王恩洪 郭玉楠 杜安石

( 成都東區(qū)愛爾眼科醫(yī)院 四川 成都 610056）

1.病例介紹

病例1，蒲××，女性，52 歲，于2018 年5 月2 日入院，5 月7 日出院?；颊咧髟V“右眼溢淚19 年，溢膿1 年半”，15年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“淚道置管”治療，記不清是否拔管，術(shù)后溢淚減輕，1年半前右眼出現(xiàn)溢膿。入院時(shí)查右眼淚囊區(qū)擠壓征（+），淚道沖洗：右眼經(jīng)下淚小點(diǎn)沖洗大部分對(duì)返，少量入咽，可見白色分泌物返流。診斷“右眼慢性淚囊炎；右側(cè)淚道異物？”，入院后完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌，于2018 年5 月3 日在神經(jīng)阻滯麻醉下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔淚囊吻合+淚道異物取出術(shù)，術(shù)中切開淚囊后，發(fā)現(xiàn)淚囊內(nèi)可見一白色膠管狀異物，自淚囊、鼻淚管內(nèi)完整取出長(zhǎng)約4cm 淚道置管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、對(duì)癥治療，門診隨訪，術(shù)后溢膿消失，隨訪半年無溢淚，淚道沖洗正常。

病例2，田××，女，34 歲，于2018 年11 月13 日至11月17 日在我院住院治療?；颊咧髟V“右眼溢淚17 年，加重1 年”，13 年前因右眼溢淚，在外院住院治療，行右眼淚道手術(shù)治療（具體診治不詳），術(shù)后溢淚癥狀減輕，1 年前患者溢淚加重。入院查右眼淚囊區(qū)擠壓征（+），結(jié)膜輕度充血，結(jié)膜囊可見分泌物，淚道沖洗：右眼下淚小點(diǎn)進(jìn)針，可入淚囊，沖洗液部分上返，少量入咽，見黃白色分泌物；上淚小點(diǎn)進(jìn)針，沖洗液大部分上返，少量入咽，見大量黃白色分泌物。入院完善常規(guī)術(shù)前檢查無手術(shù)禁忌，于2018 年11 月14 日在全身麻醉下行經(jīng)鼻內(nèi)鏡右側(cè)鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)中收縮鼻甲粘膜后，檢查下鼻道鼻淚道開口，疑似管狀異物存留，切開淚囊后，向鼻淚管方向仔細(xì)找尋異物，終自淚囊逆行取出長(zhǎng)約3cm 淚道置管。術(shù)后常規(guī)預(yù)防感染、對(duì)癥治療，治愈出院，門診隨訪至今無溢淚、溢膿，淚道沖洗正常。

2.討論

淚道狹窄、淚道阻塞、慢性淚囊炎是眼科常見淚道疾病，淚道探通、擴(kuò)張術(shù)，淚道插管術(shù)，鼻腔淚囊吻合術(shù)是治療這些疾病的常規(guī)方法[1]。淚道插管術(shù)包括順行插管術(shù)及逆行插管術(shù)，各種淚道管品種繁多，材料不一，如硅膠、玻璃、金屬等，有不同的形狀設(shè)計(jì)及局部改良[2-3]。根據(jù)患者具體病情，可行單純插管術(shù)，或行鼻腔淚囊吻合術(shù)結(jié)合淚道置管術(shù)，術(shù)后淚道置管多需取出，但如果醫(yī)生交代不清，或患者依從性差，不復(fù)診或不遵醫(yī)囑未取出，可導(dǎo)致淚道炎癥，溢淚、溢膿復(fù)發(fā)。我院兩例患者均未行淚道置管取出，以后發(fā)生慢性淚囊炎。

淚道異物并不罕見，醫(yī)源性淚道異物多有淚道手術(shù)治療史，參考既往手術(shù)史，術(shù)中必要性的淚道探查可發(fā)現(xiàn)異物。臨床上根據(jù)淚道異物的不同部位和性質(zhì)，選用適合的手術(shù)方式。非醫(yī)源性淚道異物也多見，異物類型和異物位置不一，張滄霞[4]等報(bào)道15 例淚小管異物，其中睫毛、木屑各6 例，麥芒3 例，在裂隙燈顯微鏡下使用顯微鑷取出，或使用注射器針頭針尖刺入異物后剔除。王朋[5]等報(bào)道淚囊內(nèi)牙刷毛存留一例，嘗試淚道內(nèi)窺鏡下取出未成功，行淚囊切開后取出。雷流星[6]報(bào)道鼻淚管縫衣針一例，行鼻腔淚囊吻合術(shù)取出。我院兩例淚道異物均為既往手術(shù)中留置淚道置管，位于淚囊、鼻淚管。

治療慢性淚囊炎的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是鼻腔淚囊吻合術(shù)，分經(jīng)皮膚切口的外路手術(shù)，及經(jīng)鼻內(nèi)窺鏡內(nèi)路手術(shù)兩種手術(shù)方式。使用鼻內(nèi)鏡的手術(shù)方式，在高清鏡頭的觀察下，手術(shù)方式更加清晰、簡(jiǎn)捷、易行，更符合淚道系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)，同時(shí)可矯正導(dǎo)致淚囊手術(shù)失敗的鼻腔鼻竇疾病或解剖異常等因素。更因其避免了皮膚切口所留下的皮膚瘢痕而受到患者偏愛，成為熱門的淚道阻塞和淚囊炎的治療手段[7]。我院收治此2 例患者，均診斷慢性淚囊炎，均行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)，術(shù)中取出淚道異物，治愈出院，術(shù)后隨訪效果滿意。兩患者分別在15 年及13 年前行淚道手術(shù)治療，但無法提供病歷資料，無法提供上次手術(shù)診治過程尤其術(shù)后門診復(fù)查診治經(jīng)過。病例1 患者明確自訴曾行淚道置管治療，但反復(fù)詢問病史，無法回憶是否取出淚道置管，我們考慮淚道置管未取出可能性大，術(shù)前做好淚道探查準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)異物后取出。病例2 患者無法提供上次手術(shù)治療具體診治資料，術(shù)中在鼻內(nèi)鏡下收縮鼻甲粘膜，檢查鼻淚管下鼻道開口后，才發(fā)現(xiàn)可疑淚道置管存留，經(jīng)探查后取出異物。如行傳統(tǒng)外路手術(shù)，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)鼻淚管下鼻道開口異物，從而不會(huì)行鼻淚管探查，最終將導(dǎo)致淚道置管繼續(xù)存留。此病例給我們啟示，即使行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔淚囊吻合術(shù)，對(duì)于既往曾行淚道手術(shù)治療的患者，需常規(guī)行鼻腔尤其下鼻道檢查。