顧秋茜，嵇艷

基于勝任力(Competency-based)的教育理念在19世紀80年代就進入醫(yī)學教育領域，并在其后得到廣泛共識[1]。有研究提出，第3代醫(yī)學教育改革的特點正是以衛(wèi)生系統(tǒng)為基礎，借鑒全球經(jīng)驗，確立崗位勝任能力要求，從而改進整個衛(wèi)生系統(tǒng)績效，并建議以勝任力為導向進行教學設計[2]。勝任力理念在我國護理領域也得到廣泛的應用與研究，如在臨床護理中，建立各?？谱o士勝任力的指標體系作為崗位評價依據(jù)，并據(jù)此開發(fā)相應的培訓課程[3-5]；在人才培養(yǎng)方面，探索各層次護理學生的勝任力標準框架以及課程與教學改革的開發(fā)，并通過學生的自我評價了解勝任力現(xiàn)狀[6-8]；在教師發(fā)展方面，構建護理教師勝任力評價指標體系，為教師的培養(yǎng)考核奠定標準，同時以此為框架提升教師科研水平、領導力、解決問題等能力[9-10]。但勝任力作為一個抽象的概念，其有效的評價仍需要一個具體框架來實現(xiàn)。發(fā)軔于醫(yī)學領域的可信賴專業(yè)活動(Entrustable Professional Activities，EPAs或EPA)，為護理領域勝任力的評價提供了指引和框架，同時有助于確保安全和高質(zhì)量的患者護理[11]，正逐步成為護理領域的研究熱點。但目前國內(nèi)護理文獻中關于EPAs的系統(tǒng)研究較缺乏，因此，本文旨在追溯EPAs在醫(yī)學領域中的起源與發(fā)展，探討其在護理領域的應用和進展，分析優(yōu)勢與不足，為我國護理教育和臨床創(chuàng)新研究提供參考。

1 可信賴專業(yè)活動的起源與發(fā)展

1.1可信賴專業(yè)活動的起源 勝任力不僅是一種能力，也是專業(yè)人員在專業(yè)活動中做出行動和判斷決策的權利，但勝任力本質(zhì)上是一種能力“標簽”，需要通過觀察學習者執(zhí)行具體的專業(yè)活動來判斷其是否具備了勝任力。據(jù)此，2005年，荷蘭醫(yī)學教育家ten Cate[1]提出EPAs的概念，指學習者在被信賴的條件下獨立執(zhí)行的專業(yè)活動。之后，ten Cate等[12]進一步舉例：當想到1名稱職的產(chǎn)科醫(yī)生時，我們應該能列出代表該專業(yè)的那些核心活動，并且只能將其委托給足夠勝任的專業(yè)人員。在臨床實踐中，“信賴”是必需的，上級醫(yī)務人員需要時刻決定自己何時可以信任學習者獨立決策和執(zhí)行關鍵的專業(yè)活動，何時需要密切監(jiān)督或觀察學習者?！翱尚刨嚒本褪巧霞夅t(yī)務人員基于對學習者能力的認可與信任，給予學習者一定的自主和獨立操作范圍，使其完成指定操作，根據(jù)結果做出1～5級的評價。不同級別的學習者被允許執(zhí)行不同的任務，1級，觀察專業(yè)活動；2級，在直接監(jiān)督下執(zhí)行專業(yè)活動；3級，在部分監(jiān)督下執(zhí)行專業(yè)活動；4級，在無監(jiān)督狀態(tài)下獨立執(zhí)行專業(yè)活動；5級，可以監(jiān)督新手完成專業(yè)活動[13]。

1.2可信賴專業(yè)活動的發(fā)展 EPAs提出后，逐步受到權威專業(yè)組織的認可和應用。美國醫(yī)學院協(xié)會(Association of American Medical Colleges，AAMC)于2014年確定了醫(yī)學生在進入住院醫(yī)師實習期的第1天，必須在沒有監(jiān)督的情況下完成13項核心EPAs，涵蓋收集病史、體格檢查、鑒別診斷、開立處方、跨專業(yè)團隊協(xié)作、評估和管理緊急患者、獲得知情同意、致力于安全與改進措施等多個方面，為院校的課程開發(fā)者提供指南[14]。美國各?？漆t(yī)學教育委員會根據(jù)AAMC的要求，陸續(xù)開展基于EPAs的本科生和研究生課程開發(fā)[15-16]。加拿大專科醫(yī)師培訓指南(Canadian Medical Education Direction System，CanMEDS)的角色框架[17]包含7個核心角色，即醫(yī)學專家、溝通者、合作者、領導者、健康倡導者、學者、專業(yè)人士。作為對醫(yī)生勝任力要求的國家，如澳大利亞、新西蘭、荷蘭等，也都在尋求通過EPAs打通基于勝任力的教育與臨床實踐之間的界限[18-19]。

2 可信賴專業(yè)活動在護理領域的應用與進展

隨著EPAs理念與方法的不斷成熟，EPAs在全球多個國家、眾多學科中均有應用。截至2019年，EPAs已經(jīng)在美國、加拿大、澳大利亞和荷蘭等國實施，學科主要涵蓋兒科、內(nèi)科、家庭醫(yī)學、精神科、護理等[13]。在護理領域的應用主要集中在臨床照護、人才培養(yǎng)和教師發(fā)展等方面，并逐步彰顯出日益強勁的發(fā)展趨勢。

2.1在臨床患者照護中的應用 EPAs在臨床患者照護中應用，主要表現(xiàn)為將理論知識和勝任力里程碑作為實際評估的基礎，開發(fā)相關的EPAs，提供以患者為中心的照護，同時為護理質(zhì)量提供有效可靠的評估方法和手段。如患者出院是患者照護過程中的重要事件，一個理想的患者出院過程，其本質(zhì)上是一項跨專業(yè)活動。因此，Meade等[20]組建了包括患者或家屬、護士、實習醫(yī)生、醫(yī)生教育工作者、藥師、物理治療師等在內(nèi)的跨學科團隊，基于EPAs的開發(fā)模式，制定1份優(yōu)先排序的出院EPAs列表，涵蓋藥物協(xié)調(diào)、出院總結、患者/照顧者溝通、跨專業(yè)團隊溝通與積極合作，以及出院準備度和需求預測6個部分，每個部分提供2～7項行為范例，如藥物協(xié)調(diào)：①詢問患者獲取藥物的障礙；②確認入院前用藥；③解釋出院時患者的用藥變化；④審核和核對出院藥物清單。以此指導和評估醫(yī)護團隊在患者出院時是否完成了上述行為，從而保障患者能安全出院。該案例表明EPAs可以作為一種高效的評估工具，為醫(yī)護人員直接觀察患者奠定基礎。

另一個案例源自遠程護理EPAs的開發(fā)，遠程護理是應對護理服務需求激增和專業(yè)人員數(shù)量不足的主要策略，然而大多數(shù)護士從未或較少接受相關培訓，導致不能有效開展遠程護理。一個包括護士、護理教師、技術人員等在內(nèi)的熟悉遠程護理的51名專家組成專家小組，通過4輪咨詢會議，從52項能力中凝練出14項EPAs，以便更好地開發(fā)和完善遠程護理。14項EPAs涉及指導技能、將臨床經(jīng)驗與遠程護理結合的能力、溝通技能、臨床知識、倫理意識和支持態(tài)度等，具體包括：支持患者使用技術；訓練患者使用技術；遠程提供健康促進；對遠程病情報告進行分診；分析和解讀設備數(shù)據(jù)；監(jiān)測身體功能和生活方式；提供心理支持；鼓勵患者開展健康促進活動；指導患者和照顧者自我護理方法；評估患者使用遠程護理的能力；評估和調(diào)整患者的護理計劃；使用遠程健康技術協(xié)調(diào)護理；獨立復核高危醫(yī)療；指導和同行咨詢[21]。從勝任力到具體專業(yè)活動，遠程護理EPAs的確立，保證了護士使用遠程護理對患者及家庭進行照護的質(zhì)量。

2.2在護理人才培養(yǎng)中的應用 護理專業(yè)學習者在相對較短的教育和培訓時間內(nèi)，需要掌握的專業(yè)知識與技能較多，并且需要轉化為臨床實踐能力。雖然目前臨床培訓和表現(xiàn)評估流程有助于評價，但往往缺乏統(tǒng)一的無監(jiān)督實踐的考核衡量標準[22]。EPAs應用在護理教育領域，主要就是基于教育項目對學習者勝任力的要求，將抽象的、獨立于情境外的勝任力轉化為可觀察、可測量的臨床實踐活動，從而開發(fā)與勝任力相匹配的課程與評估的框架。如為改革執(zhí)業(yè)護士(Nurse Practitioner，NP)項目，更好應對美國未來衛(wèi)生保健體系的挑戰(zhàn)，2013年，美國一項全國性對話召集了20名高層次醫(yī)療護理領導者，提出包括EPAs在內(nèi)的7項發(fā)展主題。未來要把EPAs整合進執(zhí)業(yè)護士課程中，對勝任力的評價要從僅僅完成規(guī)定時間的臨床學習小時數(shù)，轉變?yōu)橥瓿梢幌盗蠩PAs，并建立EPAs的國家標準，以保證學生培養(yǎng)的一致性[22]。同時，也有專家建議可以為所有方向的執(zhí)業(yè)護士設置一套核心EPAs，各方向再分別制定符合專業(yè)特點的EPAs[23]。因此，EPAs在執(zhí)業(yè)護理項目中的應用越來越普遍。

加州大學舊金山分校護理學院的一項高級實踐護士(Advanced Registered Practical Nurse，APRN)的碩士項目，即“護理質(zhì)量與安全教育項目(Quality and Safety Education in Nursing，QSEN)”，要求學習者達到6項質(zhì)量與安全勝任力，包括質(zhì)量提升、安全、團隊合作、以患者為中心的照護、基于證據(jù)的實踐、信息學。而每項勝任力又包含諸多知識、能力和態(tài)度要求。如何確保學習者達到上述勝任力，是護理教育者需要考慮的。通過開發(fā)出一系列EPAs，可以將此勝任力框架轉化為課程教學與學習者評價的框架。通常，EPAs開發(fā)包括7個步驟：第一步確認某個專業(yè)必需的工作任務，可以通過Delphi法來確定。一個專業(yè)大致可包含20～30項EPAs。第二步是運用“7個項目格式表”描述每項EPAs(具體見表1)，列出該項EPAs的題目和描述。第三步是決定該項EPAs有哪些相關的勝任力領域和每個學習者必須具備的特定勝任力。第四步是列出相關勝任力涉及到的知識、技能和態(tài)度。第五步是確定需要從哪些途徑收集評價所需的信息。第六步是預先決定如何做出可信賴決策，包括需要多少個人評價？應用于哪些情境？誰做決定(委員會或個人)？第七步是決定一個最長期限(例如學習者達到無監(jiān)督的實踐最長需要多久)。Wagner等[24]以其中一個質(zhì)量與安全EPAs為例，即“與患者和家庭溝通患者安全事件”，展示了通過7個項目格式表開發(fā)EPAs，以指導課程教學與評價的過程。

2.3在護理教師發(fā)展中的應用 隨著EPAs應用的普及，護理專業(yè)學生勝任力的培養(yǎng)對臨床護理教師的床邊教學能力提出了更高的要求，要求傳統(tǒng)的師徒式帶教轉變?yōu)榛谂R床情境的教學與評估相結合，評估學生的實際操作與給予指導性意見并存。因此，有學者就基于EPAs開發(fā)了促進教師發(fā)展的框架，以提升臨床教師EPAs決策能力，包括真實工作環(huán)境下的觀察技能、指導和反饋技能、自我評估和反思技能、幫助同伴發(fā)展指導的技能等[25]。再如，在患者照護交接環(huán)節(jié)，教師可以通過確立EPAs，并進行不同情境下的評估、教學與反饋，使學習者逐步從僅具有知識但無法應用，成長為獨立在被信賴的條件下完成能力范圍內(nèi)的操作。此外，最佳的患者照護不僅說明醫(yī)護、患者及其家庭之間的關系，還包括了教師和學習者之間的關系，因此，需要建設基于教師角色模范的EPAs，以平衡患者的安全照護和學習者的專業(yè)成長[26]。

表1 EPAs應用于溝通患者安全事件例證

另外，EPAs的發(fā)展要求院校護理教師未來教學發(fā)展的重點應逐步轉移至幫助教師基于整個課程體系、學習者勝任力要求發(fā)展相應的EPAs，并以此作為學校教育和臨床培訓共同的標準與連接的橋梁，進行有效的教學與評估，而不僅僅默認學生完成一定數(shù)量的臨床學時后就能達到勝任力。2015年，美國護理學院協(xié)會(AACN)發(fā)布的《白皮書：重構執(zhí)業(yè)護士的臨床教育》指出，EPAs可以幫助護理教育者標準化實踐護士的核心能力和評估工具[27]。這也對院校護理教師的課程設計、教學實施與評估等專業(yè)能力提出了考驗。正如上文提到的，為保證學生培養(yǎng)的一致性，未來擬在執(zhí)業(yè)護士課程的特定環(huán)節(jié)建立EPAs的國家標準，這也將在一定程度上增進護理教師的課程經(jīng)驗，促進護理教師整體水平的提升。

3 可信賴專業(yè)活動的優(yōu)勢

3.1實施有效的勝任力評價 EPAs從“信賴”的視角，評價學習者是否達到了應具備的勝任力，以便完成相符合的實際工作場所的專業(yè)活動[25]。與傳統(tǒng)評價結果通常是模糊的分數(shù)或簡單的通過與否相比，EPAs由執(zhí)行監(jiān)督的教師觀察學習者能否圍繞一組特定的技能和職責進行表現(xiàn)，作出學習者能否被信賴并獨立執(zhí)業(yè)的決策[28-29]。另外，EPAs作為一種思路和框架，可以應用于任何?？品较虻男l(wèi)生保健人員，具有一定的普適性。因此，EPAs的核心思想與具體舉措，解決了“勝任力本位教育”理念的落地之困，有助于更有效地篩選出符合臨床實踐要求的專業(yè)人員。

3.2連接教育和實踐領域 EPAs框架的構建可以在一定程度上克服學校教育與臨床實踐的脫節(jié)，形成本科教育到研究生教育，再到實踐領域的連續(xù)統(tǒng)一體。因為某一個主題的EPAs往往對應了多項勝任力要求，即知識、技能和態(tài)度，而最終指向的臨床活動或事件是在學校教育和臨床實踐階段都需要進行評估的。另外，應用于不同階段的EPAs是不斷進階的，這也恰好符合“螺旋課程”的價值，學生的同一能力在每個階段都有提升，直至達到最終目標[15]。例如上文“與患者和家庭溝通患者安全事件”中，質(zhì)量和安全是護理實踐、教育和研究的共同話題，開發(fā)該主題的EPAs，在臨床照護、人才培養(yǎng)以及教師發(fā)展中均可應用，在一定程度上彌合了實踐、教育和研究領域的鴻溝。因此，EPAs可以適用于本科生、研究生教育和臨床專科的畢業(yè)后培訓，顯示了當前醫(yī)護人員訓練應有的連續(xù)性，發(fā)揮出連接并延續(xù)教育和實踐領域的作用[11-12，15，30]。

3.3促進師生專業(yè)發(fā)展 EPAs的評價結果分級對應著學習者不同的能力階段，意味著學習者既可以在沒有臨床指導者監(jiān)督的情況下，充分安全地完成臨床任務，這是“值得信任的”，也能夠在不完全勝任的情況下“尋求幫助”[29]，這為學習者未來的臨床發(fā)展提供了層次上的目標和前進動力，使學習者更加容易學習和自省，在教育中培養(yǎng)一種自我反思的文化。同時，EPAs也能使觀察者或指導者更客觀和準確地評估，從而反思后續(xù)的教學，這在一定程度上推動教師發(fā)展，基于對學生的實際評估，提升EPAs的指導與決策能力，最終在臨床應用中提升照護結局。

4 可信賴專業(yè)活動的不足

4.1制定過程的偏離可能 EPAs的制定過程是否有不盡如人意之處值得思考，如某些領域EPAs的制定過程過于復雜詳細，在一個家庭醫(yī)學教育項目中，教育人員制定了76項EPAs，很有可能失去其整體評價的初衷和價值[31]。這表明在制定過程中需要設計合理結構和數(shù)量的EPAs，同時明確哪些因素會影響到最終決策，以便減少偏離可能，促進更準確的勝任力評價。

4.2使用過程的影響因素 靈活度高的工作環(huán)境、訓練有素的教師是使用EPAs的兩個關鍵因素，目前的醫(yī)療環(huán)境是否適合采用EPAs也受到挑戰(zhàn)[32]。監(jiān)督者做出“可信賴”決策也受多種因素影響，包括學習者特征、學習者經(jīng)驗、監(jiān)督者特征、工作情境因素以及任務因素[33]。其中一個重要因素就是監(jiān)督者和學習者的關系，例如兩者的關系時間長短、是否深入了解等[34]。應用EPAs時要考慮上述因素；同時，注意將與利益相關者有關的因素納入其中。

5 小結

無論由照護實踐生成的經(jīng)驗傳承模式，還是進入大學后的學科邏輯模式，護理專業(yè)的學習者都需要從單純觀察學習到床邊學徒式監(jiān)督，不斷得到“信賴”，最終獨立開展護理工作。EPAs正是基于此思路設計評估框架，幫助學習者達到可信賴的等級。目前，EPAs已被廣泛應用于醫(yī)學領域，在國外護理教育和實踐領域中也被逐漸接受和認可，但總體應用還不多。由于EPAs還處于開發(fā)、應用、拓展階段，仍然處于一個新穎且不斷發(fā)展的過程，但未來在全球護理領域中的應用趨勢已不容忽視?；趪鴥?nèi)護理領域在勝任力方面已有的研究與實踐，也應及時延續(xù)對EPAs的研究，與國外護理同仁同期起步，為EPAs的發(fā)展提供中國經(jīng)驗。對后續(xù)的具體操作層面，筆者提出以下建議：一是在設計階段，需要針對不同層次、不同專科方向的培養(yǎng)目標、課程設置、教學和評價方式等各方面進行整體設計?？梢砸肟鐚W科團隊，甚至包括患者及家屬，使EPAs的制定更加具有科學性和實用性。二是在實施過程，建議從多個監(jiān)督者、多種工作情境等方面進行評估，而不僅是依靠個別監(jiān)督者在單一工作情境中獲得的意見，以防產(chǎn)生偏差。三是在評價階段，采用雙向反饋機制，促使監(jiān)督者和學習者的交流更加深入有效，避免出現(xiàn)監(jiān)督者的期望與學習者的實際能力之間存在巨大差距。