薛桃，張麗，侯銘，李萍

膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎與胃食管反流病(Gastroesophageal Reflux Disease，GERD)有關(guān)[1-3]，臨床中膽囊相關(guān)疾病合并胃食管反流患者十分常見[4-5]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)由于創(chuàng)傷小、出血少已經(jīng)成為加速康復(fù)的理想術(shù)式[6]。有研究顯示，術(shù)前禁食時間>10 h、禁飲時間>6 h會導(dǎo)致患者發(fā)生口渴、饑餓、焦慮、脫水、低血糖等不良反應(yīng)[7]。加速康復(fù)指南指出,胃食管反流患者不適合執(zhí)行加速康復(fù)推薦的術(shù)前6 h禁食、2 h禁飲的飲食管理方案[8-9]。針對膽囊疾病合并胃食管反流行腹腔鏡手術(shù)患者，目前術(shù)前禁飲具體時間尚無定論。本研究參照腹腔鏡手術(shù)術(shù)前傳統(tǒng)術(shù)前6 h禁飲和加速康復(fù)推薦的術(shù)前2 h禁飲[9-10]設(shè)計研究對象的禁飲時間，并進(jìn)行對照比較，以探討該類患者的有效禁飲時間，減少相關(guān)并發(fā)癥，具體方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1～10月于新疆自治區(qū)人民醫(yī)院微創(chuàng)外科住院擬行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，確診為膽囊結(jié)石或膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎或膽囊息肉，且合并胃食管反流?。虎谖甘彻芊戳鞑erd Q量表評分≥8分，美國麻醉師協(xié)會(ASA)評級Ⅰ～Ⅱ級；③擇期全麻下實施腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①因手術(shù)需要術(shù)前置入胃管；②患有糖尿病、結(jié)締組織病、腦血管意外后遺癥及肥胖等可能引起食管動力學(xué)改變；③嚴(yán)重器官功能障礙；④已進(jìn)入他項研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①未執(zhí)行禁飲要求；②術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)或手術(shù)停做。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。入組患者均簽署知情同意書。樣本量預(yù)計每組40例+10%脫落率，采用計算機(jī)生成隨機(jī)數(shù)字表，將176個數(shù)字隨機(jī)分為A、B、C、D四組，將隨機(jī)數(shù)字裝入信封密閉，按患者入院先后順序發(fā)放信封按其內(nèi)的數(shù)字編號入組。因合并疾病、術(shù)前感冒或生理原因未按期手術(shù)13例，共163例入組并完成研究。四組一般資料比較，見表1。

表1 四 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1禁飲方法 四組患者均于手術(shù)日10:00手術(shù)，手術(shù)日前晚24：00禁食。四組禁飲時間：A組術(shù)前3 h禁飲；B組術(shù)前4 h禁飲；C組術(shù)前5 h禁飲；D組術(shù)前6 h禁飲。各組在禁飲前1 h給予功能飲料(脈動)200 mL飲用。

1.2.2常規(guī)護(hù)理措施 四組均行以下護(hù)理：①術(shù)前宣教。于術(shù)前1 d下午向患者講解手術(shù)流程，告知禁食禁飲具體時間，待患者家屬完全理解后將禁食禁飲提示卡發(fā)放給患者，避免遺忘。②術(shù)前準(zhǔn)備。不予留置胃管、不予灌腸；便秘患者給予硫酸鎂輔助通便；不留置尿管；高血壓患者于術(shù)晨服用降壓藥。③術(shù)中采用棉被、棉墊保溫，術(shù)中體溫保持在36℃以上；術(shù)中補(bǔ)液量1 000～1 500 mL。④術(shù)后6 h飲水，術(shù)后第2天早上開始半流質(zhì)飲食；術(shù)后地佐辛10 mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)痛；術(shù)后6 h指導(dǎo)和協(xié)助患者活動四肢，術(shù)后第2天指導(dǎo)和協(xié)助患者離床活動。

1.2.3麻醉與手術(shù)方法 麻醉師和手術(shù)醫(yī)生均不知情本研究分組情況?；颊呷胧液?，由麻醉師對患者進(jìn)行超聲探測胃排空情況(所有入組患者胃排空均達(dá)到麻醉標(biāo)準(zhǔn))。四組患者均執(zhí)行四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，注入二氧化碳壓力均為12～15 mmHg。術(shù)畢拔管送麻醉復(fù)蘇室觀察，經(jīng)麻醉主管醫(yī)生評價合格后送回病房。

1.2.4評價方法 ①口渴、饑餓感評價?；颊哌M(jìn)入手術(shù)室時和術(shù)后6 h(麻醉清醒后)由研究者采用視覺模擬評分法(VAS)評估患者口渴、饑餓情況，以5級評分，1～2分為無，3～4分為輕度，5～6分為中度，7～8分為重度，9～10分為極重度；讓患者在直尺上標(biāo)出能代表自己口渴、饑餓程度的相應(yīng)位置。②胃排空情況。記錄麻醉師胃部超聲檢查結(jié)果，包括胃竇橫截面積和胃容積。③反流、誤吸。由麻醉師觀察和記錄：患者口腔有食物殘渣流出為發(fā)生反流；出現(xiàn)嗆咳、窒息情況，監(jiān)護(hù)儀顯示血氧飽和度突然下降為發(fā)生誤吸。④術(shù)后排氣、排便及下床時間。發(fā)放記錄卡指導(dǎo)患者實時記錄上述情形發(fā)生時間，研究者每天到患者床邊收集資料。

1.2.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗、F檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1四組反流、誤吸情況及口渴、饑餓感得分比較 四組均未發(fā)生反流、誤吸情況；四組口渴、饑餓感得分比較，見表2。

組別例數(shù)口渴術(shù)前術(shù)后饑餓術(shù)前術(shù)后A組404.19±1.017.02±0.415.14±1.187.26±0.45B組414.21±0.937.21±0.425.52±1.257.48±0.54C組435.74±0.917.74±0.456.98±1.197.69±0.47D組396.52±1.327.86±0.316.98±1.157.74±0.45F50.22840.83327.3079.217P0.0000.0000.0000.000

注：A組與C組、D組比較，B組與D組比較，均P<0.05。

2.2四組胃部超聲檢測結(jié)果比較 見表3。

組別例數(shù)胃竇橫截面積(cm2)胃容積(mL)A組405.38±0.6937.83±5.84B組415.27±0.6736.98±4.34C組435.38±0.6336.75±4.77D組395.29±0.7736.38±5.17F0.6640.629P0.5870.615

2.3四組術(shù)后排氣、排便及下床時間比較 見表4。

組別例數(shù)排氣時間排便時間下床時間A組4013.83±2.1419.72±3.7511.23±1.36B組4113.75±1.8619.91±3.3211.35±0.86C組4316.14±2.7822.21±4.3211.68±0.94D組3916.57±3.2424.11±4.6511.82±1.17F13.94511.2145.129P0.0000.0000.002

注：排氣排便時間，A組、B組與C組、D組比較，均P<0.05；下床時間，A組與D組比較，P<0.05。

3 討論

3.1縮短禁飲時間患者體驗分析 本研究結(jié)果顯示，A組(術(shù)前3 h禁飲)、B組(術(shù)前4 h禁飲)術(shù)前、術(shù)后口渴、饑餓得分均顯著低于C組(術(shù)前5 h禁飲)和D組(術(shù)前6 h禁飲)(均P<0.05)，提示膽囊疾病合并胃食管反流行腹腔鏡手術(shù)患者，隨著禁飲時間的縮短，手術(shù)前后的口渴、饑餓感降低，證實術(shù)前過長時間禁飲會導(dǎo)致患者口渴、饑餓感，由此致使患者術(shù)前舒適體驗下降，不利于患者以平穩(wěn)的心態(tài)度過手術(shù)。這與有關(guān)研究報道的縮短禁食、禁飲時間可降低患者圍手術(shù)期口渴饑餓等應(yīng)激反應(yīng)的結(jié)論一致[11]。進(jìn)一步觀察，A組與B組，C組與D組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，分析原因可能與累積效應(yīng)有關(guān)，具體機(jī)制有待進(jìn)一步探討。

3.2縮短禁飲時間的安全性分析 隨著快速康復(fù)理念的發(fā)展，醫(yī)學(xué)界逐漸認(rèn)識到縮短禁飲時間的重要性，但是盲目縮短禁飲時間可能會增加麻醉風(fēng)險[12]。有研究顯示，成年人胃內(nèi)總量超過50 mL(0.8 mL/kg)即有反流誤吸的風(fēng)險，反流誤吸會導(dǎo)致吸入性肺炎，其具有高達(dá)5%的死亡風(fēng)險[13]。對此，本研究利用可視化和精確化的床旁超聲評估測定患者胃內(nèi)容物性質(zhì)和容量，以降低反流、誤吸風(fēng)險，保障患者安全。本研究中所有患者胃容量均<50 mL(見表3)，在手術(shù)全程中麻醉師未觀察到患者反流誤吸情況，術(shù)后未發(fā)生與之有關(guān)的不良反應(yīng)。提示針對膽囊疾病合并胃食管反流行腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)前禁飲時間最短為術(shù)前3 h合理安全。

3.3縮短禁飲時間對患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的影響 表4示，A組、B組患者術(shù)后排氣、排便時間顯著短于C組和D組(均P<0.05)，提示禁飲時間越短，術(shù)后排氣排便時間越早，越有助于術(shù)后胃腸道恢復(fù)。分析原因可能為，縮短禁飲時間，機(jī)體可處于合成代謝狀態(tài)，減少了機(jī)體的消耗和長時間禁食禁飲引起的代謝紊亂，而有利于改善患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)。本研究過程中觀察到A組部分患者術(shù)后8 h即下床活動，患者早期下床活動有利于促進(jìn)胃腸道蠕動，進(jìn)而加快患者術(shù)后排氣排便時間，并有利于預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓、腹脹等并發(fā)癥的發(fā)生。因此，A組術(shù)后至下床時間最短(見表4)，也進(jìn)一步證實縮短禁飲時間對手術(shù)患者的益處。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，對膽囊疾病合并胃食管反流患者行腹腔鏡手術(shù)時，術(shù)前禁飲時間縮短至3～4 h，患者手術(shù)前后口渴、饑餓感顯著降低，不會增加反流誤吸風(fēng)險，對術(shù)后排氣排便及早期下床活動有益。本研究為單中心小樣本研究，更具說服力的證據(jù)還需多中心大樣本的隨機(jī)對照試驗進(jìn)一步驗證。