321.27±2.69

注：*P<0.05。

2.5患者膳食結(jié)構(gòu)影響因素的多因素分析 以CHFP總分為因變量，以居住方式、腫瘤分期(Ⅰ/Ⅱ期=1，Ⅲ期=2，Ⅳ期=3;以Ⅰ/Ⅱ期為對(duì)照)、膳食營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)行為總分為自變量進(jìn)行多元回歸分析，設(shè)α入=0.05，α出=0.10，結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 患者膳食結(jié)構(gòu)(CHFP總分)影響因素的多元回歸分析(n=99)

注：R2=0.253，調(diào)整R2=0.213；F=6.291，P=0.000。

3 討論

3.1鼻咽癌患者膳食結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀 本研究顯示，鼻咽癌患者同步放化療期間CHFP總分為22.21±3.01，而中國(guó)居民膳食要求達(dá)45分[14]，可見(jiàn)本組鼻咽癌患者膳食結(jié)構(gòu)欠合理。10類食物中僅谷類CHFP得分為滿分(5分)，禽畜肉類、蛋類、油類CHFP得分>2.5分，其他種類CHFP得分較低，尤其是奶類攝入嚴(yán)重不足、鹽類攝入嚴(yán)重超標(biāo)。表2示，本組患者總體能量、蛋白質(zhì)、脂肪攝入均低于機(jī)體需要量，但碳水化合物攝入達(dá)標(biāo)。分析原因：中國(guó)居民一般人群按正常營(yíng)養(yǎng)需求，每天攝入食物宜≥12種，每周≥25種[16]。而本組患者，由于疾病的困擾，加之放化療的影響，攝入的食物種類及量均較少，有的患者甚至長(zhǎng)期攝入同一種食物，很少更換;加之腫瘤的高代謝高消耗，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題，因此，在針對(duì)鼻咽癌患者膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)中，必須重視膳食種類的多樣性，達(dá)到膳食結(jié)構(gòu)均衡、合理，以保障患者的營(yíng)養(yǎng)需求。

3.2鼻咽癌患者膳食結(jié)構(gòu)的影響因素

3.2.1腫瘤臨床分期 表5示，腫瘤分期越晚，對(duì)患者膳食結(jié)構(gòu)的負(fù)性影響越大(P<0.05)。有研究報(bào)道，腫瘤位置靠后或腫瘤體積較大更容易使患者出現(xiàn)膳食攝入受限情況，吞咽更困難[17]；晚期腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)消耗量也更大[18]，加之放療使人體三大營(yíng)養(yǎng)底物代謝紊亂，患者膳食結(jié)構(gòu)若不合理，營(yíng)養(yǎng)狀況將更差。本研究患者描述唾液黏稠、口干、味覺(jué)失調(diào)嚴(yán)重影響進(jìn)食量和食物口感、對(duì)食物的理化性狀要求高，選擇性地傾向于軟糯、多汁的食物，還需頻繁多次飲水來(lái)緩解口干不適感，因此患者整日有飽腹感，影響了其他食物的攝入量。本組較晚期腫瘤患者放療后期基本不攝入蔬果，而膳食中應(yīng)保證≥2種蛋白質(zhì)食物和相應(yīng)量的蔬果，才可充分發(fā)揮氨基酸的互補(bǔ)作用，過(guò)量的畜禽肉類等動(dòng)物性食品的攝入會(huì)導(dǎo)致動(dòng)物蛋白和脂肪的升高，不利于身體恢復(fù)[13]。提示對(duì)于較晚期鼻咽癌患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分重視攝入食物的種類，并進(jìn)行相應(yīng)指導(dǎo)，以維持合理膳食結(jié)構(gòu)；另外，建議早期干預(yù)，以防范營(yíng)養(yǎng)失衡。

3.2.2入院前的膳食營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)行為 患者入院前膳食營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)行為總分為112.53±15.63，總分和膳食營(yíng)養(yǎng)、健康知識(shí)行為兩個(gè)部分得分均為中等水平，但部分條目得分水平呈現(xiàn)極高極低的現(xiàn)象，表3示，得分較低(行為好)的條目為進(jìn)餐和攝入雞蛋，在統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)時(shí)，有72.7%患者每日進(jìn)食早餐、86.9%早餐食物量與品類合理、86.9%回家食晚餐、78.8%每天均攝入適量動(dòng)物蛋白、77.8%經(jīng)常食雞蛋；得分高(行為不合理)的條目，包括烹調(diào)用油量、奶制品攝入過(guò)少，不食粗糧等。這與本組患者放化療期間的膳食結(jié)構(gòu)不盡合理的結(jié)果相符，表明患者的膳食營(yíng)養(yǎng)和健康行為存在不合理性，因長(zhǎng)期養(yǎng)成的生活習(xí)慣形成固有觀念，不易改變，提示健康教育任務(wù)的艱巨性。對(duì)此，護(hù)理人員在采用多方式多途徑開(kāi)展健康教育的同時(shí)，要?jiǎng)訂T患者、家屬、志愿者及社會(huì)力量參與，形成合力，營(yíng)造合理膳食氛圍，樹(shù)立健康知識(shí)行為的信心，以促使患者及家屬養(yǎng)成合理膳食的行為習(xí)慣。

4 小結(jié)

本研究顯示，鼻咽癌患者放化療期間膳食結(jié)構(gòu)欠合理，受腫瘤臨床分期、膳食營(yíng)養(yǎng)與健康知識(shí)行為的影響。合理膳食對(duì)患者的治療與康復(fù)至關(guān)重要，臨床醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中應(yīng)有營(yíng)養(yǎng)師的加入，以利根據(jù)患者特點(diǎn)，制訂具有針對(duì)性、可行性的膳食方案；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)患者家屬的膳食營(yíng)養(yǎng)健康教育，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員膳食營(yíng)養(yǎng)知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)，以構(gòu)建精準(zhǔn)整體的醫(yī)療照護(hù)方案，使患者全面獲益。本研究的局限性在于未進(jìn)行縱向研究，有待于擴(kuò)大樣本量、盡可能多地納入影響因素進(jìn)一步縱向追蹤與探討。