陳菊紅，解紅文，阮永蘭，方英

近年來(lái)，隨著人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)的改變，肥胖、高齡產(chǎn)婦及糖尿病人群日益增多，致使妊娠期糖尿病(Gestational Diabetes Mellitus，GDM)發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，目前我國(guó)GDM發(fā)病率已達(dá)到9.0%～18.7%[1]。有研究顯示，高血糖與不良妊娠結(jié)局相關(guān)[2]。如何有效提高GDM孕婦自我管理能力，降低不良妊娠結(jié)局，已成為迫切需要解決的難題。目前，英國(guó)臨床優(yōu)化研究院(NICE)指南[3]及中國(guó)2型糖尿病防治指南[4]推薦結(jié)構(gòu)化教育為糖尿病教育首選方式，其指以患者為中心，根據(jù)個(gè)體的教育背景及不同階段的教育需求，有目的、有計(jì)劃、靈活全面的教育模式[5]。該教育方式在2型糖尿病[6]、兒童孤獨(dú)癥[7]等患者中應(yīng)用較為普遍，尚未見(jiàn)用于GDM孕婦的報(bào)道。鑒此，本研究對(duì)GDM孕婦于妊娠24～34周進(jìn)行結(jié)構(gòu)化教育，有效改善其代謝指標(biāo)和妊娠結(jié)局，具體方法與結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(審批號(hào)K-20190180-W)。采用便利抽樣法，選取2017年8月至2019年7月在江蘇大學(xué)附屬人民醫(yī)院確診為GDM孕婦作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕早期(<12周)在我院建立產(chǎn)檢卡，計(jì)劃在本院分娩；②孕24～28周經(jīng)OGTT試驗(yàn)，符合GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；③語(yǔ)言交流、認(rèn)知行為正常；④知情同意，自愿參與本研究，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病史；②存在智力及認(rèn)知障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中依從性差，不合作或自行退出；②發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥。按時(shí)間段分組，將2017年8月至2018年7月入院的50例分為對(duì)照組，2018年8月至2019年7月入院的50例分為干預(yù)組。兩組一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組GDM孕婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理方法，產(chǎn)科醫(yī)生給予常規(guī)產(chǎn)前檢查、評(píng)估胎兒情況。護(hù)士進(jìn)行常規(guī)孕期指導(dǎo)和健康教育，包括指導(dǎo)復(fù)測(cè)血糖、孕婦學(xué)校授課、發(fā)放紙質(zhì)版宣教手冊(cè)等。干預(yù)組實(shí)施線上線下結(jié)構(gòu)化教育，具體方法如下。

1.2.1.1組建多學(xué)科干預(yù)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員包括內(nèi)分泌科醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師、母嬰專科護(hù)士各1人，糖尿病?？谱o(hù)士3人。由產(chǎn)科醫(yī)生和糖尿病?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)團(tuán)隊(duì)成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容參考2014版妊娠合并糖尿病診治指南[1]，結(jié)構(gòu)化干預(yù)模式原則、內(nèi)容和流程[9]制定，包括研究方案、數(shù)據(jù)收集分析、量表選擇使用、GDM管理、行為干預(yù)、結(jié)構(gòu)化教育課程、溝通技巧等。

1.2.1.2團(tuán)隊(duì)組織架構(gòu)和職責(zé)分工 干預(yù)團(tuán)隊(duì)和患者及家屬共同制訂結(jié)構(gòu)化分層教育管理計(jì)劃和流程。內(nèi)分泌科醫(yī)生和產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估GDM孕婦健康問(wèn)題，教育內(nèi)容的審查。糖尿病?？谱o(hù)士和母嬰專科護(hù)士負(fù)責(zé)個(gè)案建檔、數(shù)據(jù)收集、量表調(diào)查、隨訪管理及結(jié)構(gòu)化教育課程制定和實(shí)施，包括個(gè)體化膳食處方、孕期飲食和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、生活方式指導(dǎo)、孕期體質(zhì)量管理、血糖監(jiān)測(cè)指導(dǎo)等。藥劑師負(fù)責(zé)為GDM孕婦提供孕產(chǎn)期綜合藥物評(píng)估，以確保藥物治療的安全性。營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)分析GDM孕婦飲食選擇，根據(jù)妊娠前BMI推薦每日能量攝入量及妊娠期體質(zhì)量增長(zhǎng)標(biāo)準(zhǔn)，提供合理的膳食安排和相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)教育。心理咨詢師負(fù)責(zé)評(píng)估和干預(yù)負(fù)性情緒，引導(dǎo)GDM孕婦充分利用社會(huì)支持系統(tǒng)，保持孕期情緒穩(wěn)定和心理健康，促進(jìn)其行為改變。團(tuán)隊(duì)成員間相互協(xié)作，為GDM孕婦提供與個(gè)體知識(shí)水平及文化背景相適應(yīng)的、內(nèi)容全面，能滿足個(gè)體生理和心理需求的健康教育。

1.2.1.3制定和實(shí)施結(jié)構(gòu)化分層教育計(jì)劃 以糖尿病?？谱o(hù)士和母嬰?？谱o(hù)士為主導(dǎo)，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員共同配合為GDM孕婦提供個(gè)性化、線上線下相結(jié)合、分層級(jí)教育課程和內(nèi)容。

第1層級(jí)為基礎(chǔ)教育班：采用線下小組授課形式，GDM孕婦及家屬共同參與。團(tuán)隊(duì)成員參照糖尿病相關(guān)指南，編制包括妊娠糖尿病基礎(chǔ)知識(shí)、孕期營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、孕期安全用藥知識(shí)、血糖控制與自我監(jiān)測(cè)、心理壓力與應(yīng)對(duì)、妊娠糖尿病產(chǎn)后隨訪指導(dǎo)六大課程內(nèi)容。授課形式有PPT、圖片、漫畫、小視頻、健康教育處方、自我管理手冊(cè)等。在產(chǎn)科門診設(shè)立孕婦學(xué)校，每周五14:00授課，采取“圓桌式”小組(4～6例)形式進(jìn)行授課，時(shí)間為60～90 min，分為2個(gè)階段。第1階段45～50 min，授課工具包括食物仿真模型、飲食計(jì)算卡、運(yùn)動(dòng)教具、看圖對(duì)話工具、胰島素使用訪談工具包等。借助形象、生動(dòng)、直觀的工具、模型和圖片，便于GDM孕婦掌握和理解抽象的理論知識(shí)，提高其主動(dòng)學(xué)習(xí)和參與的積極性。休息10 min后進(jìn)行第2階段，反饋聽(tīng)課感受。課前發(fā)給GDM孕婦1張課程反饋條，供其記錄課程中的疑難問(wèn)題。課后授課老師根據(jù)上交課程反饋條的提問(wèn)逐一解答，糾正誤區(qū)和盲點(diǎn)，使GDM孕婦完全理解。

第2層級(jí)為興趣提高班：分為5個(gè)小組，診療組由內(nèi)分泌科醫(yī)生、婦產(chǎn)科醫(yī)生組成，藥物指導(dǎo)組由藥劑師負(fù)責(zé)，膳食營(yíng)養(yǎng)組由營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)，心理咨詢組由心理咨詢師負(fù)責(zé)，技能指導(dǎo)組由母嬰?？谱o(hù)士和糖尿病專科護(hù)士組成。GDM孕婦在基礎(chǔ)教育班培訓(xùn)結(jié)束后根據(jù)知識(shí)需求選擇一個(gè)或多個(gè)不同的興趣小組，采用微信、App等移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)教育形式，與本小組負(fù)責(zé)人一對(duì)一進(jìn)行線上交流溝通。指導(dǎo)GDM孕婦根據(jù)自己的興趣和需求選擇學(xué)習(xí)小組，手機(jī)掃描二維碼加入“糖尿病居家護(hù)理”App。GDM孕婦將家庭血糖監(jiān)測(cè)和體檢報(bào)告結(jié)果拍照、飲食搭配圖片和孕期運(yùn)動(dòng)視頻上傳，通過(guò)App平臺(tái)交流信息、傳播知識(shí)、分享成功經(jīng)驗(yàn)和心得體會(huì)。各小組負(fù)責(zé)每天定時(shí)瀏覽平臺(tái)留言，對(duì)孕婦提出的問(wèn)題在線咨詢、答疑解惑。根據(jù)孕婦不同的病情、孕期、營(yíng)養(yǎng)狀況、生活方式發(fā)布信息和個(gè)體化教育課程內(nèi)容，滿足孕婦健康需求，教育形式有文字、圖片、漫畫、視頻等，教育內(nèi)容幽默輕松、簡(jiǎn)單易懂、圖文并茂。如技能指導(dǎo)組的?？谱o(hù)士針對(duì)GDM孕婦對(duì)運(yùn)動(dòng)治療的擔(dān)心，發(fā)送孕婦保健操、孕婦球操、盆底功能訓(xùn)練法等運(yùn)動(dòng)視頻，根據(jù)妊娠不同階段的生理特點(diǎn)，個(gè)性化指導(dǎo)采取適度的、規(guī)律的孕期運(yùn)動(dòng)。醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)組重點(diǎn)評(píng)估GDM孕婦孕期營(yíng)養(yǎng)狀況以及飲食習(xí)慣，根據(jù)孕前體質(zhì)量和妊娠期增長(zhǎng)速度為其量身定制合理營(yíng)養(yǎng)方案。包括營(yíng)養(yǎng)攝入和餐次分配是否合理、特殊營(yíng)養(yǎng)素是否充足(葉酸、鈣、鐵、膳食纖維等)、烹飪方法對(duì)維生素保存的影響等。診療組重點(diǎn)講解孕期糖尿病的危害、胎兒自我監(jiān)護(hù)方法等。飲食調(diào)整、運(yùn)動(dòng)干預(yù)1～2周，當(dāng)血糖達(dá)到妊娠期控制標(biāo)準(zhǔn)[空腹或餐前血糖≤5.3 mmol/L，或餐后2 h血糖(2 hPG)≤6.7 mmol/L]，但出現(xiàn)饑餓性酮癥，增加熱量攝入后血糖又超過(guò)妊娠期標(biāo)準(zhǔn)者，及時(shí)啟動(dòng)個(gè)體化藥物治療方案，詳細(xì)講解孕婦降糖用藥安全性方面的知識(shí)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①血糖水平。統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前和入院待產(chǎn)時(shí)空腹血糖(FPG)、2 hPG、糖化血紅蛋白(HbAlc)值。②自我護(hù)理能力。采用自我護(hù)理能力測(cè)量量表(The Exercise of Self-Care Agency Scale，ESCA)[10]，于干預(yù)前和分娩后3 d對(duì)兩組孕產(chǎn)婦進(jìn)行調(diào)查。該量表于2000年由我國(guó)臺(tái)灣學(xué)者翻譯成中文[11]，包括自我技能(10個(gè)條目)、自我責(zé)任感(9個(gè)條目)、自我概念(12個(gè)條目)及知識(shí)水平(12個(gè)條目)4個(gè)維度共43個(gè)條目，每個(gè)條目得分0～4分，總分為0～172分，得分越高說(shuō)明自我護(hù)理能力越強(qiáng)。總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.829，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.752～0.816。③妊娠結(jié)局。統(tǒng)計(jì)兩組剖宮產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染[1]、新生兒低血糖、巨大兒發(fā)生率。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1干預(yù)前及入院時(shí)兩組血糖相關(guān)指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

2.2干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

組別時(shí)間FBG(mmol/L)2hPG(mmol/L)HbA1c(%)對(duì)照組干預(yù)前7.28±1.309.89±1.957.88±1.29(n=50)入院時(shí)6.39±1.178.71±1.647.28±1.05干預(yù)組干預(yù)前7.32±1.099.95±1.847.95±1.06(n=50)入院時(shí)5.56±1.557.09±1.976.76±0.95t(兩組干預(yù)前)0.1670.1580.296t(兩組入院時(shí))3.022**4.469**2.597*

注：*P<0.05，**P<0.01。

表3 干預(yù)前后兩組自我護(hù)理能力評(píng)分比較 分，

注：*P<0.05，**P<0.01。

2.3兩組妊娠結(jié)局比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組妊娠結(jié)局比較 例

3 討論

結(jié)構(gòu)化教育是糖尿病治療的重要部分，是一種有計(jì)劃、分層次、逐步遞進(jìn)的教育干預(yù)模式[3]。結(jié)構(gòu)化將教育內(nèi)容模塊化講解，有利于提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知，提升自我護(hù)理能力[12]。本研究采取線上線下相結(jié)合的結(jié)構(gòu)化教育，在醫(yī)療、藥物、營(yíng)養(yǎng)、心理、護(hù)理多學(xué)科團(tuán)隊(duì)制定個(gè)體化診療護(hù)理方案的基礎(chǔ)上，先進(jìn)行線下以小組為單位的基礎(chǔ)教育，再進(jìn)行線上專項(xiàng)深化指導(dǎo)，獲得了滿意效果。表2、表3示，干預(yù)組入院待產(chǎn)時(shí)FPG、2 hPG、HbAlc值改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，干預(yù)后干預(yù)組自我護(hù)理能力提高程度顯著高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。提示線上線下相結(jié)合的結(jié)構(gòu)化教育效果優(yōu)于一般性健康教育，與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果[13-14]基本一致。分析原因?yàn)椋罕狙芯吭O(shè)置的教育內(nèi)容針對(duì)性強(qiáng)而全面，包括相關(guān)妊娠糖尿病知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)、孕期用藥、血糖控制、心理等6個(gè)方面；授課方式多樣，包括PPT、圖片、漫畫、小視頻、健康教育處方、自我管理手冊(cè)等；教與做相結(jié)合，如食物仿真模型、飲食計(jì)算卡、運(yùn)動(dòng)教具、看圖對(duì)話工具、胰島素使用訪談工具包的應(yīng)用等；采取4～6例為小組形式授課，更加近距離、面對(duì)面，且每次學(xué)習(xí)均為兩部分，上半部分為老師講授與示教，下半部分為反饋與答疑，這種感性認(rèn)知與理論講授相結(jié)合、近距離面對(duì)面的教學(xué)方式達(dá)到了學(xué)習(xí)效應(yīng)，極大地提高了GDM孕婦及家屬的參與積極性。

第2層為興趣提高班，考慮到GDM孕婦隨著孕周的增加，行動(dòng)不太方便；同時(shí)其具備了較為扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)和自護(hù)技能，此時(shí)段借助信息化技術(shù)[15]設(shè)置為線上專項(xiàng)指導(dǎo)，6個(gè)領(lǐng)域的專家分為診療、藥物指導(dǎo)、膳食營(yíng)養(yǎng)、心理咨詢、技能指導(dǎo)5個(gè)小組，于線上指導(dǎo)，答疑解惑，特別注重合理飲食、安全用藥、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)及情緒管理等監(jiān)管，精準(zhǔn)應(yīng)對(duì)和解決GDM孕婦各項(xiàng)問(wèn)題，為孕婦和胎兒保駕護(hù)航，有效改善了GDM孕婦的妊娠結(jié)局，表4示，干預(yù)組剖宮產(chǎn)率、新生兒低血糖發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)；巨大兒、產(chǎn)褥感染均僅為1例，與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這與郭紅梅等[16]、陳利等[17]研究結(jié)果一致。本研究中，心理咨詢師發(fā)現(xiàn)1例高齡頭胎孕婦確診GDM后，既擔(dān)心血糖控制不好影響胎兒發(fā)育，又擔(dān)心注射胰島素對(duì)胎兒有損傷，心理咨詢師聯(lián)合藥劑師共同指導(dǎo)，藥劑師針對(duì)該孕婦具體顧慮深入細(xì)致地解釋，告知胰島素不能通過(guò)胎盤屏障，是用于妊娠血糖控制的一線藥物；心理咨詢師引導(dǎo)孕婦傾訴，宣泄負(fù)性情緒，給予心理疏導(dǎo)和情感支持，幫助其增強(qiáng)自信心。結(jié)果該孕婦消除了顧慮，將血糖控制在正常范圍，順利娩下單胎新生兒。

綜上所述，線上線下結(jié)構(gòu)化教育模式參考國(guó)內(nèi)外已有結(jié)構(gòu)化教育課程理念設(shè)計(jì)，結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)+信息技術(shù)，按GDM知識(shí)模塊通過(guò)線上、線下規(guī)范化分層教育，實(shí)現(xiàn)GDM孕婦個(gè)性化血糖管理，提高其心理彈性水平和自我護(hù)理能力，從而使血糖控制在合理范圍，對(duì)改善妊娠結(jié)局發(fā)揮積極作用。但本研究存在樣本量較小、觀察時(shí)間偏短等局限性。今后將增加樣本量，跟蹤記錄遠(yuǎn)期妊娠結(jié)局情況，以進(jìn)一步證實(shí)本教育模式的適用性及價(jià)值。