邱紅

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州 310003）

近年來，隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)建設(shè)的進(jìn)步、醫(yī)療水平的提升、人民健康意識(shí)的增強(qiáng)以及社會(huì)保障體制的完善，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率及報(bào)銷比例逐年上升。至 2013 年底，覆蓋人數(shù)超過 13 億人，95%以上的城鄉(xiāng)居民參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)[1]。相應(yīng)地，醫(yī)療保險(xiǎn)核算的業(yè)務(wù)量及醫(yī)療保險(xiǎn)支出的費(fèi)用也急劇攀升。例如2014 年，在職工醫(yī)療保險(xiǎn)方面，103 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)累計(jì)結(jié)余可支付月數(shù)低于3 個(gè)月的警界水平；在居民醫(yī)療保險(xiǎn)方面，137 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)的當(dāng)期基金支出大于收繳[2]。此外，不合理的以藥養(yǎng)醫(yī)體制、不規(guī)范的診療活動(dòng)以及非法的騙保行為等也使得醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付壓力雪上加霜。據(jù)2017 年《醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果》，923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式，騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金2億余元，1330家醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過自立項(xiàng)目、重復(fù)收費(fèi)等方式，違規(guī)收費(fèi)近6 億元[3]。因此，高效便捷的監(jiān)管手段對(duì)于進(jìn)一步規(guī)范診療流程及有效遏制騙保問題，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模式由粗放式向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，緩解當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支矛盾，最大化發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)效益，保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的健康發(fā)展顯得尤為重要。然而，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的傳統(tǒng)人工審核方式需消耗大量的人力和物力資源，審核周期長(zhǎng)而隨機(jī)性大，使得工作效率極為低下[4]。近來，借助高速發(fā)展的計(jì)算機(jī)技術(shù)及廣為傳播的“互聯(lián)網(wǎng)+”信息思維，國(guó)內(nèi)相關(guān)管理部門就醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管模式由人工向智能化轉(zhuǎn)變進(jìn)行了積極探索，其研發(fā)出的醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)在各地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作實(shí)踐中均已取得顯著成效。本文就醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)的概念特點(diǎn)、國(guó)內(nèi)發(fā)展與醫(yī)院實(shí)踐進(jìn)行了綜述，并對(duì)其在醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理具體實(shí)踐中存在的問題進(jìn)行了分析與思考，以更好地推動(dòng)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核工作的發(fā)展。

1.醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)的概念特點(diǎn)

醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)是集個(gè)人健康檔案、個(gè)人就醫(yī)輔助、跨行政區(qū)域醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算等模塊為一體的綜合醫(yī)療信息處理系統(tǒng)[4]。智能審核基于診療標(biāo)準(zhǔn)、用藥規(guī)則和醫(yī)療保險(xiǎn)政策等構(gòu)成的知識(shí)庫(kù)，通過制定功能模塊和指標(biāo)，建立相關(guān)引擎，實(shí)時(shí)監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用、服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)囑信息；本質(zhì)上是利用醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的一種手段，從而約束醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)利益方，達(dá)到控制不合理醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)[5]。

智能審核主要包括事前提醒與事后審查[6，7]。事情提醒指在醫(yī)囑與費(fèi)用保存之前，審核服務(wù)器基于患者的具體信息狀況分析是否存在違規(guī)等問題，并及時(shí)反饋結(jié)果，然后醫(yī)生或護(hù)士據(jù)實(shí)調(diào)整修改。事后審查指將病人的費(fèi)用自動(dòng)上傳到服務(wù)器，經(jīng)審核后保存結(jié)果，并可根據(jù)記錄信息查詢數(shù)據(jù)結(jié)果。智能審核系統(tǒng)具有醫(yī)生站違規(guī)提醒、后臺(tái)自動(dòng)審核、前臺(tái)查詢及規(guī)則同步等功能，審核流程涉及事前提醒、夜間審核、自動(dòng)審核去重、醫(yī)囑費(fèi)用轉(zhuǎn)換及事后審查等多項(xiàng)技術(shù)。

醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)的主要特點(diǎn)[8]：（1）強(qiáng)化對(duì)參保人員的個(gè)人監(jiān)控。智能審核系統(tǒng)通過對(duì)參保人異常就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行日常監(jiān)督、審核、篩查，并結(jié)合個(gè)人歷史交易信息和違規(guī)記錄分析，依情節(jié)嚴(yán)重程度給予相應(yīng)處罰，從而有助打擊騙保行為，遏制違規(guī)就醫(yī)；（2）規(guī)范醫(yī)院信息系統(tǒng)及醫(yī)務(wù)人員診療行為。智能審核系統(tǒng)實(shí)時(shí)連接醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)，在醫(yī)生工作站中嵌入“藥品、診療、服務(wù)設(shè)施”等目錄庫(kù)，設(shè)置提醒對(duì)話框，規(guī)范醫(yī)生合理開具處方；（3）提高經(jīng)辦部門的監(jiān)管效率。智能審核系統(tǒng)能夠?qū)崟r(shí)追蹤數(shù)據(jù)流轉(zhuǎn)，實(shí)現(xiàn)系統(tǒng)工作任務(wù)派發(fā)，更好地應(yīng)對(duì)日益增長(zhǎng)的實(shí)時(shí)交易數(shù)據(jù)，解放人力資源，提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理者的工作效能。

2.國(guó)內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)的發(fā)展與醫(yī)院實(shí)踐

2001 年，大連率先利用現(xiàn)代化信息技術(shù)和醫(yī)療保險(xiǎn)大數(shù)據(jù)智能化監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行了初步探索。2008 年至2011 年，上海、邯鄲、天津、聊城和武漢相繼跟進(jìn)。2012 年，人力資源和社會(huì)保障部下發(fā)《關(guān)于開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)試點(diǎn)工作的通知》，在天津、太原、吉林、寧夏自治區(qū)等18 個(gè)地方進(jìn)行試點(diǎn)。次年，《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市工作機(jī)制的通知》將試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到45個(gè)地區(qū)，包括4個(gè)直轄市。2014年，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》強(qiáng)調(diào)將醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管內(nèi)容納入定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，同時(shí)探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員。2015 年，《關(guān)于全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控的通知》決定當(dāng)年推廣至全國(guó)50%地區(qū)，2016 年在各統(tǒng)籌地區(qū)全面開展。隨后，發(fā)布《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，進(jìn)一步規(guī)范智能監(jiān)控的內(nèi)容、方法、流程和各方權(quán)責(zé)等。2016 年，人力資源和社會(huì)保障部又下發(fā)《關(guān)于積極推動(dòng)醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革的指導(dǎo)意見》，提出積極探索發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，全面推廣醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控[2，9]。這一系列文件的出臺(tái)，標(biāo)志著我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控進(jìn)入全面推進(jìn)、提質(zhì)增效的新階段。

開展醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控后，僅2015 年上半年，148 個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)共查實(shí)違規(guī)基金2.82 億元，追回或拒付基金2.63 億元。醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控審核在各地區(qū)醫(yī)院實(shí)踐應(yīng)用中同樣成效斐然，大幅減少了醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)拒付率及扣款金額。如廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院設(shè)計(jì)的智能審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)行為的事前引導(dǎo)、事中監(jiān)控、事后追查，大大規(guī)范了醫(yī)療行為，減少了醫(yī)療保險(xiǎn)拒付率，使得最高月拒付率由使用前的1.69%降至使用后的0.16%[7]；武漢解放軍第 161 醫(yī)院通過將醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)嵌入門診醫(yī)生站和住院醫(yī)護(hù)站，對(duì)醫(yī)院各類醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行了全面審核及監(jiān)控管理，使用3 個(gè)月后每月醫(yī)療保險(xiǎn)扣減費(fèi)用約減少2/3[10]；重慶市第九人民醫(yī)院研發(fā)的智能審核系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了外傷患者醫(yī)療保險(xiǎn)資格、血制品使用、高額費(fèi)用、十日內(nèi)重復(fù)住院等項(xiàng)目的自動(dòng)審核，使用該系統(tǒng)后年違規(guī)扣款下降近80%[9]。

3.醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)在醫(yī)院實(shí)踐中的問題與思考

當(dāng)前，醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)在醫(yī)院實(shí)踐過程中也存在諸多問題有待解決與完善（以杭州市Z 醫(yī)院為例）：（1）各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核申訴系統(tǒng)互不兼容。針對(duì)浙江省本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)上服務(wù)系統(tǒng)與針對(duì)杭州市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的杭州市醫(yī)療保險(xiǎn)信息交流平臺(tái)兩個(gè)智能審核系統(tǒng)間數(shù)據(jù)無法互聯(lián)互通。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的工作人員需要熟悉并掌握各系統(tǒng)的運(yùn)行規(guī)則與操作流程，增加了工作人員培訓(xùn)的難度與成本，降低了工作效率。（2）海量的智能審核數(shù)據(jù)囿于低效的人工申訴。醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)在高效的審核過程中產(chǎn)生了大量有待醫(yī)院申訴的可疑數(shù)據(jù)。醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的工作人員人均每月完成2000 余條各類數(shù)據(jù)的申訴反饋，需要先對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行人工歸類整理，再將數(shù)據(jù)逐條逐類地通過HIS 系統(tǒng)推送至相關(guān)臨床科室及醫(yī)生的工作郵箱，然后經(jīng)過反復(fù)溝通、申訴與審核確認(rèn)，最終匯總數(shù)據(jù)并經(jīng)反饋系統(tǒng)上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)中心，整個(gè)申訴流程依舊繁瑣而效率低下。（3）針對(duì)醫(yī)生與患者的醫(yī)保政策宣教有待加強(qiáng)。由于對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)則的理解不透徹，當(dāng)面臨醫(yī)療保險(xiǎn)扣款處罰時(shí)，臨床醫(yī)生往往產(chǎn)生消極抵觸情緒。同樣，由于醫(yī)保醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)則的限制與約束，許多患者就診時(shí)因無法及時(shí)獲得相應(yīng)的診療服務(wù)而與相關(guān)醫(yī)務(wù)人員產(chǎn)生糾紛，加劇了醫(yī)患矛盾。這些不足導(dǎo)致醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)審核持續(xù)改進(jìn)工作始終無法進(jìn)入一個(gè)有效的良性循環(huán)。

為此，我們構(gòu)想如能研發(fā)一種全新的智能審核系統(tǒng)，對(duì)審核流程進(jìn)行優(yōu)化，上述存在的問題或?qū)⒂卸?。這種新型的審核系統(tǒng)可以基于醫(yī)師信息庫(kù)、參保人群信息庫(kù)及醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)則知識(shí)庫(kù)等大數(shù)據(jù)庫(kù)的建立，打破各種地域限制與數(shù)據(jù)壁壘，有機(jī)整合所有數(shù)據(jù)信息，涵蓋審核、申訴、終審工作全流程的各個(gè)環(huán)節(jié)，能夠自動(dòng)將醫(yī)療保險(xiǎn)中心審查獲取的可疑違規(guī)數(shù)據(jù)與相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)政策及規(guī)則直接、精準(zhǔn)地實(shí)時(shí)同步推送至相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的工作人員、臨床醫(yī)生及患者的計(jì)算機(jī)或手機(jī)用戶端，臨床醫(yī)生與患者可以在接受醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣教的同時(shí)，相互配合，在規(guī)定時(shí)限內(nèi)共同完成在線申訴，再經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室的工作人員復(fù)核后上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)中心，最后醫(yī)療保險(xiǎn)中心對(duì)反饋數(shù)據(jù)進(jìn)行終審并下發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而高效便捷地完成醫(yī)療保險(xiǎn)審核工作。

4.結(jié)語(yǔ)

隨著我國(guó)醫(yī)改進(jìn)入“深水區(qū)”，作為維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全及保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的重要手段之一，醫(yī)療保險(xiǎn)智能審核系統(tǒng)的作用日益顯現(xiàn)。有理由相信，在各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理相關(guān)部門的大力推動(dòng)下，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的日趨完善、“互聯(lián)網(wǎng)+”思維的深入拓展及人工智能技術(shù)的廣泛應(yīng)用，醫(yī)療保險(xiǎn)審核系統(tǒng)一定能夠在更加智能、便捷、高效的道路上闊步向前、蓬勃發(fā)展。