顧秋茜，嵇艷

基于勝任力(Competency-based)的教育理念在19世紀(jì)80年代就進(jìn)入醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，并在其后得到廣泛共識(shí)[1]。有研究提出，第3代醫(yī)學(xué)教育改革的特點(diǎn)正是以衛(wèi)生系統(tǒng)為基礎(chǔ)，借鑒全球經(jīng)驗(yàn)，確立崗位勝任能力要求，從而改進(jìn)整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)績(jī)效，并建議以勝任力為導(dǎo)向進(jìn)行教學(xué)設(shè)計(jì)[2]。勝任力理念在我國(guó)護(hù)理領(lǐng)域也得到廣泛的應(yīng)用與研究，如在臨床護(hù)理中，建立各專科護(hù)士勝任力的指標(biāo)體系作為崗位評(píng)價(jià)依據(jù)，并據(jù)此開(kāi)發(fā)相應(yīng)的培訓(xùn)課程[3-5]；在人才培養(yǎng)方面，探索各層次護(hù)理學(xué)生的勝任力標(biāo)準(zhǔn)框架以及課程與教學(xué)改革的開(kāi)發(fā)，并通過(guò)學(xué)生的自我評(píng)價(jià)了解勝任力現(xiàn)狀[6-8]；在教師發(fā)展方面，構(gòu)建護(hù)理教師勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，為教師的培養(yǎng)考核奠定標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)以此為框架提升教師科研水平、領(lǐng)導(dǎo)力、解決問(wèn)題等能力[9-10]。但勝任力作為一個(gè)抽象的概念，其有效的評(píng)價(jià)仍需要一個(gè)具體框架來(lái)實(shí)現(xiàn)。發(fā)軔于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的可信賴專業(yè)活動(dòng)(Entrustable Professional Activities，EPAs或EPA)，為護(hù)理領(lǐng)域勝任力的評(píng)價(jià)提供了指引和框架，同時(shí)有助于確保安全和高質(zhì)量的患者護(hù)理[11]，正逐步成為護(hù)理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)。但目前國(guó)內(nèi)護(hù)理文獻(xiàn)中關(guān)于EPAs的系統(tǒng)研究較缺乏，因此，本文旨在追溯EPAs在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的起源與發(fā)展，探討其在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用和進(jìn)展，分析優(yōu)勢(shì)與不足，為我國(guó)護(hù)理教育和臨床創(chuàng)新研究提供參考。

1 可信賴專業(yè)活動(dòng)的起源與發(fā)展

1.1可信賴專業(yè)活動(dòng)的起源 勝任力不僅是一種能力，也是專業(yè)人員在專業(yè)活動(dòng)中做出行動(dòng)和判斷決策的權(quán)利，但勝任力本質(zhì)上是一種能力“標(biāo)簽”，需要通過(guò)觀察學(xué)習(xí)者執(zhí)行具體的專業(yè)活動(dòng)來(lái)判斷其是否具備了勝任力。據(jù)此，2005年，荷蘭醫(yī)學(xué)教育家ten Cate[1]提出EPAs的概念，指學(xué)習(xí)者在被信賴的條件下獨(dú)立執(zhí)行的專業(yè)活動(dòng)。之后，ten Cate等[12]進(jìn)一步舉例：當(dāng)想到1名稱職的產(chǎn)科醫(yī)生時(shí)，我們應(yīng)該能列出代表該專業(yè)的那些核心活動(dòng)，并且只能將其委托給足夠勝任的專業(yè)人員。在臨床實(shí)踐中，“信賴”是必需的，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員需要時(shí)刻決定自己何時(shí)可以信任學(xué)習(xí)者獨(dú)立決策和執(zhí)行關(guān)鍵的專業(yè)活動(dòng)，何時(shí)需要密切監(jiān)督或觀察學(xué)習(xí)者?！翱尚刨嚒本褪巧霞?jí)醫(yī)務(wù)人員基于對(duì)學(xué)習(xí)者能力的認(rèn)可與信任，給予學(xué)習(xí)者一定的自主和獨(dú)立操作范圍，使其完成指定操作，根據(jù)結(jié)果做出1～5級(jí)的評(píng)價(jià)。不同級(jí)別的學(xué)習(xí)者被允許執(zhí)行不同的任務(wù)，1級(jí)，觀察專業(yè)活動(dòng)；2級(jí)，在直接監(jiān)督下執(zhí)行專業(yè)活動(dòng)；3級(jí)，在部分監(jiān)督下執(zhí)行專業(yè)活動(dòng)；4級(jí)，在無(wú)監(jiān)督狀態(tài)下獨(dú)立執(zhí)行專業(yè)活動(dòng)；5級(jí)，可以監(jiān)督新手完成專業(yè)活動(dòng)[13]。

1.2可信賴專業(yè)活動(dòng)的發(fā)展 EPAs提出后，逐步受到權(quán)威專業(yè)組織的認(rèn)可和應(yīng)用。美國(guó)醫(yī)學(xué)院協(xié)會(huì)(Association of American Medical Colleges，AAMC)于2014年確定了醫(yī)學(xué)生在進(jìn)入住院醫(yī)師實(shí)習(xí)期的第1天，必須在沒(méi)有監(jiān)督的情況下完成13項(xiàng)核心EPAs，涵蓋收集病史、體格檢查、鑒別診斷、開(kāi)立處方、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作、評(píng)估和管理緊急患者、獲得知情同意、致力于安全與改進(jìn)措施等多個(gè)方面，為院校的課程開(kāi)發(fā)者提供指南[14]。美國(guó)各?？漆t(yī)學(xué)教育委員會(huì)根據(jù)AAMC的要求，陸續(xù)開(kāi)展基于EPAs的本科生和研究生課程開(kāi)發(fā)[15-16]。加拿大?？漆t(yī)師培訓(xùn)指南(Canadian Medical Education Direction System，CanMEDS)的角色框架[17]包含7個(gè)核心角色，即醫(yī)學(xué)專家、溝通者、合作者、領(lǐng)導(dǎo)者、健康倡導(dǎo)者、學(xué)者、專業(yè)人士。作為對(duì)醫(yī)生勝任力要求的國(guó)家，如澳大利亞、新西蘭、荷蘭等，也都在尋求通過(guò)EPAs打通基于勝任力的教育與臨床實(shí)踐之間的界限[18-19]。

2 可信賴專業(yè)活動(dòng)在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用與進(jìn)展

隨著EPAs理念與方法的不斷成熟，EPAs在全球多個(gè)國(guó)家、眾多學(xué)科中均有應(yīng)用。截至2019年，EPAs已經(jīng)在美國(guó)、加拿大、澳大利亞和荷蘭等國(guó)實(shí)施，學(xué)科主要涵蓋兒科、內(nèi)科、家庭醫(yī)學(xué)、精神科、護(hù)理等[13]。在護(hù)理領(lǐng)域的應(yīng)用主要集中在臨床照護(hù)、人才培養(yǎng)和教師發(fā)展等方面，并逐步彰顯出日益強(qiáng)勁的發(fā)展趨勢(shì)。

2.1在臨床患者照護(hù)中的應(yīng)用 EPAs在臨床患者照護(hù)中應(yīng)用，主要表現(xiàn)為將理論知識(shí)和勝任力里程碑作為實(shí)際評(píng)估的基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)相關(guān)的EPAs，提供以患者為中心的照護(hù)，同時(shí)為護(hù)理質(zhì)量提供有效可靠的評(píng)估方法和手段。如患者出院是患者照護(hù)過(guò)程中的重要事件，一個(gè)理想的患者出院過(guò)程，其本質(zhì)上是一項(xiàng)跨專業(yè)活動(dòng)。因此，Meade等[20]組建了包括患者或家屬、護(hù)士、實(shí)習(xí)醫(yī)生、醫(yī)生教育工作者、藥師、物理治療師等在內(nèi)的跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)，基于EPAs的開(kāi)發(fā)模式，制定1份優(yōu)先排序的出院EPAs列表，涵蓋藥物協(xié)調(diào)、出院總結(jié)、患者/照顧者溝通、跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)溝通與積極合作，以及出院準(zhǔn)備度和需求預(yù)測(cè)6個(gè)部分，每個(gè)部分提供2～7項(xiàng)行為范例，如藥物協(xié)調(diào)：①詢問(wèn)患者獲取藥物的障礙；②確認(rèn)入院前用藥；③解釋出院時(shí)患者的用藥變化；④審核和核對(duì)出院藥物清單。以此指導(dǎo)和評(píng)估醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)在患者出院時(shí)是否完成了上述行為，從而保障患者能安全出院。該案例表明EPAs可以作為一種高效的評(píng)估工具，為醫(yī)護(hù)人員直接觀察患者奠定基礎(chǔ)。

另一個(gè)案例源自遠(yuǎn)程護(hù)理EPAs的開(kāi)發(fā)，遠(yuǎn)程護(hù)理是應(yīng)對(duì)護(hù)理服務(wù)需求激增和專業(yè)人員數(shù)量不足的主要策略，然而大多數(shù)護(hù)士從未或較少接受相關(guān)培訓(xùn)，導(dǎo)致不能有效開(kāi)展遠(yuǎn)程護(hù)理。一個(gè)包括護(hù)士、護(hù)理教師、技術(shù)人員等在內(nèi)的熟悉遠(yuǎn)程護(hù)理的51名專家組成專家小組，通過(guò)4輪咨詢會(huì)議，從52項(xiàng)能力中凝練出14項(xiàng)EPAs，以便更好地開(kāi)發(fā)和完善遠(yuǎn)程護(hù)理。14項(xiàng)EPAs涉及指導(dǎo)技能、將臨床經(jīng)驗(yàn)與遠(yuǎn)程護(hù)理結(jié)合的能力、溝通技能、臨床知識(shí)、倫理意識(shí)和支持態(tài)度等，具體包括：支持患者使用技術(shù)；訓(xùn)練患者使用技術(shù)；遠(yuǎn)程提供健康促進(jìn)；對(duì)遠(yuǎn)程病情報(bào)告進(jìn)行分診；分析和解讀設(shè)備數(shù)據(jù)；監(jiān)測(cè)身體功能和生活方式；提供心理支持；鼓勵(lì)患者開(kāi)展健康促進(jìn)活動(dòng)；指導(dǎo)患者和照顧者自我護(hù)理方法；評(píng)估患者使用遠(yuǎn)程護(hù)理的能力；評(píng)估和調(diào)整患者的護(hù)理計(jì)劃；使用遠(yuǎn)程健康技術(shù)協(xié)調(diào)護(hù)理；獨(dú)立復(fù)核高危醫(yī)療；指導(dǎo)和同行咨詢[21]。從勝任力到具體專業(yè)活動(dòng)，遠(yuǎn)程護(hù)理EPAs的確立，保證了護(hù)士使用遠(yuǎn)程護(hù)理對(duì)患者及家庭進(jìn)行照護(hù)的質(zhì)量。

2.2在護(hù)理人才培養(yǎng)中的應(yīng)用 護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)者在相對(duì)較短的教育和培訓(xùn)時(shí)間內(nèi)，需要掌握的專業(yè)知識(shí)與技能較多，并且需要轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐能力。雖然目前臨床培訓(xùn)和表現(xiàn)評(píng)估流程有助于評(píng)價(jià)，但往往缺乏統(tǒng)一的無(wú)監(jiān)督實(shí)踐的考核衡量標(biāo)準(zhǔn)[22]。EPAs應(yīng)用在護(hù)理教育領(lǐng)域，主要就是基于教育項(xiàng)目對(duì)學(xué)習(xí)者勝任力的要求，將抽象的、獨(dú)立于情境外的勝任力轉(zhuǎn)化為可觀察、可測(cè)量的臨床實(shí)踐活動(dòng)，從而開(kāi)發(fā)與勝任力相匹配的課程與評(píng)估的框架。如為改革執(zhí)業(yè)護(hù)士(Nurse Practitioner，NP)項(xiàng)目，更好應(yīng)對(duì)美國(guó)未來(lái)衛(wèi)生保健體系的挑戰(zhàn)，2013年，美國(guó)一項(xiàng)全國(guó)性對(duì)話召集了20名高層次醫(yī)療護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者，提出包括EPAs在內(nèi)的7項(xiàng)發(fā)展主題。未來(lái)要把EPAs整合進(jìn)執(zhí)業(yè)護(hù)士課程中，對(duì)勝任力的評(píng)價(jià)要從僅僅完成規(guī)定時(shí)間的臨床學(xué)習(xí)小時(shí)數(shù)，轉(zhuǎn)變?yōu)橥瓿梢幌盗蠩PAs，并建立EPAs的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，以保證學(xué)生培養(yǎng)的一致性[22]。同時(shí)，也有專家建議可以為所有方向的執(zhí)業(yè)護(hù)士設(shè)置一套核心EPAs，各方向再分別制定符合專業(yè)特點(diǎn)的EPAs[23]。因此，EPAs在執(zhí)業(yè)護(hù)理項(xiàng)目中的應(yīng)用越來(lái)越普遍。

加州大學(xué)舊金山分校護(hù)理學(xué)院的一項(xiàng)高級(jí)實(shí)踐護(hù)士(Advanced Registered Practical Nurse，APRN)的碩士項(xiàng)目，即“護(hù)理質(zhì)量與安全教育項(xiàng)目(Quality and Safety Education in Nursing，QSEN)”，要求學(xué)習(xí)者達(dá)到6項(xiàng)質(zhì)量與安全勝任力，包括質(zhì)量提升、安全、團(tuán)隊(duì)合作、以患者為中心的照護(hù)、基于證據(jù)的實(shí)踐、信息學(xué)。而每項(xiàng)勝任力又包含諸多知識(shí)、能力和態(tài)度要求。如何確保學(xué)習(xí)者達(dá)到上述勝任力，是護(hù)理教育者需要考慮的。通過(guò)開(kāi)發(fā)出一系列EPAs，可以將此勝任力框架轉(zhuǎn)化為課程教學(xué)與學(xué)習(xí)者評(píng)價(jià)的框架。通常，EPAs開(kāi)發(fā)包括7個(gè)步驟：第一步確認(rèn)某個(gè)專業(yè)必需的工作任務(wù)，可以通過(guò)Delphi法來(lái)確定。一個(gè)專業(yè)大致可包含20～30項(xiàng)EPAs。第二步是運(yùn)用“7個(gè)項(xiàng)目格式表”描述每項(xiàng)EPAs(具體見(jiàn)表1)，列出該項(xiàng)EPAs的題目和描述。第三步是決定該項(xiàng)EPAs有哪些相關(guān)的勝任力領(lǐng)域和每個(gè)學(xué)習(xí)者必須具備的特定勝任力。第四步是列出相關(guān)勝任力涉及到的知識(shí)、技能和態(tài)度。第五步是確定需要從哪些途徑收集評(píng)價(jià)所需的信息。第六步是預(yù)先決定如何做出可信賴決策，包括需要多少個(gè)人評(píng)價(jià)？應(yīng)用于哪些情境？誰(shuí)做決定(委員會(huì)或個(gè)人)？第七步是決定一個(gè)最長(zhǎng)期限(例如學(xué)習(xí)者達(dá)到無(wú)監(jiān)督的實(shí)踐最長(zhǎng)需要多久)。Wagner等[24]以其中一個(gè)質(zhì)量與安全EPAs為例，即“與患者和家庭溝通患者安全事件”，展示了通過(guò)7個(gè)項(xiàng)目格式表開(kāi)發(fā)EPAs，以指導(dǎo)課程教學(xué)與評(píng)價(jià)的過(guò)程。

2.3在護(hù)理教師發(fā)展中的應(yīng)用 隨著EPAs應(yīng)用的普及，護(hù)理專業(yè)學(xué)生勝任力的培養(yǎng)對(duì)臨床護(hù)理教師的床邊教學(xué)能力提出了更高的要求，要求傳統(tǒng)的師徒式帶教轉(zhuǎn)變?yōu)榛谂R床情境的教學(xué)與評(píng)估相結(jié)合，評(píng)估學(xué)生的實(shí)際操作與給予指導(dǎo)性意見(jiàn)并存。因此，有學(xué)者就基于EPAs開(kāi)發(fā)了促進(jìn)教師發(fā)展的框架，以提升臨床教師EPAs決策能力，包括真實(shí)工作環(huán)境下的觀察技能、指導(dǎo)和反饋技能、自我評(píng)估和反思技能、幫助同伴發(fā)展指導(dǎo)的技能等[25]。再如，在患者照護(hù)交接環(huán)節(jié)，教師可以通過(guò)確立EPAs，并進(jìn)行不同情境下的評(píng)估、教學(xué)與反饋，使學(xué)習(xí)者逐步從僅具有知識(shí)但無(wú)法應(yīng)用，成長(zhǎng)為獨(dú)立在被信賴的條件下完成能力范圍內(nèi)的操作。此外，最佳的患者照護(hù)不僅說(shuō)明醫(yī)護(hù)、患者及其家庭之間的關(guān)系，還包括了教師和學(xué)習(xí)者之間的關(guān)系，因此，需要建設(shè)基于教師角色模范的EPAs，以平衡患者的安全照護(hù)和學(xué)習(xí)者的專業(yè)成長(zhǎng)[26]。

表1 EPAs應(yīng)用于溝通患者安全事件例證

另外，EPAs的發(fā)展要求院校護(hù)理教師未來(lái)教學(xué)發(fā)展的重點(diǎn)應(yīng)逐步轉(zhuǎn)移至幫助教師基于整個(gè)課程體系、學(xué)習(xí)者勝任力要求發(fā)展相應(yīng)的EPAs，并以此作為學(xué)校教育和臨床培訓(xùn)共同的標(biāo)準(zhǔn)與連接的橋梁，進(jìn)行有效的教學(xué)與評(píng)估，而不僅僅默認(rèn)學(xué)生完成一定數(shù)量的臨床學(xué)時(shí)后就能達(dá)到勝任力。2015年，美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)(AACN)發(fā)布的《白皮書(shū)：重構(gòu)執(zhí)業(yè)護(hù)士的臨床教育》指出，EPAs可以幫助護(hù)理教育者標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)踐護(hù)士的核心能力和評(píng)估工具[27]。這也對(duì)院校護(hù)理教師的課程設(shè)計(jì)、教學(xué)實(shí)施與評(píng)估等專業(yè)能力提出了考驗(yàn)。正如上文提到的，為保證學(xué)生培養(yǎng)的一致性，未來(lái)擬在執(zhí)業(yè)護(hù)士課程的特定環(huán)節(jié)建立EPAs的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，這也將在一定程度上增進(jìn)護(hù)理教師的課程經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)護(hù)理教師整體水平的提升。

3 可信賴專業(yè)活動(dòng)的優(yōu)勢(shì)

3.1實(shí)施有效的勝任力評(píng)價(jià) EPAs從“信賴”的視角，評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)者是否達(dá)到了應(yīng)具備的勝任力，以便完成相符合的實(shí)際工作場(chǎng)所的專業(yè)活動(dòng)[25]。與傳統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果通常是模糊的分?jǐn)?shù)或簡(jiǎn)單的通過(guò)與否相比，EPAs由執(zhí)行監(jiān)督的教師觀察學(xué)習(xí)者能否圍繞一組特定的技能和職責(zé)進(jìn)行表現(xiàn)，作出學(xué)習(xí)者能否被信賴并獨(dú)立執(zhí)業(yè)的決策[28-29]。另外，EPAs作為一種思路和框架，可以應(yīng)用于任何?？品较虻男l(wèi)生保健人員，具有一定的普適性。因此，EPAs的核心思想與具體舉措，解決了“勝任力本位教育”理念的落地之困，有助于更有效地篩選出符合臨床實(shí)踐要求的專業(yè)人員。

3.2連接教育和實(shí)踐領(lǐng)域 EPAs框架的構(gòu)建可以在一定程度上克服學(xué)校教育與臨床實(shí)踐的脫節(jié)，形成本科教育到研究生教育，再到實(shí)踐領(lǐng)域的連續(xù)統(tǒng)一體。因?yàn)槟骋粋€(gè)主題的EPAs往往對(duì)應(yīng)了多項(xiàng)勝任力要求，即知識(shí)、技能和態(tài)度，而最終指向的臨床活動(dòng)或事件是在學(xué)校教育和臨床實(shí)踐階段都需要進(jìn)行評(píng)估的。另外，應(yīng)用于不同階段的EPAs是不斷進(jìn)階的，這也恰好符合“螺旋課程”的價(jià)值，學(xué)生的同一能力在每個(gè)階段都有提升，直至達(dá)到最終目標(biāo)[15]。例如上文“與患者和家庭溝通患者安全事件”中，質(zhì)量和安全是護(hù)理實(shí)踐、教育和研究的共同話題，開(kāi)發(fā)該主題的EPAs，在臨床照護(hù)、人才培養(yǎng)以及教師發(fā)展中均可應(yīng)用，在一定程度上彌合了實(shí)踐、教育和研究領(lǐng)域的鴻溝。因此，EPAs可以適用于本科生、研究生教育和臨床?？频漠厴I(yè)后培訓(xùn)，顯示了當(dāng)前醫(yī)護(hù)人員訓(xùn)練應(yīng)有的連續(xù)性，發(fā)揮出連接并延續(xù)教育和實(shí)踐領(lǐng)域的作用[11-12，15，30]。

3.3促進(jìn)師生專業(yè)發(fā)展 EPAs的評(píng)價(jià)結(jié)果分級(jí)對(duì)應(yīng)著學(xué)習(xí)者不同的能力階段，意味著學(xué)習(xí)者既可以在沒(méi)有臨床指導(dǎo)者監(jiān)督的情況下，充分安全地完成臨床任務(wù)，這是“值得信任的”，也能夠在不完全勝任的情況下“尋求幫助”[29]，這為學(xué)習(xí)者未來(lái)的臨床發(fā)展提供了層次上的目標(biāo)和前進(jìn)動(dòng)力，使學(xué)習(xí)者更加容易學(xué)習(xí)和自省，在教育中培養(yǎng)一種自我反思的文化。同時(shí)，EPAs也能使觀察者或指導(dǎo)者更客觀和準(zhǔn)確地評(píng)估，從而反思后續(xù)的教學(xué)，這在一定程度上推動(dòng)教師發(fā)展，基于對(duì)學(xué)生的實(shí)際評(píng)估，提升EPAs的指導(dǎo)與決策能力，最終在臨床應(yīng)用中提升照護(hù)結(jié)局。

4 可信賴專業(yè)活動(dòng)的不足

4.1制定過(guò)程的偏離可能 EPAs的制定過(guò)程是否有不盡如人意之處值得思考，如某些領(lǐng)域EPAs的制定過(guò)程過(guò)于復(fù)雜詳細(xì)，在一個(gè)家庭醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目中，教育人員制定了76項(xiàng)EPAs，很有可能失去其整體評(píng)價(jià)的初衷和價(jià)值[31]。這表明在制定過(guò)程中需要設(shè)計(jì)合理結(jié)構(gòu)和數(shù)量的EPAs，同時(shí)明確哪些因素會(huì)影響到最終決策，以便減少偏離可能，促進(jìn)更準(zhǔn)確的勝任力評(píng)價(jià)。

4.2使用過(guò)程的影響因素 靈活度高的工作環(huán)境、訓(xùn)練有素的教師是使用EPAs的兩個(gè)關(guān)鍵因素，目前的醫(yī)療環(huán)境是否適合采用EPAs也受到挑戰(zhàn)[32]。監(jiān)督者做出“可信賴”決策也受多種因素影響，包括學(xué)習(xí)者特征、學(xué)習(xí)者經(jīng)驗(yàn)、監(jiān)督者特征、工作情境因素以及任務(wù)因素[33]。其中一個(gè)重要因素就是監(jiān)督者和學(xué)習(xí)者的關(guān)系，例如兩者的關(guān)系時(shí)間長(zhǎng)短、是否深入了解等[34]。應(yīng)用EPAs時(shí)要考慮上述因素；同時(shí)，注意將與利益相關(guān)者有關(guān)的因素納入其中。

5 小結(jié)

無(wú)論由照護(hù)實(shí)踐生成的經(jīng)驗(yàn)傳承模式，還是進(jìn)入大學(xué)后的學(xué)科邏輯模式，護(hù)理專業(yè)的學(xué)習(xí)者都需要從單純觀察學(xué)習(xí)到床邊學(xué)徒式監(jiān)督，不斷得到“信賴”，最終獨(dú)立開(kāi)展護(hù)理工作。EPAs正是基于此思路設(shè)計(jì)評(píng)估框架，幫助學(xué)習(xí)者達(dá)到可信賴的等級(jí)。目前，EPAs已被廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，在國(guó)外護(hù)理教育和實(shí)踐領(lǐng)域中也被逐漸接受和認(rèn)可，但總體應(yīng)用還不多。由于EPAs還處于開(kāi)發(fā)、應(yīng)用、拓展階段，仍然處于一個(gè)新穎且不斷發(fā)展的過(guò)程，但未來(lái)在全球護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用趨勢(shì)已不容忽視?；趪?guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域在勝任力方面已有的研究與實(shí)踐，也應(yīng)及時(shí)延續(xù)對(duì)EPAs的研究，與國(guó)外護(hù)理同仁同期起步，為EPAs的發(fā)展提供中國(guó)經(jīng)驗(yàn)。對(duì)后續(xù)的具體操作層面，筆者提出以下建議：一是在設(shè)計(jì)階段，需要針對(duì)不同層次、不同?？品较虻呐囵B(yǎng)目標(biāo)、課程設(shè)置、教學(xué)和評(píng)價(jià)方式等各方面進(jìn)行整體設(shè)計(jì)?？梢砸肟鐚W(xué)科團(tuán)隊(duì)，甚至包括患者及家屬，使EPAs的制定更加具有科學(xué)性和實(shí)用性。二是在實(shí)施過(guò)程，建議從多個(gè)監(jiān)督者、多種工作情境等方面進(jìn)行評(píng)估，而不僅是依靠個(gè)別監(jiān)督者在單一工作情境中獲得的意見(jiàn)，以防產(chǎn)生偏差。三是在評(píng)價(jià)階段，采用雙向反饋機(jī)制，促使監(jiān)督者和學(xué)習(xí)者的交流更加深入有效，避免出現(xiàn)監(jiān)督者的期望與學(xué)習(xí)者的實(shí)際能力之間存在巨大差距。