鄭冬霞 張成權(quán) 楊光輝 蘇金華 劉繼明 李光容 陳鳳

（息烽縣人民醫(yī)院麻醉科 貴州 貴陽 551100）

隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的加快及醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,越來越多的老年患者接受手術(shù)治療。由于老年患者術(shù)前已有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的退行性改變，麻醉和手術(shù)有可能加重這種退行性改變導(dǎo)致腦功能障礙[1]。血清中的S-100B 蛋白和NSE 被認(rèn)為是與手術(shù)和腦損傷有關(guān)的標(biāo)志物，其含量的變化能較早反映腦損傷嚴(yán)重程度。依托咪酯具有非常穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)，還具有良好的腦保護(hù)作用[2]。本研究擬通過探討不同劑量依托咪脂對(duì)老年疝氣手術(shù)S-100B 蛋白及NSE 含量的影響，為依托咪酯在老年疝氣手術(shù)中的腦保護(hù)作用的使用劑量提供臨床參考，減少老年P(guān)OCD 的發(fā)生率。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2017 年6 月—2019 年8 月?lián)衿谛叙逇馐中g(shù)的患者80 例，年齡60 ～80 歲,男女不限，術(shù)前ASA 分級(jí)I ～Ⅱ級(jí)，病例排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有精神疾病史、心理疾??；(2)長(zhǎng)期飲酒、長(zhǎng)期服用影響神經(jīng)系統(tǒng)功能的藥物；(3)老年性癡呆、帕金森??；(4)嚴(yán)重視力或聽力障礙、無法與醫(yī)師進(jìn)行有效交流溝通者；(5)受教育程度小于3 年者；(6)有氣管插管禁忌者；(7)拒絕做調(diào)查者。將患者隨機(jī)分為4 組（每組n=20），A 組：全麻常規(guī)誘導(dǎo)；B 組：全麻常規(guī)誘導(dǎo)后單次靜脈注射依托咪酯0.1mg/kg；C 組：全麻常規(guī)誘導(dǎo)后單次靜脈注射依托咪酯0.2mg/kg；D 組：全麻常規(guī)誘導(dǎo)后單次靜脈注射依托咪酯0.3mg/kg。

1.2 方法

所有患者入室前禁食8 小時(shí)，禁飲4 小時(shí)，入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，A 組予以咪達(dá)唑侖0.4mg/kg,舒芬太尼0.4μg/kg,順本磺酸阿曲胺0.15mg/kg，丙泊酚1mg/kg 進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，B、C、D三組在常規(guī)麻醉誘導(dǎo)后分別靜脈注射依托咪酯 0.1mg/kg、0.2mg/kg、0.3mg/kg。置入喉罩后行機(jī)械通氣，根據(jù)患者體重設(shè)置呼吸參數(shù)，維持 SPO2在98%～100%。麻醉維持采用丙泊酚4～6mg/kg/h,瑞芬太尼0.1 ～0.5μg/kg.min,術(shù)中間斷追加順本磺酸阿曲胺維持肌肉松弛。手術(shù)結(jié)束前10 分鐘給靜脈予以舒芬太尼5 ～10μg 鎮(zhèn)痛。分別于麻醉前5min（T1）、麻醉后5min（T2）、術(shù)畢（T3）、術(shù)后24h（T4）、術(shù)后48h（T5）采集患者的上肢靜脈血2ml,加入抗凝管，3000r/min 離心機(jī)離心10min,收集血清放入-80℃冰箱保存，以備檢測(cè)。檢測(cè)方法采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察患者T1、T2、T3、T4、T5 各時(shí)間點(diǎn)S-100B 蛋白和NSE濃度變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 四組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)S-100B 蛋白和NSE 比較

A、B、C、D 四組組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)S-100B 蛋白和NSE 比較，T3 和T4 S-100B 蛋白和NSE 值均高于T1（P ＜0.05），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T2、T5 S-100B 蛋白和NSE 值與T1 比較（P ＞0.05）,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1、表2。

表1 四組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)S-100B 蛋白（（±s，ng/L)

表1 四組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)S-100B 蛋白（（±s，ng/L)

*組內(nèi)分別與T1 比較（P ＜0.05）

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 A 20 1241.41±236.54 1244.02±233.81 1825.87±22.23* 3425.3±1783.66* 1246.57±232.52 B 20 1249.83±229.37 1245.59±229.73 1828.34±22.06* 3439.97±1786.4* 1249.09±230.3 C 20 1251.42±230.46 1253.62±231.63 1602.2±140.91* 1597.53±139.84* 1256.08±230.8 D 20 1258.07±230.25 1275.73±189.27 1600.24±139.92* 1603.52±141.45* 1278.78±187.94

表2 四組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)NSE 蛋白（±s，ng/L)

表2 四組患者組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)NSE 蛋白（±s，ng/L)

*組內(nèi)分別與T1 比較（P ＜0.05）

組別 n T1 T2 T3 T4 T5 A 20 12.17±2.19 12.2±2.19 25.56±14.14* 25.61±14.15* 12.22±2.16 B 20 12.26±2.1 12.29±2.1 26.76±15.98* 26.88±16.07* 12.31±2.1 C 20 12.37±2.15 12.39±2.14 16.02±1.3* 16.04±1.31* 12.41±2.14 D 20 12.44±2.12 12.64±1.74 16.05±1.31* 16.08±1.31* 12.68±1.72

2.2 四組患者T3、T4 S-100B 蛋白和NSE 比較

A、B、C、D 組 T3、T4 S-100B 蛋白和NSE 水平比較，B組與A 組比較（P ＞0.05）,無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C、D 組與A 組比較S-100B 蛋白和NSE 值顯著降低（P ＜0.05），C、D 組比較無顯著差異（P ＞0.05），見表3。

表3 四組患者T3、T4S-100B 蛋白、NSE 比較（±s，ng/L）

表3 四組患者T3、T4S-100B 蛋白、NSE 比較（±s，ng/L）

*C、D 與A 比較（P＜0.05）

組別 n S100B NSE T3 T4 T3 T4 A 20 1825.87±22.23 3425.3±1783.66 25.56±14.14 25.61±14.15 B 20 1828.34±22.06 3439.97±1786.43 26.76±15.98 26.88±16.07 C 20 1602.2±140.91* 1597.53±139.84* 16.02±1.3* 16.04±1.31*D 20 1600.24±139.92* 1603.52±141.45* 16.05±1.31* 16.08±1.31*

3.討論

S-100B 蛋白是一種酸性鈣結(jié)合蛋白，主要存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)星狀神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞中，NSE 主要存在于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞內(nèi)，是神經(jīng)元損傷的標(biāo)志酶，當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)二者可迅速釋放入外周循環(huán)，其血清濃度的高低可以提示腦損傷的嚴(yán)重程度[3-4]。依托咪酯是咪唑類衍生物，麻醉起效快，體內(nèi)清除快，對(duì)呼吸、血壓和心率影響小，并有一定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)作用，是老年患者全麻誘導(dǎo)的首選藥[5]。

本結(jié)果顯示：對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組組內(nèi)比較術(shù)畢和術(shù)后24h S-100B 蛋白和NSE 均較術(shù)前明顯升高，目前認(rèn)為可能與手術(shù)誘導(dǎo)外周炎癥反應(yīng)有關(guān)，外周炎癥反應(yīng)通過相關(guān)途徑傳入中樞，導(dǎo)致了不同嚴(yán)重程度的中樞炎癥反應(yīng)[6]，從而導(dǎo)致了一定的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。各組術(shù)后48h S-100B 蛋白和NSE 水平恢復(fù)到術(shù)前水平，說明老年疝氣手術(shù)只在術(shù)后早期出現(xiàn)短暫性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷。將各組術(shù)畢、術(shù)后24hS-100B 蛋白和NSE 含量比較發(fā)現(xiàn)麻醉誘導(dǎo)后靜脈注入0.2mg/kg 和0.3mg/kg 的依托咪酯，S-100B蛋白和NSE 含量均顯著降低（P ＜0.05），說明在麻醉誘導(dǎo)后靜注小劑量的依托咪酯具有一定的腦保護(hù)作用。李國(guó)政[7]等將不同劑量的依托咪脂用于60 例下肢骨折手術(shù)患兒的麻醉誘導(dǎo)研究結(jié)果也顯示，使用0.4mg/kg 劑量依托咪酯能夠良好地保護(hù)患兒的中樞神經(jīng)系統(tǒng)。在研究中還發(fā)現(xiàn)，麻醉誘導(dǎo)后使用0.3mg/kg的依托咪酯對(duì)老年疝氣手術(shù)患者的循環(huán)穩(wěn)定性有一定的影響，部分患者需要使用麻黃素升壓，使用0.2mg/kg 劑量的依托咪酯，血流動(dòng)力學(xué)能保持一定的穩(wěn)定性,說明靜脈注入0.2mg/kg 劑量的依托咪酯具有一定的腦保護(hù)作用，并且不會(huì)對(duì)老年患者的血流動(dòng)力學(xué)造成較大的影響。李茉[8]等對(duì)120 例腦損傷患者在全麻常規(guī)誘導(dǎo)后單次靜脈注射不同劑量的依托咪酯進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，單次注入0.2mg/Kg的依托咪酯可能為用于改善腦損傷的最佳劑量，能夠發(fā)揮腦保護(hù)作用，有利于改善患者預(yù)后。

綜上所述，通過麻醉誘導(dǎo)后靜注0.2mg/kg 劑量的依托咪酯，老年疝氣手術(shù)患者術(shù)畢和術(shù)后24h 血清中NSE 和S-100B 蛋白含量顯著降低，能夠保持循環(huán)穩(wěn)定，發(fā)揮腦保護(hù)作用，有助于減少術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。