李峻嶺 王俠 常沙 劉倫 夏衛(wèi)東

面神經(jīng)麻痹的患者雖然淚道沖洗通暢但仍然發(fā)生淚溢，提示淚液并不是被動(dòng)引流而是有主動(dòng)機(jī)制在發(fā)揮作用［1］。目前的淚道引流機(jī)制包括瞬目運(yùn)動(dòng)［2］，淚小管虹吸和毛細(xì)管作用［3］，淚道海綿體吸收［4］，淚道螺旋狀纖維擰干［5］，重力、呼吸和蒸發(fā)［6］等，但是這些機(jī)制主要基于解剖、鼻腔內(nèi)鏡和淚道內(nèi)鏡觀察以及淚小管和淚囊內(nèi)壓力測(cè)量等方法推測(cè)，并未在正常生理?xiàng)l件下證實(shí)［7-8］。筆者前期研究報(bào)道計(jì)算機(jī)掃描圖像中軟組織窗呈空氣密度影的淚囊可以通過(guò)調(diào)節(jié)到肺窗顯示淚囊的管壁和管腔［9］。本研究通過(guò)軟組織窗和肺窗分別觀察計(jì)算機(jī)斷層圖像中的淚囊的形態(tài)，以期研究淚囊的功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年9月至2021年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科提供的50例（100眼）來(lái)檢人員頭顱CT掃描圖像資料，其中男性35例，女性15例，年齡25～44歲。所有來(lái)檢人員的頭顱CT掃描圖像中均無(wú)眶骨骨折和鼻竇鼻腔炎癥。

1.2 方法 分別在軟組織窗和肺窗觀察來(lái)檢人員計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像中淚囊的圖像，根據(jù)淚囊的類(lèi)型和形態(tài)分為4組：淚囊空氣充盈組（31眼）、淚囊空氣半充盈組（20眼）、淚囊半封閉組（16眼）、淚囊全封閉組（33眼），比較各組淚囊形態(tài)的變化。掃描方法：掃描設(shè)備為256層單源雙能量螺旋CT掃描系統(tǒng)。掃描參數(shù)：管電壓80～140 kV，電流為320 mA，旋轉(zhuǎn)時(shí)間為0.50 s。螺距為0.992：1的螺旋模式，探測(cè)器寬度為80 mm，矩陣為512×512，軸向圖像的切片厚度和間隔為2.5 mm，重建層厚度為0.625 mm。

2 結(jié)果

2.1 各組淚囊CT影像學(xué)特征 淚囊空氣充盈組：軟組織窗冠狀位淚囊為空氣密度影，軸位淚囊形狀為橢圓形，肺窗軸位淚囊腔形狀為橢圓形（圖1）。淚囊空氣半充盈組：軟組織窗冠狀位淚囊為空氣密度影，軸位上部淚囊形狀為橢圓形，下部為弧形；肺窗軸位上部淚囊腔形狀為橢圓形，下部為裂隙形（圖2）。淚囊半封閉組：軟組織窗冠狀位上部淚囊為空氣密度影，下部淚囊為軟組織密度影；肺窗軸位上部淚囊腔形狀為橢圓形，下部淚囊管腔消失（圖3）。淚囊全封閉組：淚囊在軟組織窗為軟組織密度影，肺窗軸位淚囊腔消失（圖4）。

圖1 淚囊空氣充盈組CT圖像

圖2 淚囊空氣半充盈組CT圖像

圖3 淚囊半封閉組CT圖像

圖4 淚囊全封閉組CT圖像

2.2 不同組間淚囊形態(tài)的改變 淚囊空氣充盈組、淚囊空氣半充盈組、淚囊半封閉組下部淚囊腔橫截面從橢圓形（圖1F）變?yōu)榱严缎危▓D2F）或消失（圖3F），可能原因是下部淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移位（圖2F）。淚囊空氣半充盈組、淚囊半封閉組、淚囊全封閉組冠狀位淚囊軟組織密度影范圍擴(kuò)大而空氣密度影范圍減少（圖2A、3A）或消失（圖4A），可能原因是眶內(nèi)軟組織向鼻側(cè)移位，軟組織密度影的來(lái)源是眶內(nèi)軟組織（圖2A）。

3 討論

淚道系統(tǒng)是眼的附屬系統(tǒng)，由淚點(diǎn)、淚小管、淚囊和鼻淚管組成，其功能是將淚液從結(jié)膜囊引流到下鼻道。目前淚道引流的基本生理機(jī)制仍不明確［7-8］，因此對(duì)淚道疾病的病因、發(fā)生、發(fā)展和預(yù)防認(rèn)識(shí)不足［10-11］，特別是對(duì)淚道沖洗通暢而依然有流淚癥狀的患者缺乏有效的預(yù)防和治療方法［12］。

淚囊向外通過(guò)淚小管與結(jié)膜囊相連，向下通過(guò)鼻淚管與下鼻道相通。目前對(duì)正常淚囊的在體形態(tài)和內(nèi)容物缺乏有效的檢查方法。超聲波檢查需要接觸檢查對(duì)淚囊有壓迫并且無(wú)法檢測(cè)被骨組織完全包圍的鼻淚管，數(shù)字X射線(xiàn)攝影-淚道造影術(shù)［13］、計(jì)算機(jī)斷層掃描或核磁共振合并造影劑檢查適用于有阻塞的淚道［14-16］。無(wú)造影劑的計(jì)算機(jī)斷層圖像上，正常淚囊表現(xiàn)為空氣密度影和軟組織密度影兩種影像［17］，目前對(duì)這種現(xiàn)象的原因也不清楚。靜息狀態(tài)下正常淚囊形態(tài)和內(nèi)容物也不明確，Jones等［18］認(rèn)為在靜息狀態(tài)下，淚囊的外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁相互接觸，通過(guò)中間流動(dòng)的淚液分開(kāi)；Bohman［8］等通過(guò)超高頻超聲檢查觀察到正常淚囊腔在靜息狀態(tài)下呈裂隙狀，且淚囊也不是腔狀結(jié)構(gòu)。

臨床上按壓淚囊時(shí)觀察到氣泡從淚小管流出，提示空氣可能是淚道內(nèi)容物的組成部分，通過(guò)軟組織窗和肺窗雙重觀察和CT值測(cè)定的方法對(duì)正常淚囊計(jì)算機(jī)斷層掃描圖像進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)：軟組織窗呈空氣密度影的淚囊區(qū)內(nèi)部CT值并不均勻，在肺窗下淚囊區(qū)可以顯示出淚囊管壁和含氣的淚囊管腔［9］。

本研究淚囊空氣充盈組的淚囊軟組織窗冠狀位為空氣密度影，而肺窗軸位淚囊腔的形狀為橢圓形，說(shuō)明靜息狀態(tài)下淚囊可以保持含氣的中空狀態(tài)；淚囊空氣半充盈組的淚囊軟組織窗冠狀位為空氣密度影，肺窗軸位下部淚囊腔形狀為裂隙形，顯示靜息狀態(tài)下淚囊腔的形狀也可以表現(xiàn)為含氣的裂隙形；淚囊半封閉組的下部淚囊軟組織窗冠狀位為軟組織密度影，肺窗軸位下部淚囊管腔消失，說(shuō)明靜息狀態(tài)下，正常淚囊也可以外側(cè)壁和內(nèi)側(cè)壁相互接觸導(dǎo)致淚囊管腔消失。正常淚囊靜息狀態(tài)下在計(jì)算機(jī)掃描圖像中顯示出不同形態(tài)的現(xiàn)象，提示正常淚囊靜息狀態(tài)下的形態(tài)可能并不是固定不變的，而是在不停變化的過(guò)程中。通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)這種變化的原因是下部淚囊的外側(cè)壁和眶內(nèi)軟組織向鼻側(cè)的移位。

Takahashi等［19］通過(guò)淚道內(nèi)鏡觀察到下部淚囊外側(cè)壁在淚囊腔內(nèi)負(fù)壓下向內(nèi)移動(dòng)，而在淚囊腔內(nèi)正壓下向外移動(dòng)。分析本研究導(dǎo)致下部淚囊外側(cè)壁移位的力量來(lái)自眶內(nèi)而不是來(lái)自淚囊內(nèi)的負(fù)壓力，該區(qū)域無(wú)任何肌肉或肌腱附著，因此認(rèn)為導(dǎo)致眶內(nèi)軟組織和下部淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移位的力量是來(lái)自于眶內(nèi)軟組織的壓力。

淚囊空氣半充盈組和淚囊半封閉組計(jì)算機(jī)掃描圖像中淚囊上部和下部的外側(cè)壁形態(tài)也不同，下部淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移位導(dǎo)致下部淚囊腔形態(tài)改變?yōu)榱严缎位蛳?，而上部淚囊保持橢圓形管腔，表明上部和下部淚囊外側(cè)壁在相同眶內(nèi)軟組織壓力下的抗壓能力是不同的。Kakizaki等［20］通過(guò)解剖發(fā)現(xiàn)上部淚囊外側(cè)壁被Horner’s肌覆蓋，而下部淚囊外側(cè)壁只有淚筋膜和眶脂肪，因此下部淚囊外側(cè)壁比上部淚囊外側(cè)壁更容易受到眶內(nèi)軟組織壓力的影響。

比較淚囊空氣半充盈組、淚囊半封閉組和淚囊全封閉組冠狀位淚囊的影像特點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)軟組織密度影范圍擴(kuò)大而淚囊空氣密度影范圍減少或完全消失，可能原因是眶內(nèi)軟組織向鼻側(cè)移位導(dǎo)致。提示正常淚囊可以通過(guò)眶內(nèi)軟組織和淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移位導(dǎo)致淚囊形態(tài)改變，同時(shí)眶內(nèi)軟組織占據(jù)淚囊原有空間，導(dǎo)致淚囊在CT圖像上顯示為眶內(nèi)軟組織的軟組織密度影，因此正常淚囊在CT圖像中的軟組織密度影的來(lái)源是眶內(nèi)軟組織。淚囊全封閉組全淚囊的軟組織密度影的形成原因需要進(jìn)一步研究，推測(cè)可能與淚道內(nèi)空氣完全被排出或淚道腔內(nèi)液體有關(guān)。

眶壓是眼眶內(nèi)軟組織對(duì)周?chē)舯诩扒胺窖矍蚝脱鄄€產(chǎn)生的張力［21］。本研究推測(cè)淚囊形態(tài)變化過(guò)程：閉眼時(shí)眼輪匝肌收縮導(dǎo)致眶壓增高，眶壓的增高推動(dòng)下部淚囊外側(cè)壁向鼻側(cè)移動(dòng)使下部淚囊腔縮小導(dǎo)致淚囊內(nèi)的壓力增高，淚囊內(nèi)壓力增高驅(qū)使部分淚囊內(nèi)容物進(jìn)入鼻淚管；眼輪匝肌舒張時(shí)眶壓降低，下部淚囊外側(cè)壁因彈性［22］向顳側(cè)移動(dòng)導(dǎo)致淚囊內(nèi)負(fù)壓，睜眼后空氣負(fù)壓吸引進(jìn)入淚囊恢復(fù)空氣充盈形態(tài)。

綜上所述，正常淚囊橫截面的形態(tài)可以表現(xiàn)為橢圓形或弧形，淚囊腔橫截面的形態(tài)可以表現(xiàn)為橢圓形、裂隙形或完全消失；眶內(nèi)軟組織壓力可以通過(guò)向鼻側(cè)推動(dòng)下部淚囊外側(cè)壁改變下部淚囊的形態(tài)。